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Introdução
O Sars-cov-2 ou Covid-19, recentemente descoberto no continente Asiático, é um vírus zoonótico que causa infecção do trato respiratório. Em pouco tempo, o vírus se disseminou por todos os continentes, adquiriu status de pandemia e gerou uma das maiores crises sanitárias que o mundo moderno presenciou 1 .
No Brasil, até o dia 18 de junho de 2020 foram confirmados 978.142 casos e 47.748 óbitos, o que coloca o país em segundo lugar em número de óbitos e casos confirmados no mundo, atrás apenas dos Estados Unidos. Além disso, entre o período de 19 de maio a 18 de junho de 2020, o Brasil registrou diariamente uma média de 998,5 mortes e 23,3 mil novos casos, o que coloca o país como um dos maiores epicentros da doença no mundo. A alta incidência, somada a subnotificação devido ao baixo número de testes realizados auxilia o país a manter a taxa de letalidade em 4,9%, uma das maiores do mundo 2 .
O aumento significativo do número de novos casos de coronavírus implica na necessidade de políticas específicas para os grupos minoritários que vivem situação de vulnerabilidade e historicamente apresentaram piores desfechos no processo saúde-doença, como a população negra.
Sabe-se que a maioria das pessoas com Covid-19 são assintomáticas ou desenvolvem quadros leves ou moderados da doença. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS) do Brasil, os casos graves, normalmente, estão associados à idade ou presença de outra comorbidade como diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença pulmonar crônica, imunossupressão ou obesidade 1, 2 .
Nota-se que a variável raça-cor não foi considerada pela OMS e MS brasileiro como um fator de risco para o acometimento ou evolução para o quadro mais grave da doença. Acrescenta-se ainda que a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), através do observatório COVID-19, emitiu uma nota técnica intitulada COVID-19 E VULNERBILIDADES - CONSIDERAÇÕES SOBRE PROTEÇÃO SOCIAL NAS FAVELAS 3, esta, porém, não faz nenhuma consideração acerca da vulnerabilidade imposta à população negra.
Essa invisibilidade da população negra também pode ser evidenciada nos estudos produzidos até o momento nas bases de dados internacionais. Ao realizar uma busca na Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) com os descritores "sars-cov-2" e "Ethnic Inequality", e, "sars-cov-2" e "african continental ancestry group" conectados com o operador booleano AND, foram encontrados apenas 15 artigos com temática relacionada, entretanto, nenhum deles considera o contexto da população negra brasileira. Os estudos encontrados discutem, sobretudo, a realidade da população dos Estados Unidos em que, assim como no Brasil, o negro possui longa história de desvantagem e iniquidade.
Nesse sentido, por tratar-se de uma doença de implicações ainda desconhecidas, de fácil contágio e com impactos sociais importantes, acredita-se que toda avaliação do contexto saúde-doença do Covid-19 deve ser guiada pelos determinantes sociais em saúde (DSS). Entendemos os DSS como fatores que influenciam diretamente na condição de saúde, dentre os quais destacamos os sociais, econômicos, étnico-raciais, comportamentais e psicológicos 4 . Ou seja, populações em situação de vulnerabilidade, como a população negra, necessitam de maior atenção das autoridades sanitárias.
Ademais, existe vasta literatura que aborda as iniquidades na saúde da população negra, desde o nascimento até a morte, mesmo quando se controla os fatores socioeconômicos. Destacamos, por exemplo, que mulheres negras têm piores condições de assistência pré-natal e ao parto 5, além de que bebês pretos possuem mais chances de morrer no primeiro ano de vida, em comparação aos brancos 6 . Ainda, no Brasil, pessoas negras são mais acometidas por doenças orais 7, doenças falciformes e quadros que precipitam piores prognósticos do coronavírus como diabetes mellitus, hipertensão arterial e insuficiência renal crônica 8, algo semelhante ao encontrado nos Estados Unidos 9 . Há também discrepâncias raciais no acesso ao transplante renal, apresentando maiores dificuldades para pessoas negras 10 .
É a partir dessa lacuna que o presente estudo revela sua importância. Nesse sentido, traçou-se como objetivo analisar a vulnerabilidade da população negra brasileira frente à evolução da pandemia por COVID-19.
Materiais e Métodos
Trata-se de um estudo documental, descritivo, exploratório, de abordagem quantitativa, desenvolvido a partir dos boletins epidemiológicos coronavírus publicados pelo Ministério da Saúde do Brasil.
Os boletins epidemiológicos são publicações eletrônicas de acesso livre, divulgadas de forma periódica, de cunho técnico-científico para os casos de monitoramento e investigação de doenças em surto como o coronavírus. Trata-se de uma ferramenta de vigilância utilizada pelo Ministério da Saúde para disseminar informações qualificadas que contribuem para construção de políticas públicas de saúde no Brasil. Dessa forma, o Ministério da Saúde utiliza os boletins como um instrumento oficial do Estado para analisar a situação epidemiológica do COVID-19.
Os dados foram levantados no período de 01 a 15 de junho de 2020. Foi realizado a leitura de todos os 18 boletins epidemiológico coronavírus publicados pelo Ministério da Saúde para selecionar os boletins que atendiam aos critérios de elegibilidade. Foram avaliadas duas variáveis dos boletins epidemiológicos coronavírus a partir da raça/cor: hospitalizações por síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e óbito por Covid-19. Foram incluídos no estudo todos os boletins epidemiológicos coronavírus que apresentaram essas variáveis estratificadas por raça/cor, publicadas no site oficial do Ministério da Saúde até o dia 20 de junho de 2020. Nesse sentido, foram avaliados os boletins epidemiológicos nº 09, nº 10, nº 11, nº 13, nº 14, nº 15, nº 16, nº 17 e nº 18 11 - 19 .
Os dados foram organizados em uma planilha no Microsoft Excel® a partir da raça/cor autodeclarada: branca, negra (pretos e pardos), amarela ou indígena e analisados através de frequências. Os dados ignorados ou sem informação não foram utilizados para análise.
Por tratar-se de informações de domínio público e não identificar pessoas, o estudo não necessitou ser submetido para avaliação do Comitê de Ética e Pesquisa.
Resultados
O gráfico 1 mostra a evolução da taxa de hospitalização por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) segundo raça/cor até a semana epidemiológica número 24. Pode-se verificar que a taxa de hospitalização por SRAG entre pacientes indígenas e amarelos permaneceram estáveis em todos os boletins epidemiológicos. Entre os indígenas, a menor taxa de hospitalização foi verificada nos boletins nº 09 e nº 14 (0,2%) e maior no boletim nº 18 (0,42%). Já entre as pessoas de raça/cor amarela, a menor taxa foi verificada no boletim nº 18 (1,48%) e maior taxa de hospitalização no boletim nº 9 (2,9%).
Fonte: Dados dos boletins epidemiológicos coronavírus do Ministério da Saúde.
Gráfico 1 Evolução das taxas de hospitalização por Síndrome Respiratória Aguda Grave segundo raça/cor até 15 de junho de 2020.
Por outro lado, as taxas de pessoas brancas e negras apresentaram divergências significativas. Pessoas brancas apresentaram declínio progressivo nas taxas de internação por SRAG em todos os boletins epidemiológicos estudados, reduzindo de 73% no boletim epidemiológico nº 9 para 43,3% no boletim nº 18. Já entre pessoas negras, a taxa de internação por SRAG aumentou em todos os boletins epidemiológicos estudados, saindo de 23,9% no boletim epidemiológico nº 9 para 54,7% no boletim nº 18.
O gráfico 2 mostra a mortalidade por COVID-19 segundo a variável raça/cor até a semana epidemiológica número 24. Pode-se constatar que as taxas de óbito por COVID-19 entre pacientes indígenas e amarelos também permaneceram estáveis em todos os boletins epidemiológicos estudados. Entre os indígenas, a menor taxa óbito foi verificada nos boletins nº 14 e nº 15 (0,3%) e maior nos boletins nº 10, nº 11, nº 16, nº 17 e nº 18 (0,5%). Já entre as pessoas de raça/cor amarela, a menor taxa de mortalidade foi verificada nos boletins nº 17 e nº 18 (1,6%) e maior no boletim nº 11 (2,7%).
Fonte: Dados dos boletins epidemiológicos coronavírus do Ministério da Saúde.
Gráfico 2 Evolução das taxas de óbito por COVID-19 segundo raça/cor até 15 de junho de 2020.
Assim como nas taxas de internação por SRAG, a mortalidade por COVID-19 entre pessoas brancas e negras apresentaram divergências significativas. Pessoas de raça/cor branca apresentaram declínio progressivo nas taxas de óbito por COVID-19 em todos os boletins epidemiológicos publicados pelo Ministério da Saúde, reduzindo de 62,9% no boletim epidemiológico nº 9 para 36,5% no boletim epidemiológico nº 18. Já entre pessoas negras, a taxa de mortalidade por COVID-19 aumentou em todos os boletins epidemiológicos estudados, saindo de 34,3% no boletim epidemiológico nº 9 para 61,3% no boletim nº 18.
Discussão
A evolução epidemiológica da pandemia por COVID-19 no Brasil aponta o aumento progressivo, tanto da mortalidade quanto das internações por SRAG entre pessoas negras, ao mesmo tempo em que revela queda sustentada nas mesmas taxas entre pessoas brancas. Percebe-se assim que, com a progressão da pandemia no país, a população negra tem se mostrado em maior situação de vulnerabilidade.
A inversão nas taxas de internação por SRAG entre brancos e negros ocorreu na semana epidemiológica 21 (17 a 23 de maio de 2020), enquanto a inversão nas taxas de mortalidade ocorreu de forma ainda mais precoce, na semana epidemiológica 19 (03 a 09 de maio). Tanto o aumento sustentado nas taxas de internação e óbito entre negros, quanto à redução constante na hospitalização e óbito entre pessoas brancas, nos faz constatar que pessoas negras têm maiores chances de internação por SRAG e morte por COVID-19 no Brasil. Tal constatação também foi evidenciada nos Estados Unidos, onde afro-americanos apresentaram piores desfechos da doença quando comparado à pessoas brancas 20 .
No que se refere à realidade brasileira, acredita-se que esse cenário desfavorável para pessoas de raça-cor negra pode ser explicado a partir de quatro fatores: a dificuldade ou impossibilidade de realização de isolamento social, à prevalência de comorbidades que precipitam quadros graves do COVID-19, as dificuldades no acesso aos serviços de saúde e ao racismo institucional.
A problemática do isolamento social seletivo
Por tratar-se de um vírus de alta capacidade de transmissão, o isolamento social agressivo, com realização de quarentena e fechamento de todos os serviços não-essenciais como escolas e locais de trabalho tem se mostrado, em diferentes partes do mundo, um instrumento importante para mitigar a transmissão da doença 21 . Entretanto, no cenário brasileiro, de forte desigualdade socioeconômica, manter-se em isolamento social é um privilégio que poucos têm acesso.
As favelas brasileiras, ocupadas majoritariamente por pessoas negras, são formadas por um conglomerado de casas e pessoas pobres de alta densidade demográfica, onde não há planejamento urbano, apresenta baixos índices de desenvolvimento humano, difícil e escasso acesso aos bens e serviços públicos, assim como ao saneamento básico e à educação sanitária, aspectos fundamentais para controle da doença 22 .
Isso não se resume apenas à realidade brasileira. Segundo Devakumare colaboradores 23, apesar do vírus ter a capacidade de contaminar qualquer pessoa, a fragilidade socioeconômica e a baixa capacidade dos Estados em propor políticas específicas tem como consequência os piores desfechos do covid-19 às minorias étnico-raciais.
Além disso, para que as pessoas consigam se manter isoladas, é necessário que exista proteção social aos trabalhadores, uma vez que poucas formas de trabalho podem ser executadas de maneira remota. Em um estudo desenvolvido no Brasil, que avaliou o trabalho informal na perspectiva de gênero e raça, evidenciou que a população negra ocupa majoritariamente empregos informais e sem carteira assinada. Por outro lado, as pessoas brancas têm maior proteção ao emprego uma vez que, em maior proporção, possuem ocupação formal e com carteira assinada 24 .
Isso implica à população negra uma maior chance de desemprego durante a crise econômica gerada pela pandemia e dependência do Estado para garantir sua subsistência durante o período de isolamento social. Contudo, ao compreender o Estado brasileiro como uma estrutura que historicamente garantiu a manutenção do status quo, com pouca garantia de direitos, percebe-se que parcela significativa da população negra dificilmente conseguirá realizar o isolamento social, com garantia de subsistência.
Soma-se ainda o fato de a população negra ter menor acesso ao saneamento básico 25 . Neste sentido, ainda que consigam realizar o isolamento social mantendo-se em casa durante o período de pandemia, o fato de parcela significativa desta população não usufruir do saneamento básico, resulta em maior dificuldade em implementar medidas de higiene como a lavagem básica das mãos de forma periódica, o que também pode impactar em maior acometimento do sar-cov-2.
Nota-se, assim, que a situação de pobreza, a precária condição de moradia, a instabilidade no emprego e a alta prevalência de vínculos precários de trabalho, somados a falta de acesso ao saneamento básico resultam em maior dificuldade de pessoas negras realizarem o isolamento social e, consequentemente, maior chance de acometimento da doença.
O perverso histórico de comorbidades na população negra
Além das dificuldades relacionadas ao isolamento social, a população negra enfrenta alta prevalência de comorbidades. Estudo internacional com metanálise evidenciou que a presença de comorbidades como HAS, DM, doenças dos aparelhos respiratório e cardiovascular podem ser fatores de risco para o desenvolvimento de quadros graves do Covid-19 26 .
No Brasil, pessoas negras têm maior prevalência de HAS e DM do que pessoas brancas 27, 28 . Além disso, em comunidades pobres e majoritariamente negra, é prevalente a existência de quadros de subnutrição infantil ou obesidade entre adultos, devido à falta de acesso a alimentos de boa qualidade, com controle de sódio e calorias 22 . Esta realidade impacta diretamente em maior prevalência de doenças cardiovasculares nesse grupo racial. Nesse aspecto, pode-se inferir que a população negra, ao possuir maior prevalência de comorbidades associadas ao quadro grave do Covid-19, tem maior possibilidade de óbito, quando comparada às pessoas brancas.
Entretanto, parcela significa dos estudos que abordam a prevalência de doenças em pessoas de raça-cor negra discutem os resultados a partir de uma análise de aspectos biológicos. Por outro lado, acreditamos que a alta prevalência de doenças crônicas também está atrelada ao racismo institucional, que tem como consequência a negligência, pior condição de assistência e a maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde pelas pessoas negras, algo já reconhecido pela Organização Mundial de Saúde 29 .
Os dados brasileiros ainda são bastante incipientes, uma vez que há forte subnotificação relacionada ao preenchimento do quesito raça/cor dos mortos e infectados por coronavírus. Entretanto, os dados condensados nos Boletins Epidemiológicos do Ministério da Saúde mostram que, apesar da população branca ter sido mais acometida no início do surto no país, as manifestações graves da doença e a letalidade apresentam-se maiores em pessoas negras 11 - 19 .
Esses dados mostram uma mudança no perfil de acometimento da doença, uma vez que no início da pandemia, a contaminação concentrou-se em pessoas brancas, de alto poder aquisitivo e que realizavam viagens internacionais para China e Europa. Porém, com o avanço da doença para as favelas e para municípios de pequeno porte, o percentual de acometimento da doença e letalidade tende a ser crescente na população negra.
As dificuldades no acesso aos serviços de saúde
Acredita-se que tanto a prevalência de comorbidades quanto a maior taxa de letalidade não podem ser explicadas exclusivamente por características genéticas e/ou biológicas. Parcela significativa da população negra não tem ou possui maiores dificuldades de acesso aos serviços de saúde devido à existência de racismo institucional 30 .
Como categoria de análise, o acesso aos serviços de saúde foi amplamente discutido por Assis e Jesus 31 . Trata-se de uma avaliação complexa e multidimensional que envolve questões políticas, econômico-sociais, organizacionais, técnicas e simbólicas.
Pela condição histórica de iniquidade às pessoas pretas, o racismo institucional influencia todas as dimensões do acesso aos serviços de saúde 8 . Não se pode esquecer que a história da população negra no Brasil é marcada por exploração e expropriação, que mesmo com a abolição formal da escravidão em 1888, a inexistência de uma reparação histórica impôs ao negro brasileiro menor acesso à educação e à informação 32 .
No contexto da pandemia, a baixa qualidade de vida das pessoas negras em geral, associada ao menor grau de escolaridade, pode resultar em maior dificuldade de identificação dos sinais e sintomas de gravidade da doença, fazendo com que esse público procure o serviço de saúde quando o quadro patológico encontra-se avançado, o que pode explicar, em partes, a progressão sustentada na letalidade evidenciada nos boletins epidemiológicos.
Acrescenta-se ainda que a pandemia possa provocar acesso limitado à assistência de outras comorbidades. Na Nigéria, um estudo apontou que a pandemia pode provocar efeitos de curto e longo prazo no acometimento a outras doenças como o HIV. Dentre os impactos possíveis está o acesso limitado a medicamentos, que resultará em maior resistência às drogas, redução de acompanhamento médico e maior incidência da doença 33 .
No Brasil, além das doenças já mencionadas, pessoas negras também estão em maior situação de vulnerabilidade para o acometimento do HIV 34, 35 . Esses fatores, somado a maior dependência do sistema público de saúde e a intensificação do subfinaciamento do SUS pela Emenda Constitucional 95/2016 36, apontam para piores condições de acesso aos serviços de saúde, tanto para o coronavírus quanto para a assistência das doenças prevalentes nesse grupo racial.
Conclusão
O estudo evidenciou o aumento sustentado nas taxas de internação e óbito entre pessoas de raça/cor negra e a redução constante na hospitalização e óbito entre pessoas brancas. Dessa forma, constata-se que pessoas negras têm maiores chances de internação por SRAG e morte por COVID-19 no Brasil, o que implica maior situação de vulnerabilidade às pessoas desse grupo racial. Acredita-se que esse cenário desfavorável entre pessoas negras se deve a dificuldade ou impossibilidade de realização de isolamento social, à prevalência de comorbidades que precipitam quadros graves do COVID-19, às dificuldades no acesso aos serviços de saúde e ao racismo institucional.
Com isso, faz-se necessário a implementação de uma rede de proteção social a esse grupo racial, com o objetivo de reduzir o acometimento da doença e a letalidade do vírus. Esse enfrentamento depende da maior disponibilidade de recursos e articulação de setores governamentais com grupos organizados da sociedade civil para o fortalecimento da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra. Acredita-se que as ações devam abarcar os mais diversos setores: social, econômico e assistencial.
As ações nas comunidades devem ser guiadas através da avaliação dos territórios, com identificação dos grupos de risco, orientação acerca das medidas de higiene, oferta de álcool em gel a 70% para as famílias com acesso escasso a água e garantia de espaços para realização de quarentena dos casos confirmados. Além disso, é fundamental que o Estado garanta que as pessoas negras possam realizar o isolamento social com aporte financeiro para subsistência e implementação de políticas de proteção ao emprego.
Além disso, é necessário capacitar os profissionais de saúde, tanto da atenção básica quanto da rede hospitalar para atenção à população negra, na tentativa de controlar a disseminação da doença e avaliação precoce das pessoas com maior potencial para evolução para o quadro grave da doença.
