1 Anestesiólogo, jefe anestesiología Clínica Medihelp Services, Cartagena. EmailMcariujal64@hotmail.com
2 Anestesiólogo. Anestesia y Unidad de Cuidaos Intensivos, Clínica Medihelp Services. Cartagena.
3 Anestesiólogo. Anestesia y Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Medihelp Services. Cartagena.
4 Residente II Anestesiología Universidad de Cartagena.
5 Neurocirujano Funcional, Adscrito Clínica Medihelp Services.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento quirúrgico actual de las lesiones cerebrales y sobre todo de aquellas ubicadas en áreas elocuentes o de difícil acceso, implican la utilización de métodos estereotacticos y neurofisiologicos multimodales que incluyen Cráneotomias (CT), resecciones volumétricas guiadas por estereotaxia, mapeos funcionales corticales (MFC) y despertares intraoperatorios (DI)₁.

Diferentes modalidades anestésicas se han empleado, como neuroleptoanestesia, combinaciones de propofol con y sin opioides, de los cuales el remifentanyl por su corta duración (<5 min) y estabilidad hemodinámica, se ha convertido en elección_n, y otras técnicas. En todas estas técnicas la depresión respiratoria se ha reportado como principal complicación. La dexmedetomidina un alfa 2 agonista selectivo, se ha venido usando por carecer de efectos depresivos respiratorios y por sus propiedades ansiolíticas y analgésicas_{2 3 4 5} ..

La escogencia de la técnica anestésica para estos procedimientos debe tener en cuenta el área quirúrgica donde se va a realizar el MFC ya que puede haber una opción mejor que otra dependiendo de si se compromete solo área motora o motora y de lenguaje. Reportamos nuestra experiencia con 2 pacientes para CT, MFC y DI con técnicas anestésicas distintas. Una con utilización de dexmedetomidina sin intubación orotraqueal y otra con Anestesia general e intubación, con despertar intraoperatorio, realizadas en la Clínica Medihelp Services de Cartagena- Colombia.

REPORTE DE 2 CASOS

Técnica Anestésica: Se lleva paciente a sala de cirugía previa premedicación con midazolam 3,75 mg vía oral, se monitoriza (Cardiocap/5 Datex Ohmeda) con Presión arterial no invasiva, Electrocardiograma D II con 3 cables, Saturación arterial de oxigeno, Presión espirada de CO_Q (PECOJ, Análisis de gases espirados, índice biespectral (Aspect Medical Sistem). Sonda vesical para monitoreo de gasto urinario, Monitoreo de relajación neuromuscular. Se preoxigenó con Oxígeno al 100% por mascara facial por 3 minutos, y se inició remifentanyl a 0,3 mcg/Kg./min., Tiopental 250 mg intravenoso (iv), vecuronio 7 mg iv, a los 2 minutos se procede a intubación oro traqueal con tubo 7,0 verificando posición con PeC0₂ y auscultación de campos pulmonares, iniciando sevofluorane para mantener un MAC de 0,5 Dexametasona 4 mg iv para profilaxis de nausea y vómito postoperatorio. En este momento establecemos monitoria invasiva, canulando arteria radial derecha con Angiocat 20 para monitoreo continuo de presión arterial y toma de gases, colocamos catéter venoso central yugular interno izquierdo, para monitoreo de presión venosa central PVC. El neurocirujano coloca el marco esterotactico, previa infiltración con Bupivacaína 0,5% + epinefrina. El paciente bajo monitoreo es llevado a sala de radiología para la realización de Tomografía Axial Computarizada (TAC) contrastada. Sin complicaciones en el transporte se lleva nuevamente a quirófano para inicio de CT, MFC y DI. Antes de exponer masa encefálica se administra un bolo de 0,5 gr./Kg. de manitoly 12 mg de dexametasona. A las 2 horas y 15 minutos procedemos a despertar al paciente para mapeo cortical de zona motora. Se cierra dial del vaporizador de sevofluorano y bajamos infusión de remifentanyl a 0,05 mcg/Kg./min. Previa monitorización de relajación neuromuscular, con cuatro respuestas de similar amplitud al TOF. A los 7 minutos, la paciente, tranquila, respondió las órdenes verbales que se le dieron, mientras se le realizaba MFC. Delimitada el área motora y la zona de resección tumoral, se abre dial del vaporizador de sevofluorane hasta alcanzar 0,5 MAC y se aumenta la infusión de remifentanyl a 0,2 mcg/ Kg. /min. Tras 5 horas de cirugía el paciente es extubado en quirófano y llevado a la unidad de cuidados intensivos donde permaneció 24 horas, estando muy colaborador, con Glasgow de 15/15 y sin complicaciones.

Se traslada a habitación y tras 5 días de estancia hospitalaria es dado de alta deambulando y sin déficit motor ni sensitivo.

Caso 2: Paciente de 42 años, masculino, quien inició cuadro clínico en octubre del 2006 con convulsiones autolimitadas focales en hemicuerpo izquierdo, aumento de crisis (diurnas) en las ultimas 2 semanas para lo cual recibía Fenitoina sódica 300 mg/día. Le realizan RMN que reporta lesión intrafaxial fronto - parietal derecha. Como antecedentes, una septoplastia en 2006 sin complicaciones y rinitis alérgica. Es motivado para cirugía con probable Glioma frontoparietal derecho. Programado para CT, MFC y DI el 4 de abrü de 2008. Exámenes prequirúrgicos Hb: 13gr./dl, Hto: 41%, PT: 14,4 seg control de 15 seg, TPT : 34 seg control de 36 seg, Plaquetas: 340.000 xmm3. Signos vitales preoperatorios: TA: 126/75 mmHg, FC: 75 x min., Sa0₂: 99%, FR: 14 x min. EKG: Ritmo sinusal.

Se traslada paciente nuevamente a quirófano y se inicia craneotomía guiada estereotacticamente. Se infiltra zona delimitada, con Bupivacaína al 0,5% + epinefrina. Fig. 4B teniendo una dosis máxima calculada de 240 mg. Previo a la apertura de la duramadre (10 min. antes) se aplica por vía intravenosa 20 gr. de manitol. Después de 3 horas de cirugía, se suspendió infusión de dexmedetomidina con el fin de realizar el MFC, y el paciente después de 10 min. se encontraba en excelentes condiciones para responder órdenes verbales, lo cual fue realizado sin dificultades. Durante la corticoestimulación presentó leve disartria, con recuperación total y episodio de hipertensión y taquicardia manejado con una dosis de 5 mg de metoprolol. Con el área motora ubicada en relación a la lesión tumoral, procedimos a reiniciar la infusión de dexmedetomidina a 0,4 mcg/Kg./hora. Después de 4 horas el paciente es trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos, donde permaneció 24 horas, evolucionando favorablemente y sin complicaciones. Tras 3 días de estancia hospitalaria se da de alta deambulando, sin déficit motor ni sensitivo.

En la práctica Neuroquirurgica, es bien conocida la gran dificultad del abordaje de las estructuras profundas del cerebro. El acceso por ejemplo, a los ganglios de la base, envuelve un riesgo inevitable e inaceptable de daño a áreas elocuentes debajo de la superficie cerebral o aquellas adyacentes a estos ganglios. Las técnicas de cirugía abierta convencional son esencialmente métodos inapropiados para las cirugías de estructuras profundas del cerebro. A pesar del gran avance de las técnicas microquirúrgicas, la cirugía estereotáctica es una mejor solución a estas limitantes_1.

Desde el año 1929 cuando el Dr. Harvey Cushing realizó una craneotomía con resección de tumor en un tiempo quirúrgico de cuatro horas con anestesia local, por su creencia de que la anestesia general era perjudicial para el paciente₇, las técnicas anestésicas han ido evolucionando acorde a los perfiles farmacocinéticos de los medicamentos, permitiéndonos actualmente realizar anestesia general, o local mas sedación, con seguridad para el paciente y confort para el cirujano.

La indicación mas común para CT y DI son los procedimientos estereotacticos en zonas adyacentes a las áreas del lenguaje y motora. El primer objetivo para una técnica anestésica exitosa, en estos procedimientos, es conseguir que el paciente esté motivado y cooperador. Segundo, asegurar una completa ansiólisis, sedación y analgesia. Otros objetivos son mantener una monitoria permanente y estar preparados para enfrentar situaciones de emergencia, especialmente garantizar un acceso fácil y rápido a la vía aérea contando con los dispositivos adecuados y personal entrenado para su manejo. Existen reportes en la literatura de craneotomía despierto con diferentes combinaciones de Propofol - Mida-zolam, Droperidol - Fentanyl, presentándose como principal complicación, la depresión respiratoria que sumado a la colocación del marco estereotactico supone un riesgo para ventilación con mascara facial e intubación₈. El remifentanyl, usado con este fin, desde 1988 en un caso reportado por Jonson en cirugía de epilepsia₉, ofrece ventajas como tener mínimos efectos intraoperatorios en la electrocorticografia, con corta vida media, se ha utilizado para craneotomía despierto con el paciente respirando espontáneamente, bajo una monitorización estricta de variables hemodinámicas y ventilatorias₁₀.

Aunque episodios de aumento de variables hemodinámicas, como hipertensión y taquicardia, están descritos durante el periodo de despertar para mapeo, nosotros no lo observamos en nuestro paciente con remifentanyl e intubación oro traqueal quizás por el corto periodo de tiempo que duró el mapeo cortical, pero observamos un episodio de hipertensión y taquicardia, después de suspendida la infusión de dexmedetomidina (segundo caso) manejado sin complicaciones con 5 mg de metoprlolol iv. En un estudio prospectivo de 25 pacientes realizado por Haim y col. con propofol y remifentanyl, los pacientes fueron premedicados con clonidina 2-3 mcg/ kg observando con este manejo, baja incidencia de hipertensión y taquicardia pensándose que además de la clonidina, el remifentanyl era en gran medida responsable de la baja incidencia de hipertensión. La principal desventaja de remifentanyl amparada con propofol es la alta incidencia de hipoventLción, nausea y vomito₁₂ .

Teniendo en cuenta el riesgo de depresión respiratoria, las experiencias publicadas y nuestra propia experiencia en el manejo de la dexmedetomidina, la elegimos en nuestro segundo paciente₄

Desde el primer informe por Baker₃, de una técnica combinada de anestesia general y sedación con dexmedetomidina para mapeo cortical en área del lenguaje, retirando la máscara laríngea que se le había puesto, para poder hacer la evaluación, y volviendo a colocarla después de la misma, ha habido diferentes combinaciones de este medicamento, con resultados tan diferentes como el de Bustillo et al₁₉, quienes no pudieron hacer los test neurocognitivos (Wada), en ninguno de los 5 pacientes programados para arteriografía y embolLciones de malformaciones arterio venosas utilizando midazolam, fentanyl y dexmedetomidina, y reportes como el de Mack₂₀~ en el que se hicieron los tests neurológicos en los 10 pacientes programados, con una técnica similar, diferencias no bSn explicadas, entre otras razones por el tipo de procedimiento (embolización vs craneotomía Diferente nivel de estimulo) y dosis totales de fentanyl y midazolam similares en cantidad total, pero menores tiempos para las embolizaciones.

En nuestro segundo paciente, se le administró una dosis baja de midazolam (2 mg.) al inicio del procedimiento y dosis de dexmedetomidina que no superaron los 0,4 mcg/Kg./hora, permitiéndonos después de 3 horas, y tras suspender infusión, valorar al paciente para mapeo cortical del área motora y del lenguaje en 10 minutos.

En conclusión mostramos dos técnicas anestésicas diferentes para CT, MFC y DI buscando los beneficios farmacocinéticas de opiodes de acción muy corta, con vida media insensible al contexto como remifentanyl asociado a sevorane a 0.5% con lo cual el BIS estuvo entre 40 y 60, en un caso, y la sedación, analgesia con ausencia de depresión respiratoria de la Dexmedetomidina, en otro, permitiendo al neurocirujano realizar mapeo motor y de lenguaje, con despertar intraoperatorio muy rápido asociando remifentanyl y sevorane por un lado y sin necesidad de conversión a anestesia general en el segundo caso.

Hemos presentado dos opciones que podemos tener, cuando planeamos una cirugía con evaluación intraoperatoria de área motoray/o área de lenguaje. Es claro que en el caso de evaluación de solo área motora, tenemos las opciones de anestesia general con despertar intraoperatorio o la posibüidad de hacerlo con anestesia local y sedación. En los casos de evaluación de área de lenguaje quedan las opciones de anestesia local y sedación, o anestesia general con retiro del dispositivo de manejo de la vía aérea, y seguir bien sea con anestesia general o solo sedación. Las indicaciones para anestesia general serian los pacientes que no colaboran y paciente con vía aérea difícil. En cualquier momento de la sedación, si el paciente se descompensa, o se deprime, debemos tener a la mano las máscaras laríngeas, fibrobroncoscopio y planes alternos para asegurar la vía aérea.

La dexmedetomidina de otra parte, no vemos que afecte la respuesta a la corticoestimulación y solo el plano de sedación, puede disminuir la capacidad de evaluar al paciente. Esto puede explicar los diferentes resultados encontrados. Debemos tener en cuenta que la vida media de la dexmedetomidina es dependiente del contexto y a mayor tiempo y dosis de infusión, se demorará más tener al paciente en el plano deseado, al momento de ser evaluado. Desde este punto de vista, es más predecible la anestesia general con anestésicos que se eliminen rápidamente, como técnicas endovenosas basadas en propofol, remifentanyl o técnicas balanceadas como la usada por nosotros en el primer caso, que las sedaciones, sobre todo, cuando no se tiene una buena experiencia con los medicamentos. En nuestra institución usamos ampliamente la dexmedeto-midina para sedaciones prolongadas, inicialmente en cirugía plástica, con o sin anestesia regional, luego en neurocirugía para implantes de electrodos y estimulación y hemos aprendido a usarla, no sin pasar por situaciones indeseadas.

La recomendación que hacemos es titular la sedación con base única en dexmedetomidina, o adicionar muy pequeñas dosis de otros medicamentos adyuvantes. Esto y un paciente motivado deben ser los soportes de esta técnica, como segura y exitosa, con pocas conversiones a anestesia general y sin depresiones respiratorias.

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