ARTÍCULO DE REVISIÓN NARRATIVA

Informática para el anestesiólogo

Pedro Ibarra, M.D., M.sc

Trauma, Anestesia y Cuidado Crítico, Clínica Reina Sofía, Bogotá, D.C., Colombia; miembro, Comité de Educación, World Federation of Societies of Anesthesia, WFSA. Email: pibarra@anestesianet.com

La informática médica se define como el manejo de la información para mejorar los procesos médicos. La anestesiología es una de las áreas médicas donde la mejoría del manejo de información puede tener un impacto positivo. Se discuten cuatro áreas: el uso de computadores en anestesia, las comunicaciones en el ambiente perioperatorio, el uso de Personal Digital Assistants (PDA) (asistentes personales digitales, mejor conocidas en Colombia como agendas digitales) en anestesia y la utilidad del uso de internet en anestesia.

Palabras clave: anestesia, informática médica, internet, computador de mano, computadores

SUMMARY

Medical informatics are defined as the management of information to improve medical processes. Anesthesia is one of the medical areas where the better management of information can have a positive impact. Four informatics areas are discussed in this paper: the use of computers in anesthesia, communications in the perioperative environment, the use of PDA’s in anesthesia and the usefulness of internet in anesthesia.

Key words: anesthesia, medical informatics, Internet, handheld computers (PDAs), computers

INTRODUCCIÓN

En esta revisión se discuten cuatro tópicos principales que se consideran de interés para la anestesiología:

1. uso de computadores personales en anestesia,
2. comunicación intrahospitalaria
3. uso de agendas digitales en anestesia, e
4. internet en anestesia.

Uso de computadores personales en anestesia

Un aspecto médico esencial es el registro de los actos anestésicos con datos básicos como el número de procedimientos que se han realizado, hasta información con cualquier nivel de complejidad en la que se puede conocer el uso de medicaciones, elementos de vía aérea, etc. Estas bases de datos permiten identificar problemas que no resultan aparentes para un anestesiólogo en su práctica individual, pues los problemas que se presentan durante el manejo de la anestesia van desde los muy infrecuentes, como la hipertermia maligna (puede uno pasar la vida profesional sin tener un solo caso), hasta las náuseas y el vómito posoperatorios (PONV), que sufren 10% a 30% de los pacientes; resulta muy difícil evaluar el impacto de una u otra intervención. La única manera de estudiar muchos de estos problemas es el registro de bases de datos que permitan documentar la experiencia local.

La primera base de datos en anestesiología debe ser la de la evaluación preanestésica. En pocas instituciones económicamente boyantes es posible tener un módulo de Health Information System dedicado exclusivamente para anestesia. Ésta no es la realidad en la mayoría de los países latinoamericanos, por lo que se hace indispensable diseñar bases de datos aisladas para poder registrar esta información. En este caso, no es necesario implementar aplicaciones costosas, sino aquellas prácticas.

En la Clínica Reina Sofía se ha desarrollado una base de datos relativamente sencilla sobre una plataforma con mínimos requisitos de hardware (¡una aplicación que requiere 2MB de RAM y funciona en DOS!), en la que se han registrado hasta la fecha cerca de 100.000 consultas preanestésicas desde 1994.₂ Para integrarla con otras bases de datos, se está trasladando a un formato versión Windows que permite obtener mayor información al combinar los datos de múltiples bases de datos en tiempo real. Sin embargo, esto resalta el hecho de que una aplicación sencilla puede producir resultados muy útiles para un grupo. Esta base de datos ha permitido generar estudios en relación con la evaluación preanestésica que han llevado a modificar sustancialmente los esquemas de exámenes de rutina para los pacientes de la Clínica Reina Sofía_3-5 y por su solidez han sido adoptados por la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) como recomendaciones nacionales anexas a las normas mínimas de seguridad (http://www.anestesianet.com/normasydecretos/index.htm).

La siguiente fase del manejo anestésico es el intraoperatorio. Se pueden desarrollar bases de datos simples para registrar los casos con unos pocos datos de cada uno de ellos, o bases más elaboradas en las que se incluyen más datos de los eventos intraoperatorios₆ o el epítome, que es el más sofisticado: el record anestésico computadorizado._7-9

Los trabajos de Reich han sido muy elocuentes con respecto al tipo de análisis que se puede hacer a partir de los datos detallados del intraoperatorio de los pacientes. Este tipo de análisis permite identificar situaciones particulares como efectos adversos de inestabilidad con algunos medicamentos en cierto tipo de pacientes (por ejemplo, propofol en pacientes con ASA III, mayores de 55 años). Otras bases de datos más sencillas permiten identificar tasas de reoperación, duración prolongada de procedimientos, etc., que, al cotejar con otras bases de datos sencillas, permiten identificar problemas como tasas de complicaciones mayores en el perioperatorio.₁₀

En Colombia muchas instituciones han adquirido sistemas de historia clínica digital, donde se pretende incluir los datos de anestesia en el intraoperatorio. El registro manual, y no por interfase, entre los monitores y la historia, hace que sea muy poco útil en el sentido de registro, diferente a que sea legible. En casos complejos los tiempos difícilmente concuerdan. Se genera también una situación anómala en la que hay que decidir si se atiende al paciente o se llenan los registros, lo cual es más acentuado en casos de alta rotación. Por lo tanto, el propósito general de mejorar el manejo de la información en comparación con el registro en papel no se logra y no vale la pena hacerlo.

La última área de interés en anestesiología es la de los eventos postoperatorios, que son los que se presentan durante la estancia en la unidad de cuidados postanestésico (UCPA) hasta el egreso (de la atención ambulatoria u hospitalaria) o hasta un mes después de la anestesia. Existen sistemas de registro sencillos para tasas de eventos en la UCPA en la Clínica Reina Sofía; este tipo de registros permite obtener datos sencillos pero muy importantes para orientar las intervenciones en un departamento de anestesiología (tablas 1 y 2).

Otro uso práctico de las bases de datos es el proceso de facturación, en el cual la mayoría de los colegas deben generar facturas muy precisas (códigos del manual de procedimientos, RIPS, etc.) de los procedimientos realizados para evitar glosas o inconsistencias de facturación. Este problema representa en muchos sitios una causa principal de ingresos perdidos que puede llegar al 20% del total facturado₁₂, lo que hace imperioso invertir para minimizar este riesgo. Esto lleva a que el proceso de facturación manual debe ser algo del pasado. La necesidad de registrar datos de casuística y otros aspectos generales de la práctica de la anestesiología serán de carácter obligatorio en muy poco plazo, por lo que vale la pena considerar la introducción de este tipo de registro en los departamentos de anestesia de Colombia.

Los computadores personales se han utilizado en anestesia también en diseños aun básicamente experimentales para el control de la relajación muscular_13,14, de la presión arterial_15-17 y de la profundidad anestésica_18,19 en asa cerrada. Ésta es un área que en un futuro próximo será trasladada a la práctica clínica.

Citando a Ruskin (fundador de Gasnet), los anestesiólogos son individuos muy móviles en los hospitales y, por lo tanto, requieren herramientas de comunicación eficientes. La más común en los países desarrollados es la de los buscapersonas internos de la institución, con los que es posible enviar mensajes simultáneos a las personas que se necesiten para una u otra situación (por ejemplo, un paro cardiaco en un piso o un evento grave en urgencias). Hay opciones para sistemas interco-nectados al laboratorio que informan de resultados automáticamente o sólo cuando son seriamente anormales. La limitación de los buscapersonas es que no permiten respuesta del receptor.

Otra opción es la de teléfonos móviles con función de trunking (tipo Avantel® en Colombia) con los cuales se puede lograr instantáneamente comunicación individual o con un grupo de personas, con la posibilidad de respuesta inmediata. Infortunadamente, la penetración de este tipo de celulares en el mercado nacional es muy limitada para ser una realidad práctica. Los celulares convencionales también pueden ser una opción de comunicación, un poco menos eficiente, pero ambos sistemas tienen facilidades para acceder a internet y poder usar servicios online, así como consultar bases de datos de los hospitales que hayan sido adecuadas para ello. La limitación de ambos sistemas está en los situaciones de urgencia en las que el contacto se hace difícil por limitaciones en los teléfonos que pueden marcar a celulares o, en casos de emergencias mayores, por colapso de las redes telefónicas.

Otro método que está tomando auge es el de los sistemas de comunicación por WiFi (Ethernet inalámbrico), que permite la transmisión de datos o voz (los populares métodos VoIP, voz a través del protocolo de Internet). Cada vez más equipos portátiles como agendas digitales, celulares y otros dedicados (por ejemplo, Vocera®), tienen la posibilidad de acceder a intranet.

Hay alguna preocupación respecto a la interferencia de los equipos de comunicación con los equipos médicos. En términos generales, la interferencia de la mayoría de los equipos es irrelevante si los elementos de comunicación están, al menos, a un metro de distancia. El muy bajo riesgo potencial de interferencia es superado ampliamente por la mejor comunicación que ayuda a reducir los errores y problemas médicos que aun son una causa importante de morbilidad en nuestras instituciones._26,28

Uso de agendas digitales en anestesia_29,30

Hoy es inaceptable desconocer las interacciones de los medicamentos o las implicaciones de su uso en pacientes con enfermedades infrecuentes o raras, pues las herramientas para conocerlas son cada vez más asequibles.

Francis Bacon dijo en el siglo XVII: “saber es poder”. Nunca esta máxima ha tenido tanta vigencia como hoy. La cantidad de información generada es de tal magnitud que cada pocos años se está duplicando la información existente. Lo que hace una generación era posible, conocer la mayor parte de la información acerca de un área del conocimiento, poco a poco se va haciendo imposible al no poder abarcar ni siquiera una buena parte de lo descubierto en temas circunscritos.

Al considerar el programa anestésico, primero se enumera el gratuito esencial:

¿Qué hacer con un paciente con un QTc prolongado que requiere una apendicectomía? ¿Qué particularidad tiene una niña con el síndrome de McCune Albright que se ha fracturado el fémur y requiere una osteosíntesis de urgencia?

Estas preguntas se presentan ocasionalmente en la práctica, pero pueden hacerlo en medio de la noche y generar una dificultad en la que un manejo anestésico sin la adecuada preparación puede llevar a una catástrofe.

Para el primer caso, debe estimarse el riesgo calculando el índice del síndrome QT largo que se asocia con problemas de arritmias graves en el pe-rioperatorio.₄₂ En el segundo caso, la paciente puede tener problemas endocrinos que incluyen crisis de tirotoxicosis que se pueden confundir con episodios de superficialidad o de hipertermia maligna.₄₃

Estos dos casos reales enfrentados por el autor este año, ponen de presente la enorme necesidad de información para la mayoría de anestesiólogos, pues es muy probable que se desconozcan las implicaciones de estos problemas.₄₄ Por lo anterior, se hace necesario tener acceso a bibliotecas electrónicas, donde haya sistemas de búsqueda eficaces, y esto se logra mediante el acceso a internet. Es por esto que la disponibilidad de internet en cualquier quirófano activo es imperiosa. El balance de beneficios/perjuicios (usos inapropiados del recurso, distracción del anestesiólogo) resulta muy favorable pues, utilizado rutinariamente, permite consultar problemas que se presentan de manera cotidiana, varias veces al día.

Aquí tenemos varios ejemplos de dudas “sencillas” de esta semana: ¿cuándo se puede reiniciar anticoagulación en un paciente en posoperatorio de un hematoma subdural agudo? (un par de semanas)₄₅; ¿es la laparoscopia una técnica apropiada para una colectomía de urgencia? (respuesta: sí)₄₆. Es frecuente que nadie tenga una respuesta sólida (basada en la mejor evidencia disponible),por lo que es necesario recurrir a búsquedas en la literatura biomédica.

Hay dos sistemas de búsqueda: una es la de referencias bibliográficas y la otra es la de bases de datos comerciales con texto completo.₄₆

Las búsquedas con herramientas como Google, aunque prolijas, son cercanas a lo inservible pues no son especializadas, por lo que producen resultados irrelevantes con respecto a lo deseado. El otro problema es la calidad de la información. El motor de búsqueda de Google no discrimina entre el material de buena calidad y el inútil._47,48 El problema de la proliferación de material sin evaluación por pares es un serio problema que podría tener consecuencias adversas para algunos pacientes. Por ello, para no tener que asumir el trabajo de filtrar, la mejor opción es la de buscar información de publicaciones con procesos editoriales definidos (criterios éticos, diseño de investigaciones, etc.).

En las bases especializadas, la principal herramienta de búsqueda es de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/queryfcgi?db=PubMed. , que tiene indizadas más de 4.800 publicaciones del mundo incluidas a partir de la década de los sesenta. Esto suma más de 14 millones de artículos que están indizados por un elaborado sistema de palabras clave que permite encontrar referencias según la necesidad. Una de las herramientas más útiles, cuando se hacen búsquedas “generales” sin referencia a tópicos muy específcos (por ejemplo, anestesia espinal en pacientes con secuelas de poliomielitis), es la de Clinical Queries (búsquedas clínicas) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml). Este recurso centra las búsquedas en material clínicamente relevante (excluye, por ejemplo, efectos de la bupivacaína en infusión intravenosa en ratones). Así se logran unos resultados más interesantes para revisar por la inmensa mayoría de clínicos.

Otra herramienta muy útil es Pubgle http://www.pubgle.com/buscar.htm que es una combinación de Pubmed con Google, en la que la búsqueda se restringe a guías de práctica clínica, con los enlaces para el texto completo.

Una herramienta útil que tiene un costo de suscripción anual es el de Faculty of 1000 (http://wwwf1000medicine.com) que es un sitio donde expertos de las diferentes áreas del conocimiento revisan de manera crítica los artículos más relevantes para la especialidad.

Aunque poco utilizado, todos aquéllos que desean analizar revisiones en Latinoamérica deben consultar el índice latinoamericano que está en Bireme (Biblioteca Regional de Medicina en Brasil). Allí hay una indización de la mayoría de revistas latinoamericanas. La herramienta de búsqueda se llama LILACS (Literatura Latinoamericana de Ciencias de la Salud) (http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/ iah.xis&base=LILACS&lang=p). Muchas revistas latinoamericanas están disponibles en texto completo a través de SciELO (http://www.scielo.org). Es muy desafortunado que se ignore el material que se publica en Latinoamérica por no estar en Index Medicus.

Paulatinamente otras revistas irán ofreciendo el texto completo gratuito con algún retraso. Para acceder al contenido más reciente se necesita pagar unas sumas de dinero. Infortunadamente, en Latinoamérica se ha establecido una cultura de no pago por la información, al menos en el área de la medicina, en la cual lo raro es adquirir obras originales y en lugar de eso se obtienen copias no autorizadas. Esto ha generado un situación en la que no se le da valor a la información, lo que es una deformidad del proceso científico, pues hace que muchos proyectos editoriales nacionales fracasen desde su concepción, por no ser viables en el mercado ante la presencia de copias no autorizadas.

Para quienes tienen vínculos universitarios o con hospitales públicos (cada vez más universidades/ hospitales públicos), existen accesos remotos a bases de datos con publicaciones en texto completo que han sido compradas, entre las cuales está un recurso muy importante en Latinoamérica que es HINARI. Ésta es una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para divulgar, a cambio de sumas anuales muy bajas, un gran porcentaje de la literatura médica a centros académicos y hospitales de países de bajos recursos; así, una institución puede acceder al texto completo de miles de revistas médicas. Buena parte de las revistas sobre anestesia están disponibles mediante HINARI. Infortunadamente, las editoriales están restringiendo esos beneficios a países como Colombia, pues algunas instituciones e individuos tienen subscripciones y ofrecerlas por HINARI desestimularía preservarlas, si se obtienen de manera casi gratuita a través de este tipo de servicios.

Otros recursos de bases de datos en texto completo en medicina, incluyen OVID, PROQUEST, EMBASE y ELSEVIER, entre otras. Algunas universidades y hospitales tienen algunas de éstas, siendo OVID la más popular.

Hay otros sitios donde se reúnen recursos útiles para anestesiólogos, entre otros, Anestesianet.com (http://www.anestesianet.com) (sitio web del autor, que se actualiza quincenalmente con vínculos para mucha información adicional, entre otras, los resúmenes de artículos clínicamente relevantes del mes en curso; además, tiene información acerca de la actividad de la anestesiología en Colombia); AnesthesiaNow, http://www.anesthesianow.com es un sitio que hace referencia a trabajos recientemente publicados.

Útiles resultan ser también los sitios de varias sociedades, la página de la ASA (American Society of Anesthesiologists) (www.asahq.org) o la de la SCARE (www.scare.org.co) que, aunque no se actualizan tan frecuentemente, proveen acceso a algunos recursos de consulta muy útiles (por ejemplo, guías de manejo actuales).

Hay tres listas de interés que son una en inglés la lista pionera, que aunque no fue la primera del mundo es la única de las primeras que tiene importancia hoy en día: GASNET fundada por Keith Ruskin en 1994_50,51, el autor fue de los primeros miembros de ese año. Esta lista tiene más de 1.400 anestesiólogos en todo el mundo angloparlante. GASNET sufrió percances en el 2008, cuando se quedó sin donde “alojarse” y fue adoptada por David Crippen. Para suscribirse a GASNET: http://lists.ccm-l.org/mailman/listinfo/gasnet.

En español está la AMI₅₂ (Anestesia Mexicana en Internet); aunque dice mexicana, vincula a más de 1.700 anestesiólogos en Latinoamérica desde 1998 y es de propiedad de Luis Higgins http://mx.groups.yahoo.com/group/anestesiologia.

También hay una lista muy activa de cuidado intensivo para múltiples áreas médicas, CCM-L, de David Crippen a la que se suscribe en http://lists.ccm-l.org/mailman/listinfo/ccm-l.

Estas listas de discusión son una fuente de información muy valiosa pues, aunque la mayoría tiene nivel 4 de evidencia (opiniones o conjeturas personales “expertas”), en muchos casos resulta ser la única documentación con respecto a algunas situaciones inusuales. Por ejemplo, el autor obtuvo asistencia para anestesia de su mascota senil, que no era aceptada para ser anestesiada por el alto riesgo de desenlace adverso. Una anestesióloga veterinaria de la Universidad de California en Davis, Pauline Wong, asidua miembro de GASNET dio recomendaciones para la anestesia intravenosa. Ese caso fue presentado en un Congreso de Anestesia Veterinaria en el 2000.

Otro caso fue el de obtener información con respecto a la experiencia con el uso de monitores de una marca que se consideraba adquirir. Gracias al consejo de los participantes en las discusiones, se obvió la compra por informes de inconvenientes serios, lo que se corroboró con reportes de agencias de vigilancia de equipos, que describían similares problemas. En encuestas de la lista AMI, se ha encontrado que las discusiones han generado cambio en la práctica de muchos suscriptores.

A Hernando Álvarez por su minuciosa revisión del texto, así como a Mauricio Vasco y Jaime Arbeláez por sus útiles sugerencias.

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