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Introducción
El manejo de los pacientes infectados con VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) ha generado importantes y complejos retos para el personal encargado de su cuidado y manejo, entre los que se contemplan el manejo de comorbilidades como la enfermedad cardiovascular, con especial interés en la estratificación de riesgo cardiovascular global y en prevención, detección y tratamiento de los factores de riesgo asociados.
El éxito del tratamiento del VIH es el resultado de la restauración inmune y la prevención de las infecciones oportunistas a través del tratamiento antirretroviral. Estos notables beneficios van acompañados de un conjunto de efectos adversos entre los que se encuentran: desordenes lipídicos, cambios en la composición corporal (lipodistrofia), metabolismo anormal de la glucosa, entre otros1. Sin embargo, los pacientes que reciben de manera tardía o intermitente la terapia parecen tener mayor riesgo de muerte versus aquellos que la inician de manera temprana, inclinando la balanza hacia un manejo antirretroviral precoz, como lo demuestran los estudios SMART (“Strategies for Management of Antirretroviral Therapy (SMART) Study Group”), con un incremento del 57% de riesgo de infarto agudo del miocardio (IAM) y revascularización miocárdica (p < 0.05), el estudio NA-ACCORD (“North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design”) y más recientemente el estudio START2,3,4.
Las alteraciones metabólicas constituyen uno de los efectos adversos más preocupantes del tratamiento antirretroviral. Fueron descritas por primera vez a finales de 1997 por Andrew Carr y colaboradores, del Hospital St. Vincent de Sídney, Australia, con la aparición de un síndrome caracterizado por lipodistrofia asociada a hiperlipidemia y resistencia a la insulina en pacientes que recibían inhibidores de proteasas (IP)4. Se ha propuesto que en el incremento de eventos cardiovasculares en pacientes con infección por VIH, puede deberse a un incremento generalizado de la inflamación vía monocitos, desregulación de citoquinas, activación de células T o la presencia de infección concomitante por otros virus como Citomegalovirus (CMV) que también pueden promover la aterosclerosis. Algunos estudios han sugerido que el VIH puede infectar células cardiacas y vasculares o que proteínas virales como la Tat o la gp 120 pueden ser toxicas para estas células5,6. Estudios como el “AGEhIV Cohort Study Group” reportan mayor prevalencia de hipertensión arterial (HTA), IAM, enfermedad arterial periférica y deterioro de la función renal en pacientes con VIH que en controles de la población general ajustados por edad, hallazgo que es independiente de la presencia de factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) tradicionales, con mayor riesgo en los pacientes con infección por VIH con larga exposición al virus y recuentos de CD4 menores de 200 células / microlitro7.
El inicio de la terapia antirretroviral de forma temprana y el uso de medicamentos con un mayor perfil de seguridad han permitido reducir el riesgo de aparición de dislipidemia y del riesgo cardiovascular. Esta guía pretende proveer información y recomendaciones en el ámbito nacional acerca de la relación entre la infección por VIH/SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), uso de antirretrovirales y riesgo cardiovascular.
Metodología
Con el fin de identificar guías de práctica clínica (GPC) o de recomendaciones en los aspectos relevantes y que fueran además de buena calidad para ser utilizadas como fuente de evidencia para la formulación de recomendaciones de la guía propuesta, se realizó una búsqueda sistemática de GPC basadas en evidencia; se consultaron bases de datos específicas y organismos desarrolladores y compiladores. La estrategia de búsqueda se basó en el uso de los siguientes términos MeSH (Medical Subject Headings) cardiovascular diseases; hypertension; drug interactions; anti retroviral agents; abdominal obesity metabolic síndrome; adquired immunodeficiency síndrome; HIV. Limitado a un periodo de tiempo desde enero de 2008 a marzo de 2015, sin restricción por idiomas en los siguientes organismos recopiladores de guías www.guideline.gov, www.g-i-n.net, www.chu-rouen.fr/cismef, organismos que producen guías de práctica clínica www.nzgg.org.nz, www.sign.ac.uk, www.nice.org.uk/Guidance/Topic, guías de práctica clínica nacionales o iberoamericanas www.guiasalud.es/home.as, www.sign.ac.uk, www.nice.org.uk/Guidance/Topic y fuentes complementarias www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp, www.cma.ca/index. cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm, nhmrc.gov.au/guidelines/index. htm, www.icsi.org/guidelines_and_more/,www.acponline.org/clinical_information/guidelines/guidelines/, www.escardio.org/guidelines-surveys/esc, www.who.int/library/database/index.en.shtml, además de bases de datos. Fueron encontradas 5 guías en las cuales se mencionaba de manera total o parcial el impacto de la enfermedad cardiovascular en los pacientes con VIH; documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH (Febrero 2014) - España8 , primary care guidelines for the management of HIV/Aids in British Columbia - Canadá9, Guía Clínica AUGE Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/ Sida. Serie guías clínicas MINSAL 2013 - Chile10, protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos - Brasil11, European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines on the prevention and management of metabolic diseases in HIV - Unión Europea12, de las cuales se decidió hacer la evaluación utilizando la herramienta AGREE II (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) a las guías española y de British Columbia de Canadá obteniendo como resultados; 69.6% y 46.4% respectivamente. Estos puntajes fueron muy bajos debido a aspectos metodológicos. Los otros documentos fueron excluidos debido a que no se trataban de guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
Dado que los resultados de la primera búsqueda no fueron satisfactorios y al no identificar ninguna guía que cumpliera con todos o la mayoría de criterios AGREE II, se realizó una nueva búsqueda en guías de práctica clínica de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial y dislipidemia en la población sin infección por VIH y se evaluaron utilizando la herramienta AGREE II, obteniendo los siguientes resultados; Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años del ministerio de salud de Colombia13 con resultado de 91.35%, y la guía americana14 para el manejo de dislipidemia con 87%. Para hipertensión arterial se seleccionaron tres guías: JNC-8 (Joint National Comission 8)15 con 85.3%, la guía Europea de Hipertensión con 75.5%16 y la guía Colombiana de hipertensión con 94.3%17. Dados estos resultados se decidió utilizar las guías con mejores puntuaciones siendo estás las colombianas tanto de dislipidemia como de hipertensión arterial.
Para las respuestas de algunas de las preguntas que se referían específicamente al riesgo cardiovascular en pacientes con VIH, antirretrovirales y dislipidemia, valoración del riesgo cardiovascular en pacientes con VIH, interacciones medicamentosas, elección de cambio de terapia vs uso de hipolipemiantes, que no se encontraba en las guías seleccionadas, se realizó una búsqueda de la literatura intentando aplicar el mejor criterio a los hallazgos en artículos de alto impacto en los temas consultados. Con la recolección de toda la información base se dio respuesta a las preguntas planteadas y se empleó la mejor evidencia científica y el consenso de expertos para generar las recomendaciones.
En el desarrollo del consenso de expertos la fase de apreciación se desarrolló en dos etapas, una no presencial, y la presencial. En la no presencial los integrantes del panel de expertos del consenso (grupo de apreciación) evaluaron el material bibliográfico escogido y las recomendaciones diseñadas por el grupo de conducción y se hizo la votación individual. En la segunda etapa se realizó la reunión de consenso donde se dio a conocer los resultados y se realizó la discusión y evaluación final. Posteriormente, se redactaron las recomendaciones finales, la forma en que se escribió éstas dependió del grado de acuerdo o desacuerdo entre los miembros del grupo.
Preguntas y recomendaciones
PREGUNTA 1
¿En los pacientes con VIH el riesgo cardiovascular es mayor que en la población general y se relaciona con mayores eventos cardiovasculares (IAM y ECV)?
La información disponible a partir de estudios de cohortes retrospectivas, prospectivas, bases de datos clínicas, administrativas y estudios clínicos aleatorizados de terapia antirretroviral, soportan un incremento del riesgo relativo de IAM y ECV (enfermedad cerebrovascular) en pacientes con infección por VIH en comparación con pacientes no infectados. Se considera que tres elementos contribuyen al incremento del riesgo de eventos cardiovasculares: la prevalencia de factores de riesgo tradicionales, la infección por VIH que condiciona tanto un proceso de inflamación crónica como alteración de la función endotelial y la exposición a los antirretrovirales18. Sin embargo, estos estudios presentan limitaciones en la metodología de recolección y validación de la información, la evaluación sistemática de los factores de riesgo tradicionales o el grado de exposición a ellos. Se encuentran diferencias en la validación y medición de los desenlaces, algunos incluso con uso de desenlaces sustitutos como la función endotelial o el engrosamiento de la íntima media carotidea.
Forman parte de los estudios que soportan el incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con infección por VIH; la base de datos clínica y administrativa de “The Kaiser Permanente Medical Care Program of Northern California”, en la que se reportan tasas comparativas de hospitalización por ECV en pacientes con infección por VIH en comparación con aquellos no infectados, encontrando que los pacientes con infección por VIH tienen un alto riesgo de hospitalización por enfermedad coronaria y específicamente por IAM frente a los controles no infectados. La tasa de hospitalización por enfermedad coronaria fue 6,5 vs 3,8 por 1000 pacientes (p < 0.003) y la tasa de IAM fue de 4,3 vs 2,9 por 1000 personas 19. Una publicación posterior con seguimiento de la cohorte de 22.081 pacientes con VIH desde 1996 hasta 2009, reportó la persistencia del incremento de riesgo de IAM en el grupo de pacientes con infección por VIH con un riesgo relativo (RR) de 1,4 IC intervalo de confianza (IC) 95%: 1,3-1,6. Sin embargo, al evaluar la tasa de IAM en pacientes infectados, el nadir de CD4 fue el factor especifico de VIH asociado con IAM (RR para 100 células 0,88; IC 95 %: 0,81-0.96). El uso previo de antirretrovirales, la duración de uso de IP e inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósido (ITRNN) no fueron asociados con IAM. En los pacientes con recuento celular de CD4 ≥ 500 células / ul, la tasa de IAM fue similar al grupo de no infectados20. Otro factor relacionado con mayor riesgo de eventos cardiovasculares es una baja relación de CD4/CD8 (≤ 0,8) como lo documenta Serrano- Villar y colaboradores21.
Triant y col. compararon tasas de IAM entre pacientes adultos con infección por VIH y pacientes no infectados que recibían manejo en dos hospitales de Boston , las tasas de IAM en pacientes con infección por VIH fueron de 11,13 por 1000 pacientes (IC 95 % 9,58; 12,68) vs pacientes sin infección por VIH de 6,98 por 1000 pacientes (IC 95 % 6,89; 7,06). El RR para IAM fue de 1,75 (IC 95 % 1,51; 2,02 p < 0.0001). Así mismo, existía alta prevalencia de factores de riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular como HTA (21,2 % vs 15,9 %), diabetes mellitus (11,5 % vs 6,6 %) y dislipidemia (23,3 % vs 17,6 %) en el grupo de pacientes con infección por VIH positivo en comparación con pacientes no infectados (p < 0.0001). Sin embargo, este estudio no tiene un reporte sistemático sobre la variable de fumar22.
En el estudio prospectivo observacional de cohortes, “The Veterans Aging Cohort Study” (VACS) con media de seguimiento de 5,9 años la tasa de IAM por 1000 personas año después de ajustar los factores de riesgo tradicionales de Framingham y edad, fue consistente y significativamente alto en pacientes con infección por VIH en los diferentes grupos de edades: 40 a 49 años de 2,0 (1,6 - 2,4) vs 1,5 (1,3 - 1,7), 50 a 59 años de 3,9 (3,3 - 4,5) vs 2,2 (1,9 - 2,5) y 60 a 69 años de 5,0 (3,8 - 6,7) vs 3,3 (2,6 - 4,2) con p < 0.05 comparado a la población sin VIH. El riesgo global de incidencia de IAM de los pacientes con infección por VIH fue mayor HR (Hazard Ratio) 1,48; IC 95 %: 1,27-1,72. Un exceso de riesgo permaneció en aquellos pacientes que alcanzaron carga viral menor de 500 copias / ml HR 1,39 IC 95 %: 1,17-1,66. Los autores encontraron un incremento de riesgo de IAM del 50% en los veteranos infectados por VIH que no es explicado únicamente por la presencia de factores de riesgo tradicionales23.
La asociación entre FRCV e IAM en pacientes adultos infectados por VIH comparado con estudios conducidos en la población general, evidencian que la contribución de cada factor al riesgo cardiovascular es similar en pacientes VIH y no VIH24,25,26,27,28. El estudio de encuesta nacional en EEUU publicado recientemente por Mdodo et al, que incluyo 419.945 pacientes con infección por VIH, reporto 42,4% de fumadores IC 95 %:39,7 % - 45,1 %)29.
“The Danish HIV Cohort Study” y “The Copenhagen General Population Study” con 3251 pacientes con infección por VIH y 13004 controles ajustados por edad y género, evidenciaron un incremento del riesgo de IAM en pacientes VIH fumadores en comparación con la población general, atribuyendo aproximadamente 3 de cada 4 IAM en pacientes con infección por VIH a la asociación con el tabaquismo, comparado con 1 de cada 4 en la población control. Los autores concluyen que dejar de fumar potencialmente podría prevenir más del 40 % de los IAM entre pacientes con infección por VIH30.
Las tasas de hospitalización entre controladores elite definidos como pacientes que suprimen la viremia sin TARV (terapia antiretroviral) fueron significativamente mayores que en controles (pacientes con infección VIH controlados con TARV), con una tasa de incidencia ajustada de eventos cardiovasculares 3,19 veces mayor (1,50 - 6,79) lo cual podría estar explicado por la presencia de Inflamación crónica que puede incrementar el riesgo de comorbilidades no definitorias de SIDA en este grupo de pacientes31.
En conclusión se evidencia en los pacientes con infección por VIH una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en comparación con la población general, los factores que contribuyen y que deben ser objeto de intervención son los FRCV tradicionales, en especial la alta tasa de fumadores entre este grupo de pacientes; el acceso temprano a la terapia con elevación de CD4 y restablecimiento de la relación CD4/ CD8 tiene un efecto protector de eventos cardiovasculares32.
Recomendaciones:
Hay un acuerdo fuerte entre los miembros del grupo de consenso, con grado de indicación a las siguientes recomendaciones:
1. Los pacientes con VIH tienen un riesgo cardiovascular mayor que la población general y deben ser considerados un grupo de riesgo para el desarrollo de estos eventos.
2. Se debe iniciar TAR en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
PREGUNTA 2
¿Cómo se evalúa el riesgo cardiovascular en la población con VIH comparado a la población sin VIH para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares?
Los FRCV tradicionales (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, historia familiar de enfermedad coronaria precoz y edad), introducidos desde el estudio de Framingham33 han sido identificados como factores relevantes en el proceso de evaluación y predicción del riesgo de eventos cardiovaculares en la población general34. La identificación de los factores de riesgo modificables en la población general, como en la población que vive con VIH es fundamental para generar estrategias de intervención temprana.
Principales FRCV:
No modificables
Historia familiar de enfermedad coronaria precoz (en parientes de primer grado, antes de los 55 años si es hombre o antes de los 65 años si es mujer)
Edad (hombre ≥ 45 años; mujer ≥ 55 años o menopausia precoz sin tratamiento hormonal sustitutivo)
Sexo (mayor en hombres)
Modificables
Tabaquismo
Hipertensión arterial (≥ 140/90 mmHg o en tratamiento)
Diabetes mellitus
cLDL elevado (límite alto, 130-159 mg/dl; alto, 160-189 mg/dl; muy alto, ≥ 190 mg/dl)
cHDL bajo (< 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres)
Obesidad
Inactividad física
Dieta aterogénica
Para la evaluación del riesgo cardiovacular se utilizan diferentes escalas o índices de riesgo que permiten predecir del desarrollo de nuevos eventos cardiovasculares en un periodo de tiempo determinado. Uno de los métodos más utilizados a nivel mundial es el derivado del estudio Framingham33, del cual existen varias versiones, resultado del ajuste y actualización de las ecuaciones de cálculo, sin embargo, debemos recordar que estas escalas o índices pueden sobreestimar o subestimar el riesgo de eventos cardiovaculares, situación derivada del tipo de población en la cual fue desarrollada, definición de eventos y tiempo de seguimiento de las cohortes34,35. Hay otros métodos como PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster Study), SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs study) y PCE (Pooled Cohort Equation) o ASCDV (ASCVD risk estimator - American College of Cardiology). Para este último nos referiremos en el artículo como PCE.
Algunos estudios han evaluado la concordancia de diferentes escalas para evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes con VIH, en general hay un bajo nivel de concordancia entre las distintas ecuaciones para cálculo de riesgo cardiovascular36,37,38,39,40,41. Es importante anotar que no existen escalas de puntuación específicas validadas para Colombia de pacientes con VIH.
En el estudio DAD, con más de 30.000 pacientes en seguimiento, la aplicación de la escala de Framingham permitió predecir los episodios cardiovasculares en los pacientes infectados por el VIH-1. Sin embargo, parece haber una tendencia a la infravaloración en pacientes en tratamiento antirretroviral y por el contrario, podría sobreestimarlo en los que no lo están recibiendo35.
Aunque en muchos casos el riesgo estimado con las escalas Framingham y DAD es similar, puede haber discrepancias de hasta el 40% en pacientes de alto riesgo debido al diferente origen de la población estudiada. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estas ecuaciones no incorporan factores que pueden influir en el RCV asociado a la infección por el VIH, como el estado de activación inmune, los marcadores inflamatorios y la resistencia a la insulina34.
Sin embargo, las escalas PROCAM y DAD han demostrado una mejor capacidad de detección de ateroesclerosis subclínica39 y esta última podría ofrecer una mejor dinámica (aumento progresivo en pacientes de mayor riesgo), en comparación con las otras escalas37.
Más recientemente, La Asociación Americana del Corazón en 2013, propuso la creación de una nueva escala de predicción del riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta que la escala de riesgo Framingham, está basada en el análisis de poblaciones exclusivamente de raza blanca y la enfermedad coronaria como único desenlace a evaluar. Esta nueva escala denominada PCE (Pooled Cohort Equation), esta derivada de datos de cohortes representativas de la población norteamericana, incluyendo la cohorte ARIC43 cohorte CHS (CHS (Cardiovascular Health Study)44, cohorte CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) y datos del estudio Framingham original y estudios subsecuentes45,46. Estos estudios incluyen población de raza blanca y afroamericana casi exclusivamente. La representación de población latinoamericana (hispana) es muy escasa y no se incluyeron pacientes con infección por VIH u otras condiciones inflamatorias o autoinmunes. Al utilizar dicha escala en población con infección con VIH se han documentado problemas de calibración de la escala, en algunos casos subestimando el riesgo.
Feinstein y cols47 recientemente evaluaron el comportamiento de la Escala PCE en una cohorte de pacientes con infección por VIH (cohorte CNICS)48 que incluyo únicamente población de raza blanca y afroamericana. Se documentó que la escala clasifica adecuadamente los estratos de riesgo, independiente del sexo y raza, sin embargo se documentaron deficiencias en la calibración, particularmente en hombres y mujeres de raza negra y mujeres de raza blanca, en donde se documentaron un número mayor de eventos cardiovasculares con relación a los predichos, especialmente en los estratos de bajo y moderado riesgo, subestimando el riesgo en poblaciones que podrían beneficiarse del uso de estatinas. De igual manera también se documentó una sobre predicción de eventos con relación a los observados en los estratos de riesgo más altos.
Thompson-Paul y cols42 analizaron la capacidad de predicción de las escalas framingham, PCE , SCORE y la escala D:A:D en pacientes de la cohorte HOPS (HIV Outpatient Study) que incluyo un 12% de pacientes de ascendencia hispana49,50. Se encontró que las escalas presentan una capacidad aceptable a moderada de discriminación de los estratos de riesgo y una alta concordancia entre las escalas, sin embargo la escala Framingham presento una mayor calibración (relación de eventos estimados/observados (E/O = 1.01; P=0.89). Las escalas PCE y D:A:D presentaron una menor calibración, sub estimando el riesgo en 12% y 20% respectivamente (E/O: 0.88 and 0.80; P < .001, P < .001). SCORE demostró una pobre discriminación y calibración, sobre estimando el riesgo de muerte cardiovascular en 72% (E/O: 1.72; P = .48).
En un estudio publicado recientemente se validaron los modelos de predicción de Framingham y PROCAM en una población colombiana, encontrando que en pacientes de riesgo bajo e intermedio, el número de eventos cardiovasculares predichos por la función de riesgo de Framingham sobrestimó los observados (con relación entre eventos esperados y observados de 1.31), con baja capacidad para separar los pacientes de bajo riesgo de los de alto riesgo (AUC 0,65). La función de riesgo PROCAM ajustada por sexo tuvo mejor capacidad de discriminación (AUC 0,74). No se contó con suficientes pacientes de alto riesgo para generalizar los resultados a esta población51.
Los modelos de predicción disponibles, aunque son una herramienta útil, presentan limitaciones para el análisis de riesgo cardiovascular en la población VIH.
Recomendaciones:
Hay un acuerdo fuerte entre los miembros del grupo de consenso, con grado de indicación a las siguientes recomendaciones:
3. La evaluación de lípidos en los pacientes que viven con VIH, debe realizarse posterior al diagnóstico mediante medición en sangre venosa periférica de colesterol total (CT), lipoproteínas de alta densidad (HDL), triglicéridos (TG) y cálculo de lipoproteínas de baja densidad (LDL, mediante la fórmula de Friedewald, cuando el valor de los TG es menor que 400 mg/dL, o medición directa si el valor de los TG es mayor que 400 mg/dL.
4. Se debe realizar tamización para dislipidemia cada seis meses a un año si el resultado previo es normal en pacientes que no tengan indicación para inicio de terapia antiretroviral.
5. Después de iniciar la terapia antiretroviral, se recomienda seguimiento cada 6 meses.
6. En la población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta, se recomienda utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia* con el fin de clasificar el riesgo.
7. Como una alternativa a la aplicación de la escala Framinghan recalibrada para Colombia, se recomienda el uso de la escala “PCE” o la escala “DAD”.
8. Se recomienda reevaluar anualmente el riesgo cardiovascular o cuando se modifique el tratamiento antirretroviral; siempre con la misma escala que se haya decidido utilizar.
Puntos de buena práctica clínica (Tomados de la guía colombiana para el manejo de la dislipidemia) 13
• En relación con la toma de la muestra de sangre venosa periférica, se prefiere su realización una vez el paciente haya completado por lo menos ocho horas de ayuno (idealmente, 12 horas), con el fin de disminuir la variabilidad de la medición de las fracciones lipídicas en la sangre.
• No es recomendable hacer medición de lipoproteínas especiales o apolipoproteínas de rutina. En caso de ser requeridas deben ser solicitadas por un especialista en el manejo de dislipidemias.
• En cada contacto con el personal de salud encargado del manejo y el seguimiento de dislipidemias se deberán recomendar prácticas relacionadas con estilos y hábitos de vida saludables.
• Las personas en los siguientes grupos tienen condiciones que por sí mismas implican un riesgo mayor. Por tanto, no es necesario utilizar tablas para cálculo de riesgo:
- Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica**.
- Hipercolesterolemia con niveles de LDL mayores que 190 mg/dl.
- Diabetes mellitus.
• Es aconsejable que en la consulta de primera vez (y 2da vez) el médico tenga un tiempo disponible de 30 minutos con el fin de:
- Facilitar una adecuada aplicación de las tablas de riesgo.
- Asegurar una suficiente explicación al paciente sobre el significado del riesgo coronario, así como el tratamiento y pronóstico correspondientes.
* La escala de riesgo recalibrada para Colombia se entiende como el cálculo derivado de la escala original de Framingham multiplicado por 0,75.
**Se consideran pacientes con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica quienes hayan presentado eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable), ACV, ataque isquémico transitorio (AIT), historia previa de revascularización (coronaria o de otro tipo), o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores.
PREGUNTA 3
¿Cuál es la relación en pacientes con VIH que reciben antirretrovirales comparado a los que no los reciben con la aparición de dislipidemia e infarto agudo de miocardio?
La frecuencia de dislipidemia difiere de acuerdo al tipo de antirretroviral utilizado, en el estudio DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs Study)24, la mayor frecuencia de dislipidemia se observó en los tratados conjuntamente con IP e INNTR, sin embargo, los medicamentos implicados no se recomiendan en la actualidad. Entre los IP indinavir, nelfinavir y lopinavir/ritonavir presentaron reportes de asociación con dislipidema (39% de hipertrigliceridemia, 27% de hipercolesterolemia y descenso de 27% en HDL).
Hay descritos algunos estudios donde se encuentra una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular asociada a la terapia antirretroviral, como los estudios multicohorte DAD, los encontrados en la base de datos de los hospitales franceses y los de la cohorte HOPS (HIV Outpatient Study) de los EEUU 52)(53)(22) (2,3,4. El estudio DAD, encontró que la incidencia de infarto de miocardio o de algún evento isquémico vascular se incrementaba proporcionalmente a la exposición de la terapia antirretroviral52.
En el registro de casos clínicos de la administración de salud de veteranos en USA se buscó la asociación entre diferentes esquemas antirretrovirales y el riesgo de eventos cardiovasculares: IAM, eventos cerebrovasculares, intervención coronaria percutánea y cirugía de bypass coronaria, para esto, se analizaron 24.510 pacientes infectados con VIH de 1996 a Diciembre a 2009, encontrando que la exposición a abacavir, efavirenz, lamivudina y zidovudina se asoció con incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares con OR (odds ratio) que variaron de 1.4-1.53. El esquema EFV/AZT/3TC se asoció con un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares OR 1,6; IC 95 %: 1,25- 2,04 54.
Una revisión sistemática55 evalúa el uso de ARV y el aumento de riesgo cardiovascular. Se limitó al idioma inglés y selecciono 8 estudios para el metaanálisis, encontrando que dos estudios observacionales indicaban un incremento en el riesgo de IAM para pacientes recientemente expuestos a abacavir RR 1,92, IC 95%: 1,51-2,42 e inhibidores de proteasa (PI) RR 2,13, IC 95 %: 1,06-4,28, también encontró un incremento en el riesgo con cada año adicional de exposición a indinavir RR 1,11 IC 95 % 1,05; 1,17 y lopinavir RR 1,22 IC 95 % 1,01; 1,47. Estos hallazgos difieren del resultado de otro metaanálisis realizado por FDA basados en análisis secundario de pruebas controladas aleatorizadas, los cuales no encontraron asociación de abacavir con incremento del riesgo cardiovascular 56. Los estudios no son concluyentes acerca de la relación de abacavir con aumento del riesgo cardiovascular. Por otro lado el estudio de la cohorte Kaiser que analiza pacientes de 1996 a 2009 que compara pacientes VIH positivos con VIH negativos no encontró relación entre la duración de la administración de inhibidores de proteasa e INNTR con IAM 20.
Pese a la discusión que persiste, es claro que la terapia antirretroviral tiene un efecto protector, sin lugar a dudas, mayor que el evidenciado como factor de riesgo. En la tabla 1 se muestran las diferencias entre esquemas de terapia antirretroviral y el riesgo de dislipidemia57.
Tabla 1 Riesgo de dislipidemia57,58,59.
ITRN: inhibidores de transcriptasa reversa nucleósidos o nucleótidos, ITRNN: inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos, IP: inhibidores de proteasa. INSTI: inhibidores de integrasa. *Rilpivirina y Elvitegravir/cobicistat se encuentran en presentación coformulada con Tenofovir/Emtricitabina en nuestro medio
Actualmente la disponibilidad de fármacos antirretrovirales como los inhibidores de la integrasa con impacto neutro sobre el perfil lipídico y pocas interacciones medicamentosas con estatinas, constituyen una de las principales opciones de manejo en pacientes con moderado a alto riesgo de eventos cardiovasculares.
Recomendaciones:
Hay un acuerdo fuerte entre los miembros del grupo de consenso, con grado de indicación para las siguientes recomendaciones:
9. En pacientes con moderado a alto riesgo cardiovascular calculado por la escala de Framingham modificada para Colombia (>10%), se debe preferir como terapia de primera línea un esquema con Tenofovir/Emtricitabine como ITRN, acompañado de inhibidor de integrasa, Se prefiere el INSTI por su bajo riesgo de producir dislipidemia y su baja interracción medicamentosa con estatinas.
10. En pacientes de moderado a alto riesgo cardiovascular calculado por la escala de Framingham modificada para Colombia se debe evitar el uso de AZT/3TC/EFV o ABC/3TC/EFV como primera línea de manejo.
PREGUNTA 4
¿En los pacientes con VIH cómo se maneja la dislipidemia comparado con los pacientes sin VIH para disminuir el riesgo cardiovascular?
Clásicamente, en el manejo de la dislipidemia, se ha considerado el uso de estatinas con el objetivo de lograr una “meta” determinada, de acuerdo al perfil de riesgo cardiovascular, calculado por una escala de predicción de eventos cardiovasculares mayores. Sin embargo, no hay estudios que comparen la incidencia de desenlaces cardiovasculares de alta relevancia clínica como mortalidad al cumplir o no dichas metas. En el año 2013, la Asociación Americana del Corazón (ACC/ AHA) propone una estrategia diferente, basada en el hallazgo de múltiples experimentos clínicos, incluyendo estudios de prevención primaria y secundaria, así como en pacientes con falla cardiaca, hemodiálisis y diabetes mellitus, mas no pacientes con VIH, en los que se confirma una reducción del riesgo cardiovascular al reducir los valores de colesterol LDL con relación a un valor basal, sin tener como objetivo un valor “meta”14.
De acuerdo a este planteamiento, los pacientes de más alto riesgo, deben recibir dosis de estatinas en la máxima intensidad tolerada, como terapia de elección, con el objetivo de reducir los niveles de colesterol LDL en la mayor proporción posible a partir de un valor basal. Este planteamiento está basado en que existe una reducción del riesgo cardiovascular de al menos 20% por cada 38 mg/dl de reducción de los valores de LDL, independiente de sus valores iniciales, tanto en pacientes de alto riesgo (eventos vasculares previos) como de bajo riesgo (prevención primaria)13. Por las razones anteriores este consenso adoptará el método de manejo sin metas propuestos por AHA y las guías colombianas de manejo de dislipidemia, siguiendo los grupos de tratamiento propuestos13,14. Ver Algoritmo 1 y Algoritmo 2.
Algoritmo 1 Valoración de inicio de terapia hipolipemiante en pacientes con VIH mayores de 18 años (Tomado de gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF)
Algoritmo 2 Manejo de dislipidemia en pacientes con VIH mayores de 18 años (Modifcado de gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF)
A continuación, se presentan las dosis de estatinas recomendadas, de acuerdo a la intensidad de la dosificación 14,60:
Alta intensidad : Atrovastatina 40-80mg /día, Rosuvastatina 20-40mg/día
Intermedia intensidad: Atorvastatina 10-20 mg/día, Rosuvastatina 5-10 mg/día, Simvastatina20-40mg/día, Pravastatina 40-80mg/día, Lovastatina 40mg/día, Fluvastatina 80mg/día, Pitavastatina 2-4mg/día.
Baja Intensidad : Pravastatina 10-20md/dïa, Pitavastatina 1mg/dïa, Fluvastatina 20-40g/dïa.
En los pacientes con VIH cuando se requiera el uso de estatinas se debe tener especial cuidado con las interacciones medicamentosas con algunos antiretrovirales, debido a su metabolismo por el citocromo P450. A continuación se presentan las principales interacciones medicamentosas entre estatinas y antirretrovirales, anotándose que no se esperan interacciones importantes con Inhibidores de integrasa61. Ver tabla 2.
En personas con una hipertrigliceridemia mayor o igual que 500 mg/dL se sugiere iniciar tratamiento farmacológico con fibratos y estudiar la causa de base. El mecanismo de acción de los fibratos involucra el mejorar la producción de la lipasa de lipoproteínas lo que a su vez resulta en el incremento del catabolismo de las partículas VLDL, así como la eliminación de aquellas altas en triglicéridos; logrando una reducción de un 30-60% de los triglicéridos en el plasma13.
La eficacia clínica en reducción de los niveles de triglicéridos es muy similar para todos los fibratos disponibles62. Es por eso que la elección estaría basada en el potencial de interacciones medicamentosas. Gemfibrozilo es un fibrato con requerimiento de dosificación más complejo, más interacciones medicamentosas y con modesta actividad en pacientes con VIH. Esto podría estar explicado por la inducción de su glucuronización por varios Inhibidores de proteasa59. Adicionalmente es reconocida su capacidad de aumentar las concentraciones de numerosas estatinas, aumentando el riesgo de rabdomiolisis. Como única ventaja se reconoce el no requerimiento de ajuste a la función renal59. Fenofibrato no presenta interacciones significativas con los antirretovirales, sin embargo, su dosificación debe ser ajustada a la función renal.
Dentro de las principales interacciones entre fibratos y fármacos antirretrovirales, se describe que la combinación de inhibidores de proteasa, especialmente los reforzados con ritonavir, pueden disminuir de forma importante las concentraciones de gemfibrozilo, especialmente lopinavir/ritonavir puede disminuir su AUC (área bajo la curva) en 41 % y la Cmax (concentración máxima) en 33 %63. De los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, se describe una potencial interacción entre clofibrato y tenofovir, resultando en el aumento de las concentraciones de ambos medicamentos. De los inhibidores de la integrasa, existe una potencial interacción entre gemfibrozil y dolutegravir o raltegravir, esperándose aumento de las concentraciones de estos últimos. No se recomienda modificar su dosificación, pero si estar atento al aumento del riesgo de eventos adversos63.
Recomendaciones:
Hay un acuerdo fuerte entre los miembros del grupo de consenso, con grado de indicación a las siguientes recomendaciones:
11. Se recomienda definir el manejo de pacientes con dislipidemia con base en el riesgo absoluto de presentar eventos cardiovasculares o cerebrovasculares a 10 años. Para ello debe llevarse a cabo una evaluación clínica que determine la presencia de condiciones de alto riesgo.
• En dicha evaluación deberá determinarse si el paciente cumple alguna de las siguientes condiciones, que indican manejo farmacológico:
- Historia previa de eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable, ACV, ataque isquémico transitorio, historia previa de revascularización coronaria o de otro tipo, o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores).
- Hipercolesterolemia con c-LDL mayor que 190 mg/dL.
- Diabetes mellitus.
- Estimado de riesgo mayor que el 10%, de acuerdo con la escala de Framingham ajustada para Colombia.
- En caso de no presentar ninguna de las condiciones anteriores, la evaluación clínica deberá determinar, adicionalmente, la presencia de entidades que podrían, en pacientes seleccionados, indicar manejo farmacológico:
- Colesterol LDL mayor que 160 mg/dL.
- Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años).
12. Se recomienda el inicio de terapia con estatinas de alta intensidad* en:
• Personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica**.
• Personas con nivel de colesterol LDL > 190 mg/dL.
• Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, que tengan un factor de riesgo cardiovascular asociado*** y LDL > 70 mg/dL.
• Personas con estimación de riesgo cardiovascular > 10% a 10 años, según la escala de Framingham recalibrada para Colombia.
13. Se recomienda el inicio de terapia con estatinas de moderada intensidad en:
Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años).
14. Se sugiere considerar terapia con estatinas de moderada intensidad en personas que no quedaron incluidas dentro de ninguno de los grupos anteriores y tengan una o más de las siguientes condiciones:
• Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años).
15. En personas con una hipertrigliceridemia mayor o igual que 500 mg/dL se sugiere iniciar tratamiento farmacológico con fibratos y estudiar la causa de base.
16. No se recomienda el uso de fibratos como primera línea de tratamiento para personas con dislipidemia mixta, cuando los niveles de triglicéridos sean menores que 500 mg/dL.
17. Se sugiere el uso de fibratos en personas que presenten dislipidemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemia (menor que 500 mg/dL) y que presenten intolerancia o contraindicación para el uso de estatinas.
18. Se sugiere no usar la terapia combinada de fibratos con estatinas como primera línea de tratamiento para dislipidemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemia.
19. No se recomienda el uso de niacina como primera línea de tratamiento para la dislipidemia.
20. En personas con dislipidemia e historia de intolerancia o contraindicación para recibir estatinas, se sugiere conside
rar el uso de niacina en dosis de 0,5 g/día-3 g/día, en fórmulas de liberación prolongada, como terapia alternativa.
21. Se sugiere no utilizar la combinación de niacina y estatinas como primera línea de manejo en personas con dislipidemia.
22. No se recomienda el uso de omega 3 como primera línea de tratamiento para la dislipidemia.
23. De acuerdo con la preferencia del paciente y considerando los efectos secundarios se sugiere administrar suplementos de omega 3 (presentación farmacológica con dosis superiores a 2, 5 g/día) en pacientes con eventos previos (prevención secundaria) que tengan intolerancia o contraindicación para recibir estatinas, fibratos y ácido nicotínico.
24. En personas con las características previamente mencionadas, y que, adicionalmente, declaren no estar dispuestas a aceptar el efecto adverso (mal olor o sabor a pescado), se sugiere considerar el uso de otros medicamentos, tipo ezetimibe o resinas secuestradoras de ácidos biliares.
25. Se sugiere administrar suplementos de omega 3 (presentación farmacológica con dosis superiores a 2, 5 g/ día) en pacientes con hipertrigliceridemia persistente, mayor que 500 mg/dL, a pesar del manejo con fibratos.
26. Se sugiere no utilizar la combinación de omega 3 y estatinas.
27. No se recomienda el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares como primera línea del tratamiento para la dislipidemia.
28. Se sugiere considerar el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares en monoterapia como terapia alterna en caso de intolerancia a otras terapias (estatinas, fibratos, ácido nicotínico, omega 3).
29. No se recomienda el uso de ezetimibe como primera línea de tratamiento para la dislipidemia. Recomendación fuerte en contra de la intervención.
30. En pacientes con intolerancia o efectos adversos a otras terapias (estatinas, fibratos, ácido nicotínico y omega 3) se puede considerar el uso de ezetimibe en monoterapia.
31. No se recomienda el uso de ezetimibe en combinación con estatinas.
32. Se sugiere hacer control con perfil lipídico a las ocho a doce semanas de iniciada la intervención terapéutica para dislipidemia, con la idea de evaluar la adherencia y respuesta al tratamiento.
33. Se sugiere administrar estatinas en esquema moderado en quienes, teniendo indicación de estatinas en esquema intensivo, presenten las siguientes condiciones predisponentes a efectos adversos:
• Comorbilidades múltiples o serias, incluyendo alteración de la función hepática o de la renal.
• Historia de intolerancia previa a las estatinas, o de enfermedades musculares.
• Elevaciones inexplicadas de AST o de ALT superiores a tres veces el límite superior de la normalidad.
• Uso concomitante de otros medicamentos que afecten el metabolismo de las estatinas (por ejemplo, fibratos).
• Tener más de 75 años de edad, según el balance riesgo-beneficio y las preferencias del paciente.
34. En pacientes con indicación de tratamiento en esquema moderado que presenten condiciones predisponentes para desarrollar efectos adversos se sugiere discutir con ellos la relación riesgo-beneficio. Si se inicia el tratamiento, se debe hacer seguimiento clínico estricto.
35. Se sugiere no hacer mediciones rutinarias de los niveles de CK en personas que reciben terapia con estatinas.
36. Se sugiere medir los niveles de CK en personas que presenten síntomas musculares durante la terapia con estatinas. Los síntomas incluyen mialgias, debilidad o fatiga generalizada.
37. Se sugiere medir los niveles basales de CK en personas asintomáticas, pero que presenten alguna de las siguientes condiciones:
• Historia personal o familiar de intolerancia a las estatinas.
• Enfermedad muscular.
• Uso concomitante de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas (por ejemplo, fibratos).
38. Se sugiere no hacer mediciones rutinarias de AST y de ALT en todas las personas que van a iniciar manejo con estatinas.
39. Se sugiere medir los niveles de ALT al inicio de la terapia si el paciente tiene alguna condición clínica como síndrome metabólico, historia de abuso del alcohol y de uso de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas (por ejemplo, fibratos, inhibidores de proteasa) o que sean hepatotóxicos.
40. Se sugiere medir los niveles de AST y de ALT si se presentan síntomas sugestivos de toxicidad hepática, tales como:
• Fatiga o debilidad inusuales.
• Pérdida del apetito.
• Dolor abdominal.
• Aparición de ictericia.
*En personas mayores de 75 años podrá definirse el uso de estatinas de alta o de moderada intensidad según el balance de riesgo-beneficio, o según la preferencia del paciente.
**Se consideran personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica quienes hayan presentado eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable), ACV, AIT, historia previa de revascularización (coronaria o de otro tipo) o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores.
***Se consideran factores de riesgo cardiovascular (FRCV): HTA, obesidad, tabaquismo.
Puntos de buena práctica clínica
• No es aconsejable la medición rutinaria de niveles de proteína C reactiva (PCR), ni del índice tobillo-brazo, o índice de calcio, pues no se ha demostrado la relación de costo-utilidad de dichas mediciones.
• Se deben implementar las estrategias de prevención primaria de DM tipo 2 definidas para la población general, como parte de la vigilancia clínica de los pacientes que reciben terapia con estatinas.
• Se insiste en que se está haciendo referencia al omega 3 en presentación farmacológica, y no a dietas ricas en omega 3 ni en omega 3 de origen vegetal. Dichas formas de administración no proporcionan las dosis que han demostrado beneficios en los estudios clínicos presentados.
• De igual forma, cabe resaltar que la mayoría de los suplementos nutricionales disponibles en el mercado presentan concentraciones de omega 3 de entre 300 mg y 720 mg, por lo cual se requerirían, como mínimo, 3 cápsulas de este tipo, y habitualmente 8, para alcanzar la dosis sugerida de 2,5 g/día, como mínimo.
• A los pacientes a quienes se considere candidatos al tratamiento farmacológico con resinas secuestradoras de ácidos biliares en monoterapia se les deberán explicar los potenciales efectos secundarios en el tracto gastrointestinal, para su identificación y su manejo rápidos.
• Es deseable que todo el personal de la salud conozca el potencial de efectos adversos de los medicamentos hipolipemiantes, y que dicho potencial se discuta en cada consulta.
Cambio de la terapia antiretroviral para mejorar la dislipidemia
Varios tipos de antirretrovirales tienen impacto importante en la presentación de dislipidemia, por lo tanto, modificar los agentes con mayor toxicidad metabólica podría tener efectos favorables en el perfil lipídico y el riesgo cardiovascular global. Sin embargo, la terapia con estatinas confiere beneficios más allá de la disminución de los niveles del colesterol LDL (efectos pleiotropicos) y en pacientes con condiciones de alto riesgo, estos deben ser administrados13,14.
Antes de iniciar un tratamiento antirretroviral, se debe evaluar el potencial de toxicidad metabólica del régimen escogido. Si bien la adición de fármacos hipolipemiantes podría ser más efectivo en términos de reducción de los niveles de colesterol LDL o triglicéridos que la modificación del esquema de TAR, tiene la desventaja de aumentar el riesgo de interacciones, toxicidad, numero de tabletas y el potencial de no adherencia a largo plazo60.
La modificación del tratamiento antirretroviral, con el objetivo de disminuir la toxicidad metabólica y mejorar el perfil lipídico debe ser considerado de forma individual, teniendo en cuenta que no se aumente el riesgo en el paciente de progresión a falla virológica. La presente guía no pretende realizar una revisión exhaustiva de la literatura disponible sobre el cambio de la terapia antiretroviral en pacientes virológicamente suprimidos, sin embargo es importante mencionar, que la modificación del esquema de tratamiento antiretroviral no disminuye por si solo más del 20% de los valores de LDL64, valor claramente inferior a lo alcanzado con el uso de estatinas. Sin embargo, si existen algunas ventajas en el cambio de medicamentos con alta toxicidad metabólica, incluyendo la disminución en triglicéridos hasta en 30 - 35 %64 al igual que la detención de la progresión de lipodistrofia.
En la tabla 3 se resumen los principales estudios que sustentan los cambios de la terapia antiretroviral para mejorar los parámetros metabólicos60.
Tabla 3 Cambio de terapia ARV por Dislipidemia
| Combinación | Esquema previo | Cambio | Base de Recomendación |
| Esquema basado en IP | Sin mutaciones de resistencia o falla virológica previa | IP por NVP IP por RPV IP por RAL IP por ELV/cobi | NEFA (65) SPIRIT (66) SPIRAL (67) STRATEGY-PI (68) |
| Esquema Basado en IP | Atazanavir/ritonavir | Atazanavir no reforzado | ARIES (69) |
| Esquema Basado en IP | Atazanavir/ritonavir Lopinavir ritonavir Darunavir/ritonavir | Tenofovir/emtricitabina/Rilpivirina | SPIRIT (70) |
| Uso Requerido de IP | Lopinavir Ritonavir | Atazanavir/ritonavir | SWAN (71) |
| Uso requerido de IP | Lopinavir Ritonavir | Darunavir/ritonavir | TITAN (72) |
| Esquema basado en ITRNN | Sin mutaciones de resistencia o falla virológica previa | EFV por RAL | SWITCH-ER (73) |
| Esquema basado en ITRNN | Sin mutaciones de resistencia o falla virológica previa | EFV por RPV/TDF/FTC | Mills et al (74) |
| Uso de Timidínicos Sin mutaciones de Resistencia | AZT o D4T | TDF/FTC o ABC/3TC | SWEET (75) RECOMB (76) RAVE (77) MITOX (78) |
| Uso de Timidínicos Sin mutaciones de Resistencia Uso de Timidínicos Sin mutaciones de Resistencia | ABC/3TC AZT o D4T | TDF/FTC o ABC/3TC | Moyle 2010 (77) ROCKET II 2012 (79) SWIFT 2013 (80) SWEET (75) RECOMB (76) RAVE (77) MITOX (78) |
| Uso de Timidínicos Sin mutaciones de Resistencia | ABC/3TC | TDF/FTC | Moyle 2010 (81) ROCKET II 2012 (79) SWIFT 2013 (80) |
Como pautas para la modificación de la terapia antiretroviral en pacientes con adecuada supresión virológica, siempre se debe tener en cuenta:
El objetivo primordial siempre debe ser mantener la supresión virológica
El riesgo de falla virológica es bajo siempre y cuando el paciente no tenga historia de fallo virológico previo
En pacientes con historia de falla virológica previa (y con acumulación de mutaciones de resistencia documentadas en genotipos previos o esperadas de acuerdo a su historial de uso de antiretrovirales) pero con adecuada supresión virológica con el régimen actual, siempre se debe mantener la barrera genética del nuevo régimen.
La duración de la supresión virológica previo al cambio es importante. La mayoría de estudios han incluido pacientes con al menos 6 meses de supresión virológica completa.
Al realizar cambios a esquemas antiretrovirales con menor barrera genética, como es el cambio de un IP a Raltegravir o a IP no reforzado con ritonavir, siempre se debe tener en cuenta que la base de nucleósidos se encuentre completamente activa.
El cambio de nucleósidos timidínicos a no timidínicos, en ausencia de mutaciones de resistencia, en general es seguro
PREGUNTA 5
¿Cómo es la evaluación y el manejo del síndrome metabólico en los pacientes con VIH comparado a los pacientes sin VIH con el objetivo de disminuir eventos cardiovasculares?
El síndrome metabólico se define como un grupo de factores de riesgos correlacionados para enfermedad cardiovascular y diabetes82.
Estos factores incluyen alteración de la glucosa en ayunas, presión arterial elevada, niveles elevados de triglicéridos, bajos niveles de lipoproteína de colesterol de alta densidad y obesidad (particularmente adiposidad central).
Como resultado, el síndrome metabólico es un problema tanto de salud pública como clínico. En el ámbito de salud pública debe prestarse más atención a la modificación del estilo de vida saludable en la población general para reducir la obesidad y aumentar la actividad física. A nivel clínico, la necesidad de identificar los pacientes así como sus múltiples factores de riesgo; ser modificados o reducidos.
Desde su introducción, la definición de síndrome metabólico ha estado bajo escrutinio general, especialmente desde que este excluye algunos factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo. La presencia de síndrome metabólico es controvertida y hay datos limitados en la población con VIH.
El síndrome metabólico ha sido definido por diferentes grupos; la Organización Mundial de la Salud en 198883, enfatizó en resistencia a la insulina como el factor de riesgo más importante. El diagnóstico definitivo se basaba en varios marcadores de resistencia a insulina y dos factores de riesgo adicional; incluyendo obesidad, hipertensión, altos niveles de trigliceridos, HDL reducido, o microalbuminuria. Diabetes Mellitus tipo 2 no se excluyó.
En 200184, no requirió demostración de resistencia a la insulina per se. Se requirió la presencia de 3 de 5 factores: obesidad abdominal (ligada a la resistencia a la insulina), altos niveles de trigliceridos, HDL reducido, hipertensión, hiperglucemia y diabetes tipo 2. En ausencia de enfermedad cardiovascular o diabetes el síndrome metabólico es predictor de esta condición. Una vez la enfermedad cardiovascular o diabetes este presente, el síndrome metabólico a menudo estará presente y el número de componentes del síndrome metabólico contribuye a progresión de enfermedad y riesgo.
En 2005 la Federación Internacional de Diabetes (IDF)85 y representantes de las IDF y AHA / NHLBI (Asociación Americana del Corazón/Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre)86 mantuvieron conversaciones para intentar resolver las diferencias aún existentes entre las definiciones de síndrome metabólico. Las FDI desestimaron el requisito de la OMS para la resistencia a la insulina, pero hizo la obesidad abdominal necesaria como 1 de los 5 factores necesarios para el diagnóstico. Ambas partes acordaron (2009)87 que la obesidad abdominal no debe ser un pre requisito para el diagnóstico, pero que si 1 de 5 criterios, por lo que la presencia de tres de cualquiera de los cinco factores de riesgo constituye un diagnóstico de síndrome metabólico. Tabla 4.
La tabla 4 muestra las recomendaciones internacionales actuales propuesta por la IDF para los cortes a ser usados de la obesidad abdominal como uno de los componentes del síndrome metabólico. También se enumeran los cortes del diámetro de la cintura abdominal recomendados en poblaciones diferentes y grupos étnicos.
Las recomendaciones de FDI para el diámetro abdominal en el síndrome metabólico son los mismos para las mujeres de todo el mundo, debido en parte a la escasez de datos de buena calidad, siendo mayor para los hombres de origen europeo que para los asiáticos.
Datos de prevalencia de síndrome metabólico en la población con VIH son limitados y se adquirieron utilizando diferentes metodologías aplicadas a diferentes poblaciones. Un estudio español demostró una prevalencia de síndrome metabólico de 17 %88, mientras que un estudio en Estados Unidos describe una prevalencia de 26% 89,90. Una cohorte internacional examinó la prevalencia de 15% y 18% para los criterios de IDF y ATP III respectivamente91. Un estudio en el 2007 mostró una prevalencia de síndrome metabólico de 24% y la incidencia fue de 1.2 por 100 pacientes mes92.
El estudio INITIO en población con VIH evaluó el valor predictivo de síndrome metabólico para enfermedad cardiovascular y diabetes, donde la prevalencia basal para síndrome metabólico fue de 8,5% y 7,8% para ATP III e IDF respectivamente. Durante el seguimiento, 234 (12/100 pacientes año) (ATPIII) y 178 (8/100 pacientes años) (IDF) progresaron a síndrome metabólico. El síndrome metabólico al inicio del estudio tenía una asociación no significativa con un mayor riesgo de incremento de enfermedad cardiovascular (ECV) [ATP-III: hazard ratio (HR) 2,56; IC 95%: 0,86 . 7,60; P = 0,095; IDF: HR, 2,89; IC 95%, 0,98-8,63; P = 0,058 y se asoció significativamente con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (ATP-III: HR, 4,34; IC del 95%: 1,83-10,25, P = 0,001; IDF: HR, 3,33; IC del 95%, 1,35-8,17; P=0 0,009). Incidentes de síndrome metabólico se asociaron significativamente con un mayor riesgo de ECV (ATP-III: HR, 2,73; IC del 95%: 1,07-6,96; P =0.036; FDI: HR, 3,05; IC del 95%: 1,20-7,75; p = 0,019) y DM2 (ATP-III: HR, 4,89; IC del 95%: 2,22-10,78; p <0,0001; IDF: HR, 4,84; IC del 95%: 2.20- 10.64, p <0,0001)93.
PREGUNTA 6
¿En los pacientes con VIH como se trata la hipertensión arterial comparado con los pacientes sin VIH para cumplir con las metas que indiquen control de la tensión arterial?
La evidencia en la literatura médica sobre el manejo de la HTA en pacientes VIH, es limitada a pesar que no es infrecuente encontrar esta asociación en la práctica clínica, no existe evidencia de que la HTA sea debida directamente a la infección por este virus.
La HTA es uno de los principales FRCV, sin embargo, el posible efecto del tratamiento antirretroviral (TAR) sobre la presión arterial (PA) ha sido poco estudiado15,60,101,102,103.
La prevalencia estimada de HTA en pacientes VIH positivos en el mundo se estima entre el 15% y 25% 60. En Colombia en población general adulta sin VIH, se encontró una prevalencia de hipertensión arterial alrededor de 57,1%104, pero según la OMS en 2008, en el mundo se había diagnosticado HTA en aproximadamente el 40% de los adultos mayores de 25 años. La máxima prevalencia de hipertensión se registra en la Región de África, con un 46 % de los adultos mayores de 25 años, mientras que la más baja se observa en la Región de las Américas, con un 35 %. En general, la prevalencia de la hipertensión en los países de ingresos elevados es 35 %, mientras que en los países de otros grupos de ingresos es del 40 %105.
La medición correcta de la PA (presión arterial) no es fácil. Hoy el diagnóstico correcto de la HTA se puede realizar con la colocación de un dispositivo de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Esta técnica proporciona una estimación más real de la PA del individuo, el ritmo circadiano de la PA y la variabilidad de esta, también se ha encontrado que utilizando esta herramienta hay mayor adherencia al tratamiento antihipertensivo y mejor control de la tensión arterial17,106.
La hipertensión es común en poblaciones VIH-positivo y sigue siendo una comorbilidad importante que se asocia a mortalidad. En un estudio7 donde se buscó si la infección por VIH se relaciona con una mayor prevalencia de enfermedades asociadas al envejecimiento se encontró lo siguiente: Este estudio incluyó 540 personas con VIH en el momento del estudio indetectables, y 524 seronegativas con edad media de 52 años (mayores de 50 años) la mayoría eran hombres que tenían sexo con hombres, el momento de aparición de cada enfermedad, asociada al envejecimiento en personas con VIH fue aproximadamente cinco años anterior al observado entre aquellas seronegativas. Considerando cada morbilidad por separado, la prevalencia en el grupo de personas con VIH también fue signifcativamente superior en todos los casos especialmente en el caso de la HTA (45 % frente a 31 %; p<0,001)7. La hipertensión en estos pacientes también se ha asociado con género masculino, mayor índice de masa corporal, lipodistrofa, síndrome metabólico, índice cintura cadera aumentado, diabetes y obesidad central60. Se requiere más investigación que examine el desarrollo de la hipertensión y su cuidado en pacientes VIH-positivos para optimizar el tratamiento de esta condición dual107
Clasificación de la HTA
La clasificación de la HTA según la guía de la Sociedad Europea de Hipertensión tiene en cuenta la presencia de factores de riesgo o de enfermedad cardiovascular o renal establecida (Tabla 5 Tabla 6).
Tabla 5 Clasifcación de la HTA16
Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se refere al riesgo a 10 años para presentar un evento CV mortal o no mortal. El término añadido indica que el riesgo es mayor que el riesgo medio. LOS: lesión orgánica subclínica, SM: Síndrome metabólico.
Recomendaciones:
Hay un acuerdo fuerte entre los miembros del grupo de consenso, con grado de indicación para las siguientes recomendaciones:
43. La tamización de la tensión arterial e implementación de medidas preventivas debe enfatizarse en personas que aumenten el riesgo de HTA: edad mayor de 35 años, incremento del peso según el índice de masa corporal, antecedentes familiares (padres) de HTA, ausencia de actividad física y tabaquismo activo.
44. Se sugiere disminuir la ingesta de sal a menos de 4,8 gramos al día especialmente en personas con riesgo elevado de tener HTA. Recomendación débil a favor 45. Se recomienda implementar regímenes dietarios dirigidos a la disminución de peso en todos los pacientes con HTA con índice de masa corporal mayor a 25 kg/m2.
46. Se recomienda realizar actividad física aeróbica, al menos 120 minutos a la semana, con el fin de prevenir HTA.
47. En caso de hallar valores de TA en consultorio entre 140- 159/90-99 mmHg, debe preferirse confirmar el diagnóstico de HTA utilizando MAPA y automonitoreo en casa.
48. Se recomienda no iniciar terapia farmacológica en personas con prehipertensión.
49. Se recomienda en los pacientes con HTA, en ausencias de contraindicaciones francas, iniciar el tratamiento farmacológico con diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida 25- 50mg/día, clortalidona 12,5-25mg/día) o con ARA II.
50. En personas de más de 60 años se debe iniciar tratamiento farmacológico para reducir la TA cuando la presión arterial sistólica (PAS) es de 150mm Hg o mayor o con una presión arterial diastólica (PAD) de 100mm HG o mayor considerar el inicio del tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II).
51. Debe preferirse, en pacientes que no han logrado las metas de presión arterial con monoterapia a dosis estándar, el tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II), sobre el aumento de la dosis de un solo agente.
52. Se recomienda, en pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de HTA, iniciar tratamiento antihipertensivo sin preferencia por algún grupo farmacológico en particular. Recomendación fuerte a favor
53. Hay que tener en cuenta en los pacientes VIH positivos en TAR las posibles interacciones medicamentosas con los fármacos antirretrovirales.
54. Durante el seguimiento de pacientes con HTA, debe preferirse usar (MAPA) al auto-monitoreo en casa (AMC), siempre que haya exceso de variabilidad en otras mediciones o respuestas insatisfactorias o inciertas en el cumplimiento de metas de tratamiento.
55. Durante el tratamiento de los pacientes con HTA, para mejorar la adherencia al mismo y el cumplimiento de metas, se recomienda ofrecer programas estructurados de seguimiento, liderados por equipos multidisciplinarios que impartan educación, motivación y soporte por personal entrenado.
