Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es un término general para desórdenes hetero géneos que afectan la estructura y la fun ción del riñón1. La ERC tiene distintas etapas, de las cuales la etapa 5 corresponde a la pérdida pro gresiva y permanente de la función renal, donde el único tratamiento disponible es la exposición a hemodiálisis (HD) o finalmente el trasplante renal2. Actualmente es un grave problema de salud públi ca, ya que solo en Chile el año 2017 la HD alcanzó una prevalencia de 1208 personas por millón3.
El tratamiento con HD causa una serie de con secuencias en todos los sistemas, de los cuales los más afectados son el sistema cardiovascular y el músculo-esquelético, provocando fatiga y debilidad muscular4; esto lleva posteriormente a una pérdida progresiva de masa muscular5.
Estas son razones que otorgan la importancia al ejercicio físico en este tipo de pacientes, para quie nes se han propuesto programas de entrenamiento físico intradiálisis que utilizan ejercicios aeróbicos y de resistencia de miembro inferior (MMII)4,6,7; de esta manera se tienen resultados positivos refleja dos no solo en el aumento de la capacidad aeróbica y la fuerza muscular en dichos pacientes, sino tam bién en la mejora de la eficacia de la HD y la dismi nución significativa del nivel de discapacidad6.
Por otro lado, el sistema respiratorio también se ve altamente afectado en estos pacientes, ya que ocurren cambios degenerativos de la musculatura por la disminución de tejido contráctil debido a las toxinas urémicas, llevando a una disminución de la fuerza de la musculatura ventilatoria8,9. Esto trae consecuencias también en la disminución de los va lores del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y de la capacidad vital forzada ( CVF) , reflejando un deterioro en la capacidad pulmonar de pacientes sometidos a HD10.
En el 2010, Silva et al.11 llevaron a cabo un pro tocolo de ejercicios de fuerza muscular ventilatoria en pacientes bajo tratamiento de HD, usando una válvula umbral inspiratoria. Luego de 8 semanas de entrenamiento se observó una mejora estadística mente significativa (p<0,05) de la capacidad aeróbica y de la presión inspiratoria máxima (PIM) en el grupo experimental. Este estudio comprueba la relación entre el entrenamiento ventilatorio y la capacidad aeróbica; sin embargo, no hay protocolos que de muestren si el trabajo ventilatorio combinado con un entrenamiento aeróbico y/o de resistencia de MMII tiene mejores resultados en el aumento de la capacidad aérobica en los pacientes hemodializados.
Es por esto que el principal objetivo del presente estudio es determinar la efectividad de un entrena miento aeróbico, de resistencia de miembro inferior y de resistencia muscular inspiratoria en la genera ción de cambios en el rendimiento aeróbico de pa cientes sometidos a hemodiálisis; y la hipótesis generada es que un entrenamiento que combina ejer cicio aeróbico, de resistencia de miembro inferior, y que incluye además resistencia muscular inspiratoria, es más efectivo en la generación de cambios en el rendimiento aeróbico en pacientes hemodializados.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
El diseño del presente estudio es de tipo experi mental, correspondiente a un ensayo clínico aleatorizado. Se trabajó durante 8 semanas con pa cientes sometidos a HD en la unidad de diálisis del Hospital Base de Valdivia desde octubre del 2015 hasta febrero del 2016, pertenecientes a los tres tur nos de los días lunes, miércoles y viernes, y al se gundo y tercer turno de los días martes, jueves y sábado.
Fueron incluidos pacientes ambulatorios cursan do HD por vía fístula arterio-venosa (FAV) con un tratamiento superior a tres meses y con un resulta do igual o superior a 24 puntos en el Test Mini-Men tal. Dentro de los criterios de exclusión se consideró el uso de fármacos antihipertensivos en la hora pre cedente de HD, padecer diabetes e hipertensión no controlada, confusión mental, presentar amputación de miembro inferior, síndrome cardiaco agudo, pacien tes con aislamiento, presentar alguna enfermedad pulmonar aguda y presentar clase III o IV de angi na. Del total de la población de 118 pacientes, 21 cumplían con los criterios de selección; 15 de ellos aceptaron ser parte del estudio. De estos últimos, 4 fueron excluidos por las siguientes causas: proble mas con la fístula arteriovenosa, pacientes en estu dio cardiaco y presencia de edema pulmonar. Dado lo anterior, la muestra final comprendió 11 pacien tes (6 mujeres y 5 hombres).
A los 11 pacientes estudiados se les dividió aleatoriamente en dos grupos. Mediante una tóm bola, una persona ajena al estudio escogió números del 1 al 11 correspondientes a cada paciente y los dividió intercaladamente en cada grupo; a un grupo (n=6) se le asignó un entrenamiento de ejercicios aeróbico, de resistencia muscular de MMII y de musculatura inspiratoria (ARM+V), y al otro grupo (n=5) se le asignó solamente ejercicios aeróbicos y de resistencia muscular de MMII (ARM). Todos los participantes, tanto los del grupo ARM+V como los del grupo ARM, fueron ciegos a la asignación de los grupos, ya que se encontraban en distintas salas y no conocían de qué se trataba la intervención del grupo. Los evaluadores y los tratantes no fueron ciegos, ya que fueron los mismos investigadores del estudio quienes conocían de antemano la naturaleza de cada grupo.
Medición de variables
Se realizaron en ambos grupos mediciones tanto al inicio como al final de las ocho semanas de inter vención. Entre los parámetros medidos se encuen tran la capacidad aeróbica, función pulmonar y fuerza muscular inspiratoria.
La capacidad aeróbica fue determinada por la distancia recorrida en el test de marcha seis minu tos (TM6M) que se obtuvo contabilizando el núme ro de vueltas recorridas en forma completa más los metros finales donde él paciente se detuvo al cum plirse los seis minutos12. La prueba se realizó me diante el protocolo y recomendaciones de la ATS13.
La función pulmonar se midió con la prueba de espirometría, utilizando un espirómetro Datospir Micro® Sibelmed. Se midieron los valores del vo lumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), índice de Tyffenau (VEF1/CVF) y capacidad vital forzada (CVF). Esta evaluación se realizó según el protocolo de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias14.
La fuerza muscular ventilatoria se determinó mediante la evaluación de la presión inspiratoria máxima (PIM), basada en la técnica de pimometría descrita por Black y Hyatt15. Para esta técnica se utilizó un manómetro aneroide Carefore Airlift®, calibrado en cmH2O.
Protocolo de ejercicio
Los pacientes fueron entrenados con una frecuen cia de tres veces por semana divididos en lunes, miércoles y viernes, y martes, jueves y sábados. Los entrenamientos fueron realizados durante las dos primeras horas de la HD para evitar cualquier efec to adverso. Se aplicó un entrenamiento de 8 sema nas en el que el grupo ARM+V realizó ejercicio aeróbico, de resistencia muscular de MMII y de resistencia de musculatura inspiratoria, mientras que el grupo ARM solo realizó ejercicio aeróbico y de resistencia muscular de MMII. Cada sesión tuvo una duración de 45 a 60 minutos. Los once pacientes trabajaron ininterrumpidamente las ocho semanas; a cada grupo solo se le aplicó el protocolo asignado.
Protocolo de entrenamiento aeróbico
El entrenamiento consistió en la realización de ejercicios, durante 25 a 30 minutos para ambos gru pos, en una pedalera estática, involucrando solamente miembros inferiores; la intensidad de trabajo (carga de la pedalera) se midió y controló a través de la frecuencia cardiaca de reserva (FCr). Se trabajó a intensidades moderadas entre un 40 y un 60% de la FCr (calculada con la fórmula propuesta por Karvonen). Además se controlaron los parámetros para monitorear la condición del paciente y su per cepción de esfuerzo asociado al ejercicio durante el inicio, la mitad y el final del entrenamiento. Estos parámetros fueron la FCr, la saturación de oxígeno, la presión arterial y la sensación subjetiva de es fuerzo; esta última se midió a través de la escala de Borg modificada16,17.
Protocolo de entrenamiento de fuerza de extremidades inferiores
Se realizaron ejercicios isotónicos utilizando pesos libres, con una duración de 10 a 15 minutos por sesión para ambos grupos. Dichos ejercicios con sistían en extensiones de rodilla desde los 90 a 0°, donde el peso se ubicó en el extremo distal del seg mento de la pierna, permitiendo el movimiento com pleto de la articulación involucrada7. La cantidad de peso utilizado y la posterior progresión fueron esta blecidas según el desempeño motor de cada pacien te y la percepción de su esfuerzo en relación con la fuerza de MMII, medida por la escala OMNI-RES.
Protocolo de entrenamiento de musculatu ra inspiratoria
El protocolo de entrenamiento ventilatorio fue aplicado solamente al grupo ARM+V y consistió en trabajo de resistencia muscular inspiratoria. Este entrenamiento se realizó a través de una válvula de carga umbral Threshold IMT Phillips Respironics®; el paciente se encontraba sentado y con la válvula regulada al 40% de la PIM11; el ejercicio consistía en maniobras inspiratorias aplicadas en series de cinco repeticiones con un minuto de descanso en tre ellas, con una duración de 15 minutos en total. La progresión se realizó al mes de comenzado el entrenamiento, cuando se volvió a evaluar la PIM para así seguir manteniendo el trabajo ventilatorio al 40% de la PIM.
Análisis de datos
Para el análisis estadístico se utilizaron pruebas especializadas en muestras pequeñas para desmen tir la hipótesis nula (Ho). La normalidad de las variables se determinó utilizando la prueba Shapiro-Wilk, de manera que las variables con distribución normal fueron expresadas como promedio ± des viación estándar. Para establecer diferencias signi ficativas entre datos iniciales y finales se utilizó la prueba t para muestras relacionadas. El software SPSS (Statistical Package for Social Sciences) ver sión 20.0 para Windows fue utilizado para el análi sis de los datos. Un valor p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Responsabilidades éticas
El presente estudio fue aprobado por el comité de ética del Servicio de Salud de Valdivia y se llevó a cabo bajo las normas éticas de la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Se ha mantenido la confidencialidad de los datos de las personas intervenidas y bajo ninguna circunstancia se han utilizado nombres, iniciales o números de historia clínica para identificar a los pacientes de este ensayo.
Además, previo a cualquier evaluación y/o inter vención, se obtuvo el consentimiento informado es crito de todos los pacientes participantes y/o sujetos referidos en el artículo.
Resultados
La muestra final del estudio comprendió 11 pa cientes con ERC pertenecientes a la Unidad de Diálisis del Hospital Base de Valdivia (mujeres 54,5% y hombres 45,5%, con un promedio de edad de 50,8 ± 18,3 años) que se encontraban bajo tratamiento de HD tres veces por semana durante 35,7 ± 32,7 meses. Los pacientes fueron divididos en dos gru pos, donde seis conformaron el grupo con entrena miento aeróbico, de resistencia de MMII y ventilatorio (ARM+V), mientras que cinco pertene cieron al grupo con entrenamiento aeróbico y de resistencia de MMII (ARM). La tabla 1 muestra las características de cada grupo. La evolución en el rendimiento del TM6M pre y post intervención de ambos grupos se ve reflejada en la tabla 2.
Tabla 1 Características de la población.
HD: Hemodiálisis, *datos mostrados como promedio ± desviación estándar. ARM: entrenamiento aeróbico y de resistencia de MMII. ARM + V: entrenamiento aeróbico, de resistencia de MMII y de musculatura inspiratoria.
Tabla 2 Resultados TM6M pre y post intervención.
Las variables son mostradas en metros como promedio ± desviación estándar; *T test pareado para distribución normal de muestras. **T test para muestras independientes. Test estadísticamente significativo cuando p<0,05. ARM: entrenamiento aeróbico y de resistencia de MMII. ARM+V: entrenamiento aeróbico, de resistencia de MMII y de musculatura inspiratoria.
Existen cambios significativos (p<0,05) entre los promedios de resultados finales e iniciales tanto en los pacientes pertenecientes al ARM (p=0,022) como a los del grupo ARM+ V (p=0,027); sin embargo, los pacientes pertenecientes al grupo ARM+V lo graron deltas significativamente mayores (p=0,024) con respecto a los metros recorridos pre y post in tervención que el grupo ARM (figura 1).
Figura 1 Comparación del promedio de metros recorrido en TM6M post y pre inter vención entre el grupo ARM y el grupo ARM + V. * Delta grupo ARM: 22 m. ** Delta grupo ARM + V 130 m. ARM: entrenamiento aeróbico y de resistencia de MMII. ARM+V: entrenamiento aeróbico, de resistencia de MMII y de musculatura inspiratoria.
Los cambios en la pimometría inicial y final para ambos grupos se muestran en la tabla 3, donde podemos apreciar que en ambos grupos los deltas de evolución pre y post intervención fueron estadísti camente significativos (p<0,05).
Tabla 3 Resultados PIM pre y post intervención.
Las variables son mostradas en cm H2O como promedio ± desviación estándar; * T test pareado para distribución normal de muestras. ** T test para muestras independientes. Test estadísticamente significativo cuando p<0,05. ARM: entrenamiento aeróbico y de resistencia de MMII. ARM+V: entrenamiento aeróbico, de resistencia de MMII y de musculatura inspiratoria.
Aunque la diferencia en los cmH2O obtenidos pre y post intervención del grupo ARM+V fueron significativamente (p=0,01) mayores que los del gru po ARM (figura 2).
Figura 2 Comparación del promedio de cmH2O obtenidos en la PIM post y pre intervención entre los grupos ARM y ARM + V. * Delta grupo ARM: 8 cmH2O. ** Delta grupo ARM+V: 25 cm. ARM: entrenamiento aeróbico y de resistencia de MMII. ARM+V: entrenamiento aeróbico, de resistencia de MMII y de musculatura inspiratoria.
En cuanto a los resultados de valores espiróme tros reflejados en la tabla 4, se encontraron valores estadísticamente significativos en el ARM (p<0,05) para las funciones de VEF1, CVF y VEF1/CVF, donde hubo una disminución de sus valores posintervención. Por otra parte, en el ARM+V no se hallaron diferencias significativas (p>0,05) para ninguno de los parámetros de la función pulmonar a pesar de que los valores de todas estas variables se mantuvieron o incrementaron.
Tabla 4 Resultados de valores espirómetros pre y post intervención.
Las variables son mostradas como promedio ± desviación estándar. * T test pareado para distribución normal de muestras. Test estadísticamente significativo cuando p <0,05. VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF: capacidad vital forzada; VEF1/CVF (%): índice de Tiffeneau. ARM: entrenamiento aeróbico y de resistencia de MMII. ARM+V: entrenamiento aeróbico, de resistencia de MMII y de musculatura inspiratoria.
Las variables son mostradas como promedio ± desviación estándar. * T test pareado para distribu ción normal de muestras. Test estadísticamente sig nificativo cuando p <0,05. VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF: capacidad vital forza da; VEF1/CVF (%): índice de Tiffeneau. ARM: en trenamiento aeróbico y de resistencia de MMII. ARM+V: entrenamiento aeróbico, de resistencia de MMII y de musculatura inspiratoria.
Discusión
El entrenamiento de ocho semanas en pacientes hemodializados fue efectivo en la generación de cam bios en la capacidad aeróbica (TM6M), tanto en el grupo que mantuvo un entrenamiento aeróbico y de resistencia muscular de MMII (ARM), como en el grupo que tenía un entrenamiento aeróbico, de resis tencia muscular de MMII y de resistencia ventilatoria (ARM+V). No obstante, esta mejora es significati vamente mayor en el grupo con entrenamiento ventilatorio que obtuvo un incremento de un 31,7% en metros recorridos en el TM6M en comparación de un 5,2% del grupo sin entrenamiento ventilatorio.
Este aumento del 32% en el rendimiento obteni do en el TM6M en el grupo ARM+V, en compara ción con el 5% del grupo ARM, no tiene relación con el efecto de aprendizaje, pues a cada sujeto se le aplicó la prueba una sola vez durante el inicio y final, ya que el efecto de aprendizaje se ha demos trado principalmente en mediciones repetidas ma yores a tres veces consecutivas13.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio en el rendimiento del TM6M fueron mayores que los de Oliveros et al. 1 , que implementó un entrenamiento aeróbico y de resistencia de miembro inferior a 15 pacientes en tratamiento de HD durante 16 sema nas, dando como resultado una mejoría de un 5,7% en el rendimiento del TM6M; a pesar de que nues tra intervención fue de 8 semanas y el grupo con entrenamiento AMR se asemejó en los resultados, el grupo con entrenamiento ARM+V obtuvo un in cremento notablemente mayor en los metros reco rridos en el TM6M. Por otra parte, los resultados del entrenamiento ARM+V son mayores a los pre sentados por Silva et al.11, en el cual 15 pacientes hemodializados realizaron un entrenamiento de mus culatura inspiratoria intradiálisis durante 8 semanas, aumentando un 22% en la distancia recorrida en el TM6M; esta diferencia alude a que un entrenamiento ventilatorio combinado con entrenamientos aeróbicos y de resistencia muscular es más efectivo que solo un entrenamiento ventilatorio.
La mayoría de las intervenciones de los estudios se llevaron a cabo durante 12 semanas18-20, pero se ha demostrado que durante 8 semanas de interven ción se logra una diferencia significativa en cuanto a los metros recorridos en el TM6M7, como se ma nifestó en nuestro estudio, donde un programa de entrenamiento de solo ocho semanas fue suficiente para inducir una mejora clínicamente significativa, pues según Puhan et al.21 una diferencia del rendi miento del TM6M de 25 a 35 metros ya genera mejoras funcionales en los pacientes. Cabe desta car que se han realizado estudios que asocian posi tivamente la realización de ejercicio con la calidad de vida en los pacientes sometidos a HD22,23, de tal manera que la inactividad física en pacientes hemodializados ha sido asociada a un aumento en la mortalidad de estos pacientes24; por esto la impor tancia del entrenamiento físico en estos pacientes, más aún cuando su sencillez y la adhesión hacen que sea factible en cualquier ambiente en el que los pacientes se sometan a las sesiones de diálisis25.
En el presente estudio, la función pulmonar no mostró diferencias estadísticamente significativas al comparar los valores de las espirometrías realizadas antes con los de las efectuadas después de las 8 se manas de entrenamiento para el grupo ARM+V, lo cual es debido probablemente al hecho de que la vál vula de carga umbral está dirigida a mejorar la fuerza inspiratoria y no los volúmenes ni las capacidades pulmonares11; sin embargo, este entrenamiento sí con tribuyó a que estos mantuvieran al final del entrena miento los valores arrojados en las espirometrías iniciales y no tuvieran una pérdida significativa de los parámetros, como ocurrió en el caso del grupo ARM que obtuvo una pérdida en el VEF1 de un 5,5 %, en la CVF de un 1,3% y en el VEF1/CVF de un 4,31%.
En cuanto a la pimometría, hubo cambios signifi cativos en ambos grupos; sin embargo, el mayor aumento estuvo en el grupo ARM+V con un 32,2%. Este aumento no se ha encontrado anteriormente en estudios realizados en pacientes hemodializados como en el caso de Silva et al.12, en donde no se hallaron cambios significativos en los valores fina les de las pimometrías luego de ocho semanas de entrenamiento al 40% de la PIM tres veces por se mana. Por otro lado, el grupo ARM obtuvo un au mento de un 9,2%. Aunque este porcentaje es bastante menor al del grupo ARM+V, es un aumen to estadísticamente significativo y responde a que si bien este grupo no entrenó dicha musculatura, los músculos implicados en la inspiración son músculos esqueléticos y, por ende, pueden generar disminu ción de la fuerza y resistencia muscular debido a la miopatía urémica26; es por ello que el ejercicio aeróbico y el de resistencia muscular durante la diálisis han demostrado que aumentan el flujo san guíneo a nivel muscular, lo cual dinamiza el flujo de urea y toxinas desde los tejidos hacia el comparti miento vascular, favoreciendo también a la muscu latura ventilatoria6, por lo que se puede inferir que el entrenamiento tanto de resistencia muscular como aeróbico llevaron a un mejor resultado en los valo res de la PIM; sin embargo, se comprobó en este estudio que estos valores en la pimometría son ma yores en aquellos
Conclusiones
La modalidad de entrenamiento combinado intradiálisis de ejercicio aeróbico, de resistencia de miembros inferiores y resistencia de la musculatura inspiratoria, demostró ser más efectiva que el entre namiento sin la resistencia de la musculatura ventilatoria, ya que hubo un mayor aumento en los metros recorridos en el TM6M, aumentó la fuerza inspiratoria máxima y además mantuvo los valores espirométricos de los pacientes hemodializados. Esto sugiere que la fuerza muscular inspiratoria contribu ye a la tolerancia al ej ercicio y la capacidad funcional.
El estudio presenta algunas limitaciones tales como la baja muestra de estudio, que principalmen te se debió a los criterios de inclusión y exclusión, el estado de salud de estos pacientes y la negación a participar. Uno de los sesgos encontrados en el es tudio es la detención de los entrenamientos por los criterios de seguridad de los pacientes, ya que es muy común la baja de presión y por ello no se po dían completar en su totalidad los entrenamientos durante las sesiones.
Es necesario realizar estudios con mayor pobla ción, incluyendo además una variable de calidad de vida o nivel de discapacidad, para así poder determi nar de mejor forma la efectividad de cada uno de los programas establecidos para los distintos grupos.
