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INTRODUCCIÓN
Los servicios de salud en Colombia son prestados por instituciones que se denominan entidades promotoras de salud (EPS), hoy en día en estas instituciones se han presentado no conformidades en la prestación de servicios y cuidados médicos, afectando directamente a los usuarios del sistema; sin embargo, es importante señalar que la Organización Mundial de la Salud 1 describe el sistema colombiano como el número uno en solidaridad a causa de la cobertura del 95% en el de la salud. Debido a la importancia de la calidad en la prestación del servicio en las entidades de salud y que es un factor importante para las empresas, dado que ello representa beneficios estratégicos así como una mayor capacidad para atraer y retener clientes 2, las aportaciones de este artículo de investigación son analizar primero la eficiencia en la calidad de la prestación del servicio para las EPS del régimen subsidiado de salud en Colombia, por lo que en este sector se seleccionan diversos indicadores de la calidad en la prestación del servicio y a partir de éstos determinar los valores de dicha eficiencia. Posteriormente, se hace una comparación entre las unidades de decisión y se proponen acciones de mejora para aquellas empresas ineficientes.
Este estudio se llevó a cabo durante los períodos entre 2011-1 y 2014-1. Inicialmente presenta un resumen del sistema de salud en Colombia y sobre la base de la información de la Superintendencia Nacional de Salud se determinan los indicadores necesarios.
El sistema de salud en Colombia
La Ley 100 de 1993 crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS) que es un modelo de competencia regulada que presenta el Estado que beneficia la privatización del sistema. El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia está conformado por entidades públicas y privadas que favorecen la prestación y el aseguramiento de los servicios de salud de acuerdo con el Ministerio de Protección Social. Estos participantes tienen la función de financiamiento, administración, regulación y prestación de servicios. Según García et al. 3, el SGSSS está formado por dos esquemas de aseguramiento: el régimen contributivo, está financiado por aportes de empleados y empleadores y el régimen subsidiado, que financia el Estado con recursos provenientes de impuestos generales; este régimen cubre la parte más vulnerable de la población con menos capacidad económica de conformidad con los criterios establecidos por la Junta Nacional de Seguridad Social en Salud 4. El sistema es gestionado por proveedores tanto públicos como privados y todos los afiliados tienen acceso a un plan de beneficios definidos por el gobierno periódicamente así mismo el sistema también reembolsa más de 700 medicamentos y tecnologías que no están incluidos en el plan que son reclamados por los pacientes a través de mecanismos excepcionales 5. Machado et al. 6 afirman que el SGSSS se basa en el seguro universal de alrededor de 47 millones de habitantes a través de la disposición de las cuotas de un fondo especial que contiene los recursos y los servicios son ofrecidos por las EPS. Así, el SGSSS es un sistema que se apoya en las políticas de equidad y solidaridad, cuya finalidad es que todas las personas tengan acceso a servicios de salud sin distinción de ningún tipo y en el cual las diferencias en el ingreso son compensadas por las transferencias previamente establecidas 7.
Medición de la calidad en la prestación de servicios de salud
Al reconocer que la evaluación de la satisfacción de los clientes es un propósito fundamental para cualquier organización de servicio, además que es un factor clave de la rentabilidad, el desarrollo de indicadores de calidad es una forma adecuada para la medición del desempeño de una entidad 8. La calidad en la prestación del servicio es un factor clave en el rendimiento de cualquier empresa y en los últimos años es motivo de creciente preocupación en la salud 9. En las empresas prestadoras de servicios de salud por razones de seguridad de los pacientes y la eficiencia en el uso de los recursos es importante realizar una medición de la calidad, de tal manera que se garantice el acceso a la salud de la población, que es un derecho constitucional que debe ser ejercido y exigido por todos los usuarios del sistema 10. De esta manera, debe ser importante para el gobierno conocer el grado de satisfacción de los usuarios de las EPS de tal forma que se pueda garantizar el derecho al acceso a un sistema de protección de la salud que ofrezca a todas las personas las mismas oportunidades de disfrutar del grado máximo de salud que se pueda alcanzar 11. En este sentido, estudiar la eficiencia en la calidad del servicio de las EPS se convierte en una herramienta para el mejoramiento continuo de las mismas.
Varios estudios han sido llevados a cabo anteriormente en la medición de la calidad en los servicios de salud dentro de los cuales podemos destacar los siguientes: Gupta et al. 12, Buyukozkan y Cifci 13, Koornneef et al. 14, Fairbrother et al. 15, Chung y Shauver 16, Stelfox y Straus 17, Handayani et al. 18, Purcarea et al. 19. En Colombia podemos mencionar los estudios de Hernández et al. 20 y Losada y Rodríguez 21.
Análisis envolvente de datos (DEA)
El análisis envolvente de datos (DEA) es una metodología propuesta por Charnes, Cooper y Rhodes, basada en el trabajo desarrollado por M.J. Farrel en el año 1957 22, esta técnica utiliza los modelos de programación lineal para comparar las unidades de producción que manejan la misma cantidad de recursos y producir la misma cantidad de productos, generando una frontera de valores eficientes y los índices de eficiencia dentro del grupo de unidades de producción estudiados. Para este estudio las EPS del régimen subsidiado pueden ser vistas como industrias en la que los recursos se transforman en productos y cada una de las EPS analizada como una unidad de toma de decisiones (DMU), puede ser tratada como una firma multiproducto 23. En el DEA, el valor de la eficiencia de cada una de las unidades evaluadas se define como el cociente entre el promedio ponderado de la suma de las salidas y las entradas. Si Y o = (y1o, y2o, y3o,..., yso) y X o = (x1o, x2o, x3o,..., xso) describen el valor de las salidas y las entradas de la DMUo, que es la unidad que se está evaluando, la medida de eficiencia para esta DMUo se obtiene a partir de la solución óptima del modelo mostrado a continuación.
Sujeto a:
La metodología del DEA es una de las más empleadas para evaluar los rendimientos de las unidades de producción tanto en el sector público como en el privado, esta técnica ha sido aplicada por varios investigadores en diversas disciplinas, por ejemplo, en la evaluación de eficiencia de la banca 24,25,26, la evaluación de proveedores 27,28,29 y en la evaluación del rendimiento en el sector de la salud 30,31,32,33,34.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio descriptivo retrospectivo, con abordaje cuantitativo de la eficiencia en la calidad del servicio de las EPS del régimen subsidiado en Colombia durante los períodos entre 2011-1 y 2014-1 en relación con los indicadores establecidos en la resolución 1446 de 2006, soportado en la técnica no paramétrica análisis envolvente de datos (DEA) con la que se puede obtener un indicador de eficiencia relativa y que además brinda un escalafón de puntuaciones, esto a través del modelo DEA-CCR a las salidas. Esta metodología resulta válida para analizar el rendimiento de entidades en las que existe dificultad para valorar monetariamente las entradas y salidas (inputs y outputs), como ocurre con los indicadores de calidad de las EPS, permitiendo además el poder establecer una jerarquización según el rendimiento alcanzado que otros enfoques metodológicos no aportan, de tal manera que es posible identificar las EPS más eficientes 35.
Población y muestra
La población objeto de este estudio fueron las EPS del régimen subsidiado en Colombia, que son las siguientes: ComfaNorte, Comfamiliar Huila, Caprecom, CCF Nariño, CCF Guajira, AmbuqEPS, Comf.Cartagena, CafeSalud, Comf. Tolima, Caja Copi, Comf. Boyacá, CapreSoca, Comf. Córdoba, Mutual Ser, SelvaSalud, Emssanar, Comfaoriente, Cafam, Salud Cóndor, Ecoopsos EPS, Humanavivir, SolSalud EPS, CooSalud, ConVida EPS, Comparta EPS, Asmet Salud, Comfama, ComfaSucre, Colsubsidio, Capital Salud y ComfaCundinamarca. Criterios de inclusión: Entidades promotoras de salud con información completa de los indicadores en la Superintendencia Nacional de Salud en el periodo 2011-1 al 2014-1.
Criterios de exclusión: Entidades promotoras de salud con información incompleta de los indicadores en la Superintendencia Nacional de Salud en el periodo 2011-1 al 2014-1.
De acuerdo con los reportes de los indicadores de calidad de la base de datos de la Superintendencia Nacional de Salud, de las 31 EPS del régimen subsidiado que están registradas se tiene información completa de 23 EPS durante el período de 2011-1 a 2014-1, las cuales conforman la muestra para el estudio. Las EPS están ordenadas en forma aleatoria de EPS-1 a EPS-23, esto con el fin de garantizar la confidencialidad de los resultados de la evaluación. En el caso del EPS-23 se observó que entró en funcionamiento a comienzos del período 2013-2 por el cual ha sido excluida de este estudio. Es importante mencionar que toda EPS se encuentra obligada a reportar a la Superintendencia de Salud de Colombia, los resultados relacionados con los indicadores de calidad dentro de un plazo establecido de acuerdo con la resolución 1446 de 2006. En el archivo 032 de la circular única, se mencionan los indicadores de calidad que las EPS están obligadas a reportar 36. La información referente a los indicadores utilizados se tomó de la Superintendencia de Salud, en el Anexo 1 se muestra el promedio de cada uno de los indicadores durante el periodo de estudio. El análisis se hizo mediante modelos de programación lineal para cada una las EPS y resueltos mediante el programa SOLVER de Excel.
Las variables incluidas en el estudio
Para la identificación de las variables se consultó los indicadores de calidad que las EPS están obligadas a informar a la Superintendencia de Salud y desde allí fueron seleccionadas las variables para el modelo DEA-CCR, utilizando el método de juicio de expertos propuestos 37 con el fin de reducir el número de variables de entradas y salidas del análisis de la eficiencia y de esta manera mejorar el poder discriminatorio del DEA 38.
Las variables de entrada incluidas en el estudio son:
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de medicina interna (I1)
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de pediatría (I2)
Oportunidad en la asignación de citas de odontología general (I3)
Oportunidad en la detección de cáncer cuello uterino (I4) Oportunidad de entrega de medicamentos (I5).
Las variables de salida incluidas en el estudio son:
Número de tutelas por no prestación de servicios (O1)
Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año.
(O2) Proporción de quejas resueltas antes de 15 días.
(O3) Tasa de mortalidad por neumonía en menores de 5 años (O4).
RESULTADOS
Como se mencionó, se utilizó el modelo DEA-CCR orientado a salidas con rendimientos constantes a escala identificando las EPS sobre la frontera eficiente de cada periodo. El nivel de ineficiencia de cada una de las EPS es determinado por comparación con las EPS de referencias que son eficientes. Los resultados se muestran en la Tabla 1.
En este modelo, DEA-CCR orientado a salidas, una DMU se considera eficiente si el valor obtenido de la eficiencia es igual a uno (θ=1). Los resultados muestran que el 64% de las EPS pertenecientes al régimen subsidiado obtuvo un rendimiento superior al 90% y que solo la EPS 9 mostró un desempeño eficiente durante todos los períodos de análisis. Cuando la DMUo que está siendo evaluada es ineficiente, hay al menos una DMU que constituye lo que se conoce como el grupo de referencia de la DMUo, siendo “la existencia de estos DMU eficientes las que obligan a la unidad evaluada a ser ineficiente” 39, los grupos de referencias para cada EPS ineficiente del régimen subsidiado, en cada uno de los períodos evaluados, son los siguientes:
A partir de los resultados de la Tabla1, que muestra la puntuación de rendimiento del modelo DEA-CCR para cada uno de los períodos, es posible construir una clasificación de eficiencia o rendimiento promedio de las EPS pertenecientes al régimen subsidiado durante los períodos de análisis (Tabla 3), en donde se observa que solo el 63,64% de las EPS obtuvo un rendimiento superior al 90%.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos durante el periodo de estudio evidencian que solo una de las EPS 9 tuvo un desempeño eficiente durante este período de análisis, lo que revela una persistente dificultad para que los pacientes pobres tengan un acceso a los servicios de salud con calidad 40 evidenciando que las políticas del sistema de salud en Colombia presentan no conformidades. Aunque las EPS deben reportar los indicadores al sistema de información para la calidad, de acuerdo con la resolución 1446 de 2006, las entidades encargadas de hacerle seguimiento no realizan un análisis crítico de los resultados ni se comparan indicadores nacionales 41 como se muestra en este estudio en que se establecen qué EPS deben servir como referencias a aquellas que no han sido eficientes en el periodo de tiempo de esta investigación. Hay que resaltar la importancia de cómo se utilizan los recursos en los sistemas de salud para proporcionar el máximo nivel de satisfacción posible para lo cual el DEA es apropiado 30.
Una vez obtenidas las eficiencias para cada EPS en los períodos de estudio, se procede a proponer estrategias en pro de mejorar el desempeño de las unidades que el modelo DEA haya identificado como ineficientes, las cuales se valorarán a través de un análisis costo-beneficio, que permita seleccionar las estrategias que resulten más viables para las entidades. Debido a que el modelo utilizado para este estudio se encuentra orientado a las salidas, se proponen unas estrategias de mejora que se encuentran enfocadas a las mismas teniendo en cuenta el porcentaje de contribución de cada salida para las EPS objeto de estudio. Por cuestiones de políticas de privacidad con el personal vinculado a empresas del sector salud, los cuales brindaron información para el desarrollo de estas estrategias de mejora, se reservará el costo de la implementación de las mismas. A continuación, se describen las estrategias para cada salida.
Número de tutelas por no prestación de servicios (salida 1)
La interposición de acciones de tutelas se volvió algo cultural por parte de los usuarios de las EPS para acceder a los servicios 20, por lo que se propone realizar un estudio que estime la demanda para cada especialidad y con base a esto se calcule si es necesaria la contratación o no del personal para satisfacer dicha demanda y lograr una atención oportuna. Actualizar los sistemas de información que se manejan en la EPS con el propósito de disminuir los tiempos de respuesta y prestación de los servicios POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado) a los usuarios: implantación de software variado que garantice un flujo de información que les permita a las partes interesadas acceder a ella de manera rápida u oportuna a través de la web. Dentro de este sistema se debe incluir asignación de citas, consulta de resultados y órdenes, reporte de pago, actualización de datos, incapacidades, entre otros.
Crear un programa que trabaje conjuntamente con el departamento jurídico de la EPS con el propósito de darle seguimiento a todas las quejas instauradas a la misma y priorizar aquellas que sean falladas a favor del usuario, teniendo en cuenta el plazo establecido por la Corte Constitucional (10 días).
Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año (salida 2)
Realizar campañas de vacunación en zonas de difícil acceso con el fin de garantizar a los niños menores de un año, cuyas familias presenten algún tipo de dificultad para movilizarse hasta las EPS, tengan el esquema de vacunación completo.
Proporción de quejas resueltas antes de 15 días (salida 3)
Establecer una programación, que tiene en cuenta el número de personas y el número de quejas recibidas por día, y de esta manera estimar el número de personas necesarias para resolver las quejas recibidas dentro de un período igual o inferior a 15 días. Para esto primero debe realizarse un estudio para determinar el número de quejas por día promedio que recibe la EPS, a fin de implementar un sistema de priorización que tenga en cuenta los siguientes criterios: Tiempo establecido de resolución de la queja y FIFO (primero en entrar, primero en salir).
Contratar personal de atención al usuario, con capacidad de escucha y resolución de problemas, que esté disponible para atender las quejas de los usuarios durante un horario específico.
Tasa de mortalidad por neumonía en menores de 5 años (salida 4)
Crear un sistema en el cual, cada vez que un niño de esta edad acuda a pediatría ya sea a través de una cita programada o por urgencia y presente alguno de los síntomas de esta enfermedad, se les realicen los exámenes adecuados para descartar o no la presencia de dicho padecimiento en su organismo. En caso de que el diagnóstico sea positivo, dar seguimiento minucioso mediante citas, exámenes y disponibilidad de medicamentos, los cuales deben abastecer la totalidad de población menor de cinco años con esta enfermedad, teniendo en cuenta la información histórica relacionada a esta. Realizar un programa de prevención de neumonía, donde asistan tanto niños como padres de familia, se dicten capacitaciones y concientice sobre las medidas para prevenir y adoptar si se llega a presentar dicha enfermedad.
CONCLUSIONES
A través del DEA se identificaron las EPS que obtuvieron un buen desempeño dentro del período de estudio para el régimen subsidiado de Colombia. Lo anterior, permitió la formulación de estrategias con el fin de que las entidades implementen y mantengan un proceso de mejora continua. Cabe destacar que la técnica DEA es una herramienta que establece un marco de referencia en donde la EPS puede compararse con las demás y ver qué tanto varía con respecto a las restantes.
Los porcentajes de EPS eficientes pertenecientes al régimen subsidiado fueron 54,54%, 68,18%, 45,45%, 50%, 63,64%, 45,45% y 45,45% en los diferentes períodos de estudio. Es importante destacar que el porcentaje promedio de eficiencia por periodo es menor del 70%, lo que muestra que en la actualidad Colombia está pasando por una crisis en el sector de la salud. Por lo tanto, en este trabajo de investigación se presentan en la formulación de estrategias con el fin de que las entidades puedan desarrollar y ofrecer un mejor servicio a sus usuarios.
