Introdução

A Doença Renal Crônica (DRC) é caracterizada por alterações heterogêneas ou anormalidades que afetam a estrutura e a função renal, com redução progressiva da filtração glomerular por, pelo menos, três meses¹. Sua ocorrência é considerada um problema de saúde pública em todo o mundo. De acordo com o Censo Brasileiro de Diálise de 2018 a prevalência estimada é de 640 pacientes por milhão da população (pmp) em diálise, sendo a Hemodiálise (HD) a Terapia Renal Substitutiva (TRS) mais empregada em 92% dos usuários, predomínio do sexo masculino 58%, faixa etária entre 45-64 anos (41,5%), e com mais de 65 anos (35%)².

Durante o percurso da DRC, a fadiga é considerada um sintoma incapacitante, com diversos distúrbios clínicos e neurológicos, difícil de definir e estudar, pois trata de uma entidade distinta e altamente subjetiva³, tornando-se o principal sintoma de impacto negativo na qualidade de vida (QV). Além disso, por estar associada a comorbidades, tais como depressão, anemia, alterações na qualidade do sono, além de fatores demográficos, tornando alta sua prevalência, na maioria dos casos permanecendo subdiagnosticada e subtratada, aumentando os eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com DRC⁴.

As pessoas com DRC que desenvolvem fadiga apresentam maior prevalência de xerodermia (pele seca), prurido (coceira), mialgia (dor muscular), artralgia (dor nas articulações), osteodinia (dor nos ossos), síndrome das pernas inquietas, dispneia (falta de ar), sensação de tristeza e ansiedade, dificuldade de concentração e para se excitar, em relação aos não fadigados, pode gerar limitações de ordem física, social e emocional, com sérias repercussões na vida do paciente e de sua família⁵.

Além disso, a fadiga pode ser mais acentuada em pacientes com DRC em TRS, devido às longas distâncias e vias de difícil acesso percorridas para acessar os STRS e, ainda, por vezes, pela indisponibilidade de transporte, gerando cansaço físico e psicológico, devido ao fato de os STRS estarem centralizados nos grandes centros econômicos dos estados⁶. Portanto, faz-se necessário olhar para esta temática, tendo em vista que a fadiga gera o impacto negativo na QV de pessoas com DRC em tratamento hemodialítico. Sendo assim, esse estudo objetivou avaliar a prevalência, intensidade e severidade do sintoma de fadiga em pessoas com Doença Renal Crônica em tratamento hemodialítico.

Materiais e Método

Estudo quantitativo descritivo, seguiu o checklist STROBE para estudos observacionais. Recorte da macropesquisa “Atenção à saúde nos serviços de terapia renal substitutiva da Metade Sul do Rio Grande do Sul” e “Empoderamento e autonomia para pessoas dos serviços de terapia renal da metade sul do Rio Grande do Sul”. Realizado nos municípios de Pelotas, Rio Grande, São Lourenço do Sul, Alegrete e Uruguaiana, caracterizando a metade Sul do Rio Grande do Sul e Fronteira Oeste do Rio Grande do Sul e, também, por serem os municípios desta região os que disponibilizam o Serviço de Terapia Renal Substitutiva (STRS).

A amostra foi composta de 335 pacientes em tratamento hemolítico, dos 364 cadastrados nos STRS, 29 foram excluídos por ausência no serviço no momento da coleta ou por não terem condições de responder, no período de 2016 e 2017 e àqueles que participaram da macropesquisa. Foram critérios de seleção da amostra da macropesquisa, ser usuário cadastrado no serviço e estar presente no momento da coleta de dados; ter mais de 18 anos; capacidade de comunicar-se verbalmente; capacidade cognitiva preservada. Para a construção do banco de dados foi realizada dupla digitação no software EpiDATA 3.1, e, posteriormente, os dois bancos foram pareados e ajustadas as inconsistências, em seguida as variáveis foram analisadas com o software Stata 13.0.

Para mensurar a ocorrência de fadiga, utilizaram-se às variáveis da escala analógica visual Visual Analog Scale”- VAS de 100mm⁷ e a escala de severidade de fadiga³ por meio de análise estatística descritiva, com distribuição de frequências absolutas e relativas e medidas de tendência central (médias e medianas) e de dispersão (desvio-padrão) das variáveis. Para identificar a intensidade e a severidade da fadiga, avaliou-se a intensidade de fadiga com a média e o desvio-padrão obtidos na variável escala analógica de fadiga. Já, para a severidade da fadiga, obteve-se um escore composto das respostas das nove questões que compõem a escala, a qual tem opções de resposta com notas que variam de 1 a 7. O escore final obtido na escala variou de 9 a 63, sendo considerado um indicativo de escores de fadiga a partir de 28. Resultados entre 28 e 39 caracterizam fadiga leve, de 40 a 51 moderada e de 52 a 63 grave⁸.

Para cada variável analisada foi expresso o valor observado na amostra (n) e o percentual (%). Adotou-se o p-valor<0,05 para assumir a hipótese de associação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas com o sintoma de fadiga. Para tanto, foram comparadas as variáveis dependentes, escala analógica de fadiga e escala de severidade de fadiga e independentes, sexo, estado civil, idade, cor da pele, fonte de renda, renda, comorbidades, mora sozinho, anos de estudo e município pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney⁹.

Foram seguidos os princípios éticos da Resolução 466/2012¹⁰ e recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Enfermagem com o parecer número 1.386385 e CAAE 51678615300005316.

Resultados

Identificou-se a prevalência de 63,0% de fadiga entre os entrevistados com base nos resultados obtidos com os 335 participantes. A intensidade de fadiga verificada teve o valor médio de 42,3(DP=32,2) variando de 0 a 99, com mediana de 45. Quanto à severidade de fadiga, responderam a essa variável 303 dos 335 entrevistados, obtendo-se o valor médio de 35,8(DP=17,8) e variando de 9 a 63 com mediana de 37.

As características sociodemográficas das pessoas em hemodiálise na metade sul do Rio Grande Sul e os escores de severidade do sintoma de fadiga são apresentados na Tabela 1.

Dentre os participantes, 58,0% (n=175) eram do sexo masculino, porém, a maior concentração de fadiga ocorreu entre as mulheres 68,6% (n=87), sendo que 27,6% (n=35) apresentaram fadiga severa. Já, em relação ao estado civil, com 303 entrevistados o predomínio foi de pessoas casadas com 56,4%(n=171), destas 39,8% (n=68) não apresentavam fadiga e 41,6%(n=71) apresentavam fadiga entre moderada 21,1%(n=36) e severa 20,5%(n=35), 40,0%(n=70) eram solteiros e sem fadiga, entre divorciados ou separados 32,0%(n=25) houve fadiga leve e 35,2%(n=37) dos viúvos apresentaram fadiga severa. Em relação à idade (n=299), 52,2%(n=156) tinham entre 20- 59 anos, sendo que 42,3%(n=66) sem fadiga e 41,0%(n=64) apresentaram fadiga, distribuindo- se igualmente entre moderada e severa. Já, entre os participantes com mais de 60 anos, 53,6%(n=37) apresentaram fadiga severa.

A cor da pele (n=302) prevalente foi a branca com 68,2%(n=206) e 67%(n=138) destes apresentaram fadiga entre leve, moderada e severa. Dos 31,8%(n=96) não brancos, 45,8%(n=44) não apresentaram fadiga. A fonte de renda destas pessoas (300) concentra-se principalmente na aposentadoria por idade 55,7%(167) e destes, 62,3 %(104) apresentam fadiga entre leve, moderada e severa. A renda (302) é para 42,4%(128) de 880,01 a 1760,00 e destes, 61,7%(79) apresentam fadiga, sendo 46,1%(59) entre fadiga moderada 23,4%(30) e severa 22,7%(29).

Quanto às comorbidades (n=291), 40,9%(n=119) dos participantes apresentaram Hipertensão Arterial Sistêmica, dos quais 63%(n=75) apresentavam fadiga, sendo 26,9 %(n=32) severa.

Possuíam companhia em sua moradia 87,5%(n=265) dos participantes, dos quais 61,9 %(n=164) apresentaram fadiga, sendo severa em 23%(n=61) dos casos. Já dos 12,5%(n=38) que moravam sozinhos, 71,1%(n=27) apresentaram fadiga e destes, 28,9%(n=11) com fadiga moderada. Os participantes apresentavam escolaridade baixa, até nove anos 68,6%(n=208) e destes, 63%(n=131) apresentaram fadiga, sendo a severa a mais prevalente com 23,1%(n=48). Dentre os que tiveram escolaridade acima de dez anos, 61,6%(n=44) apresentaram fadiga, sendo 25,6%(n=20) com fadiga severa, e este grupo também foi o que apresentou a maior porcentagem de pessoas com ausência de fadiga 38,5%(n=30).

Em relação ao município, os participantes foram oriundos de Pelotas em 44%(n=133) e destes, 69,9%(n=93) apresentaram fadiga, concentrando-se entre moderada 24,8%(n=33) e severa 25,6%(n=34). Outros municípios que demonstraram igualdade quase completa em quantidade de participantes foram Rio Grande 17,5%(n=53) e Alegrete com 17,2%(n=52), no entanto, entre eles existe uma diferença, pois, enquanto em Rio Grande, 56,6%(n=30) apresentaram fadiga, sendo severa em 28,3%(n=15), em Alegrete, 51,9%(n=27) não demonstraram fadiga. Já, em São Lourenço e Uruguaiana que são serviços com menor número de participantes, ambos apresentaram altos índices de fadiga, em São Lourenço, 8,6%(n=26) participantes apresentaram 73,1% de fadiga, sendo severa em 30,8%(n=8) e Uruguaiana com 12,6%(n=38) participantes, 63,1%(n=24) apresentaram fadiga, entre leve e moderada, distribuindo-se igualmente com 26,3%(n=10) cada um deles.

Ao analisar todas as variáveis, nenhuma teve significância estatística na distribuição pela severidade de fadiga.

Discussão

Diante da subjetividade do sintoma de fadiga e do impacto que este causa sobre a qualidade de vida e saúde da pessoa em tratamento hemodialítico, nota-se a importância de identificar tal sintoma entre pessoas com DRC, posto que a existência do sintoma de fadiga foi encontrada em alguns estudos⁵,¹¹ nas diferentes modalidades de terapia renal de substituição. Neste estudo, identificou-se existência de fadiga nos participantes, assim como em estudos internacionais que também encontraram alta existência deste sintoma, variando de 44,7%¹² a 100%¹³ dos participantes.

A principal comorbidade encontrada neste estudo associadaà DRCequeinfluencianosintomadefadiga em pessoas fazendo tratamento hemodialítico foi a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), sendo dentre os fadigados a maior prevalência com fadiga severa, o que corrobora os achados do estudo que elucidou a questão de que a HAS e Diabetes Mellitus (DM) são as principais doenças de base da DRC no Brasil², sendo responsáveis por quase metade dos indivíduos que estão em tratamento dialítico, sendo o DM a principal etiologia de base para a DRC¹³; já as comorbidades que influenciam diretamente na fadiga¹⁴são os diagnósticos de anemia¹⁵, ansiedade e depressão⁵.

O gênero é outro fator que exerce influência no sintoma de fadiga, para o qual as mulheres são mais acometidas¹⁶, o que corrobora este estudo, o qual identificou um maior número de homens, embora a concentração maior fadiga apresentou-se nas mulheres. Considera-se que essa porcentagem de mulheres esteja associada à função hormonal e, muitas vezes, pela dupla jornada de trabalho, com emprego formal, cuidado doméstico, cuidado com filhos, além do tratamento são alguns fatores que possivelmente justifique este achado. Da mesma forma, pessoas de etnia branca são mais propensas a desenvolver o sintoma de fadiga, o que pode estar relacionado com a maior quantidade de pessoas brancas em tratamento hemodialítico, uma vez que no estado do Rio Grande do Sul a predominância da população é de cor branca¹⁷. Embora esperava-se encontrar uma maior quantidade de negros, pois possuem maior probabilidade de desenvolver hipertensão e diabetes¹⁸, que são preditivos de DRC.

Evidenciou-se neste estudo que a principal fonte de renda foi a aposentadoria por idade em que os participantes ganhavam entre R$ 880,01 a R$ 1760,00 equivalentes a aproximadamente $220,00 a $440,00 na época da coleta do estudo, a renda concentrava-se entre um e dois salários mínimos, o que também pode ser relacionado com o comprometimento das atividades do trabalho, devido às limitações e ao tempo gasto para a realização das modalidades terapêuticas (hemodiálise), propiciandoodesempregoe, assim, ummaiorimpactosocioeconômico. Osfatores socioeconômicos foram referidos no estudo que apontou o baixo nível de escolaridade como o principal fator que influencia na renda e adesão ao tratamento¹⁶, o que está em conformidade com este estudo, em que os participantes possuíam baixo índice de escolaridade, com até 9 anos de estudo. O grau de escolaridade, também, se destaca na promoção de saúde, pois a partir dele pode-se avaliar a qualidade das informações prestadas e o nível de compreensão demonstrado pelo paciente em relação às recomendações feitas pelo profissional da saúde, sobretudo no que se refere aos cuidados em saúde, hábitos de vida e o tratamento¹⁹. Quanto maior a escolaridade, maior é o acesso às informações e melhoria das condições econômicas, desse modo, pessoas com maior grau de escolaridade exercem atividades que exigem menor esforço físico, e por isso o impacto da doença em suas atividades é menor, além de assimilar mais adequadamente as informações e colaborar com a adesão ao tratamento¹⁹.

Identificou-se que pessoas que não moram sozinhas estão em maior número dos participantes, porém as que moram sozinhas foram as mais fadigadas, prevalecendo entre moderada e severa, indo ao encontro do estudo que revelou que baixo apoio familiar piorou o sintoma de fadiga, enquanto um alto nível de apoio social diminuiu o nível de fadiga¹⁴. Assim como o número de pessoas na residência demonstrou ser fator auxiliar, pois a existência de um companheiro e/ou residir com a família pode contribuir para a manutenção dos cuidados no domicílio, bem como nas atividades diárias. O que foi evidenciado neste estudo em que os casados representaram menor índice de fadiga, portanto, o estado civil tem influência no sintoma de fadiga, pois ter um companheiro melhora o enfrentamento das adversidades, tal e qual o apoio familiar e de amigos age como alavanca para manter o equilíbrio, estimula as mudanças dos hábitos e promove determinados comportamentos que melhoram, por sua vez, a saúde geral e a qualidade de vida²⁰.

Evidenciou-se também por meio deste estudo, que os viúvos e as pessoas com mais de 60 anos apresentaram fadiga severa, fator possivelmente relacionado com a falta do companheiro/a e a necessidade do apoio da família no caso dos idosos, pois eles tendem a ser mais dependentes para a realização das atividades diárias, portanto, o apoio familiar impacta em melhor qualidade de vida dessas pessoas⁴,¹⁴, ¹⁸,²¹.

Na variável relacionada com o município, identificou-se que praticamente metade dos participantes do estudo realizavam TRS em Pelotas, e com maior índice de fadiga, possivelmente pelo fato de Pelotas ser uma cidade de grande porte na metade sul do Rio Grande do Sul, posto que em municípios de médio e grande porte, a quantidade e intensidade dos laços afetivos são menores (ou muitas vezes inexistentes), diferentemente do que acontece em cidades pequenas, onde a intensidade dos relacionamentos interpessoais são bem maiores²². Além de fatores como violência, falta de segurança, trânsito e outros estressores que propiciam o isolamento social e o desencadeamento de transtornos de humor nas grandes cidades e nos ambientes agitados das grandes metrópoles. Evidenciamos isto em relação ao município de Alegrete em que a maioria dos participantes não apresentaram o sintoma de fadiga, o que, também, pode estar relacionado com a cultura local, o tamanho da cidade e o Índice de Desenvolvimento Humano (IDHM) da cidade, pois, em 2010, o IDHM de Alegrete era de 0,740, o que situa o referido município na faixa de Desenvolvimento Humano Alto (IDHM entre 0,700 e 0,799). A dimensão que mais contribui para o IDHM do município é Longevidade, com índice de 0,849, seguida de Renda, com índice de 0,720, e de Educação, com índice de 0,664²³.

Os serviços de hemodiálise de Pelotas ainda possuem outro fator que influencia o alto índice de fadiga, uma vez que recebe pacientes advindos de outros municípios da região. O município mais distante de Pelotas fica localizado a 250 km, com duração em média de viagem as cidades de três horas, afetando a qualidade de vida das pessoas que necessitam percorrer longas distâncias, com transporte precário, gerando desgaste físico e emocional para receber o tratamento hemodialítico⁶. Tratamento que possibilita a melhoria dos sintomas, porém esse recurso é ininterrupto, tornando-se cansativo e repetitivo, uma vez que a rotina contínua e duradoura das sessões impõe ao paciente a interrupção das suas atividades diárias, a dedicação de quatro horas, três vezes por semana, diante disto, as intervenções lúdicas, se bem conduzidas, podem ser satisfatoriamente aceitas e aproveitadas em casos de tratamento duradouro, tornam-se aliadas para suavizar o peso do processo crônico, pois é durante as sessões de hemodiálise que as pessoas com DRC compartilham um período de convivência e de diálogo, uma oportunidade para expressar emoções e compartilhar medos e temores com outros pacientes e profissionais da saúde, favorecida pelas ações de promoção da saúde, melhorando a auto-estima, depressão e necessidade de convívio social, o que pode impactar positivamente na qualidade de vida destes²⁴.

Além das atividades lúdicas favorecerem as ações de promoção da saúde, podemos também mencionar o uso da tecnologia como um potencial de integração inteligente entre os serviços de saúde e a continuidade dos cuidados, aumentando o espectro de possibilidades de atuação e alcançando, simultaneamente, um número incontável de pessoas²⁵ permitido um autocuidado mais eficaz, assim proporcionando melhor qualidade de vida as pessoas em tratamento hemodialítico.

Conclusão

Baseando-se na análise dos dados concluiu-se que 63% dos participantes apresentavam o sintoma de fadiga, com intensidade variando de 0 a 99 e mediana de 45, já a severidade variando de 9 a 63, com mediana de 37. Ao correlacionar com aspectos sociodemográficos e clínicos, evidenciou-se que as mulheres, viúvos, idosos e hipertensos apresentaram maior predomínio de fadiga severa e que o fator psicossocial e socioeconômico influencia no sintoma de fadiga, assim como o apoio da família e o fato de não morar sozinho pode aumentar a qualidade de vida de pessoas em tratamento hemodialítico.

As ações de promoção de saúde favorecem o entendimento da doença, proporcionam momentos de troca e permitem aos profissionais da saúde conhecer melhor o perfil da clientela atendida para o planejamento de cuidados visando uma assistência de qualidade. Assim enfermeiros, como a equipe multiprofissional que atuam na atenção a pessoa com DRC, devem procurar identificar e minimizar os sintomas de fadiga, avaliando seus exames laboratoriais, fazendo o diagnóstico precoce da fadiga, por meio da aplicação das escalas disponíveis para tal, com efeitos simples e de baixo custo. Da mesma forma podem fazer uso do genograma e ecomapa, para conhecer a sua rede de apoio social e de apoio, promovendo maior qualidade de vida, melhorando seu autocuidado e tarefas do dia a dia e, consequentemente, aumentando sua autoestima e o bem-estar.

O estudo tem limitações de regionalidade, por ter sido aplicado em uma área especifica do Rio Grande do Sul, sendo assim, os resultados podem ser diferentes em demais regiões do Brasil.