Introducción

La fragilidad ósea se entiende como daños en la micro-arquitectura de los huesos, aumentada por la disminución de la densidad mineral ósea, y causada principalmente por osteoporosis ¹. La fragilidad ósea aumenta la probabilidad de fracturas secundarias a traumas de baja energía principal mente en la cadera, muñeca, vértebras y húmero ¹.

Se estima que en el mundo las fracturas por fragilidad ósea causan más de cinco millones de años de vida ajusta dos por discapacidad (AVAD) ^2,3, por lo que represen tan una causa importante de morbilidad y discapacidad, pérdida de productividad y aumento de costos para los sistemas de salud. En 2018 se estimó que en Colombia el costo de las fracturas por osteoporosis llegó a ser de aproximadamente 94 millones de dólares (USD) ^4,5. En Argentina, México, Brasil y Colombia se estima que habrá 4.5 millones de fracturas por osteoporosis en los próximos cinco años ^4,5.

Respecto a los tipos de fractura, las más costosas son las de cadera, sumando más de COP 205 mil millones en Colombia en 2015 ⁶. Se estima que para el año 2050 en Latinoamérica, las fracturas de cadera pueden aumentar 700% en los adultos de 65 y más años, y llegar a un costo de USD 13 mil millones ^5,7. Los altos costos de atención de fracturas por fragilidad reflejan complicaciones y mayor necesidad de servicios de diagnóstico y tratamiento.

Actualmente existe amplia evidencia de que factores como el tabaquismo, la diabetes mellitus, el índice de masa corporal bajo, el hipertiroidismo, la historia previa de fracturas, el uso de glucocorticoides, la artritis, el uso de bomba de protones y el consumo de alcohol, entre otros ⁸, pueden aumentar el riesgo de fragilidad y llevar a más complicaciones durante la recuperación. Sin embargo, de bido a recursos económicos limitados, en Colombia pocas veces se practican exámenes diagnósticos previos a la fractu ra teniendo en cuenta los perfiles de riesgo y hay limitada implementación de tratamientos preventivos. La mayoría de los casos de fragilidad ósea en Colombia se identifican cuando las fracturas ocasionadas son de mayor gravedad que la esperada ante a un accidente o evento desencadenante, o cuando hay fracturas recurrentes ⁹.

Lo anterior sugiere que en la actualidad en Colombia hay alto riesgo de fracturas por fragilidad y puede haber un gran número de casos que no se han detectado, y por ende no han sido tratados, lo cual lleva a altas tasas de discapacidad y a altos costos de tratamiento y cuidados. Las fracturas por fragilidad son un problema relevante de salud pública que tiende al aumento, requiere tratamientos costosos y recurrentes, y puede llegar a ser incapacitante. Es necesario identificar los factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones y la necesidad de servicios en el tratamiento de las fracturas ¹⁰.

El propósito principal del presente estudio fue identi ficar factores de riesgo de fragilidad ósea asociados a un aumento de costos totales de atención de fracturas en una clínica de Medellín, Colombia, y así fortalecer la evidencia para el planteamiento de nuevos objetivos de prevención y tratamiento de fracturas por fragilidad que puedan llevar a disminuir sus complicaciones y consecuencias en Colombia.

Material y métodos

Resultados

Como puede verse en la Tabla 2, la muestra se compu so en su mayoría de mujeres (79%), mayores de 65 años (73.4%), con afiliación al sistema contributivo de salud (84.3%), a los que se les prescribió tratamiento quirúrgico (68.4%) y que sobrevivieron a su fractura (90.93%). Casi la mitad de los pacientes eran de edad avanzada por ser de 75 años o más (49.1%), y tenían sobrepeso u obesidad (47.6%). Solo a 0.88% de las fracturas se le dio manejo expectante, es decir, no se realizó un tratamiento pero se hizo observación de la evolución. Los factores de riesgo de fragilidad más frecuentes en esta muestra fueron diabetes (24.3%), ser fumador pasivo o activo (21%), y usar bomba de protones (20.1%).

El tiempo de hospitalización más frecuente entre los pacientes fue de un día. La mitad de los pacientes pasaron al menos cuatro días hospitalizados, y el mayor tiempo de hospitalización registrado fue 49 días.

Los tipos de fracturas iniciales más comunes en pacientes de edad avanzada y no avanzada pueden verse en la Tabla 3. A un nivel de significancia de 1% (p-valor <0.01), los pacientes de edad no avanzada tuvieron un riesgo signifi cativamente mayor de fractura de antebrazo que los de edad avanzada, y los pacientes de edad avanzada tuvieron un riesgo significativamente mayor de fractura de cadera que los pacientes de edad no avanzada.

Respecto a los costos totales de atención de fracturas, se encontró que el costo mínimo fue de COP 17 899 y máximo de COP 75 305 298 de septiembre de 2019 a febrero de 2020. En 75% de los casos, la atención de fractura por fragilidad costó al menos COP 441 946; en 50% la atención costó al menos COP 6 217 863; y en 25% la atención costó más de COP 9 834 428. La media fue de COP 7 793 869 y la des viación típica de COP 10 395 098. Por la dispersión de los costos y valores extremos, la mediana de los costos es una medida más adecuada de tendencia central que la media.

En la Tabla 4 se observa la mediana del costo de la aten ción total para pacientes según tipo de fractura y factores de riesgo de fragilidad. Se encontró que las atenciones más costosas se dan en las personas con fractura de cadera (me diana COP 7 882 579), y en las que son fumadoras activas o pasivas (mediana COP 7 484 185).

En el análisis bivariado con regresión cuantílica de la mediana a un nivel de alfa de 5%, se estimó que los factores de riesgo significativamente asociados a los costos fueron la edad y ser fumador activo o pasivo, por lo que fueron seleccionadas como predictores para el análisis multivariado, como se detalla en la Tabla 5.

Aunque las asociaciones estimadas entre costo total y otras variables no hayan sido significativas, debido a su rele vancia teórica se incluyeron en los modelos como variables confusoras en el análisis multivariado (Tabla 1). Se hicieron modelos ajustando por IMC y sin IMC, debido a la pérdida de más de 10% de los datos de IMC.

Se estimó que las variables edad y ser fumador activo o pasivo tienen una asociación significativa al nivel de 1% (p-valor <0.01) con los costos totales de atención con frac tura, controlando por diabetes, hipotiroidismo, historia de fracturas, tipo de fractura, uso de bomba de protones, e IMC.

Se estimó que cada año de edad incrementa la mediana de costos totales de atención de fractura más de COP 90 000. El aumento de la mediana ajustada de costos totales por cada año de edad estará un 95% de las veces entre COP 43 367 y 156 703 sin ajustar por IMC, y entre COP 29 924 y 152 858 ajustando por IMC.

Se estimó que los fumadores activos o pasivos tienen una mediana de costos totales de atención de fractura de más de COP 2 300 000 que la de no fumadores. La diferencia de la mediana ajustada de costos totales entre fumadores y no fumadores estará un 95% de las veces entre COP 379 286 y 4 388 134 sin ajustar por IMC, y entre COP 718 122 y 5 054 784 ajustando por IMC.

Discusión

El presente estudio permitió tener una mejor comprensión de los costos de las fracturas relacionadas con la fragilidad y de los factores que pueden llevar a un aumento de los costos por fracturas en Colombia. Es importante resaltar que los costos generados son los que normalmente asumen las Entidades Prestadores de Salud (EPS), pero una fractura genera otros costos para los pacientes y sus familias (gastos de bolsillo) como transporte, cuidado y alimentación, que no están contemplados en este estudio. También es altamente probable que los pacientes que fueron remitidos hayan in currido en otros gastos en otras instituciones de salud ¹⁵.

Los aportes más importantes del estudio fueron la iden tificación de los costos de atención de las fracturas relacio nadas con la fragilidad, y que la edad y ser fumador activo o pasivo llevan a un aumento significativo de estos costos ¹⁶. En el 50% de los casos, el costo total de la atención de fracturas por fragilidad fue de más de seis millones de pesos colombianos. Esto es un costo considerable para el sistema de salud ¹⁷, si se tiene en cuenta que en solo seis meses se atendió a 452 pacientes con fracturas por fragilidad al momento del ingreso al Hospital Alma Máter de Antioquia, sin incluir a las personas con historia de cáncer ni a las que presentaron fracturas después del ingreso. Esto hace más evidente la necesidad de estudiar los factores de riesgo de fracturas para proveer las bases conceptuales en el desarrollo de programas de prevención ¹⁸.

Respecto a los factores de riesgo de fragilidad se eviden ciaron mayores costos totales en pacientes fumadores, de edad avanzada, con sobrepeso y obesidad ¹⁹, e historia previa de fractura. Se encontró que los costos aumentan significativamente con la edad y con el consumo activo o pasivo de tabaco. El aumento de costos implica que hubo una mayor necesidad de servicios de atención de fractura o, en otras palabras, que las personas mayores necesitaron más tiempo y cuidados para recuperarse de una fractura. Esto es coherente con los mecanismos fisiológicos, ya que con la edad aumenta la fragilidad ósea y las comorbilidades porque se tiene mayor tiempo de exposición a agentes que en exceso pueden ser nocivos para la salud, como tabaco, bebidas azucaradas, uso de medicamentos, entre otros ²⁰. Aunque se esperaba una relación significativa positiva entre la edad y más servicios para recuperarse de fracturas, hasta el momento no existe una investigación con estas característi cas. Este estudio aporta a la evidencia y soporta la necesidad de fortalecer los programas dirigidos a los pacientes mayores y de reducir su riesgo de fractura.

Ser fumador también se identificó como otro factor que aumenta significativamente los costos totales de la atención de las fracturas de fragilidad. El tabaco aumenta la resor ción ósea, disminuye la mineralización ósea y puede llevar a fracturas más graves. Esto implica que las personas que son fumadoras activas o pasivas necesitan de más tiempo y cuidados para recuperarse de una fractura por fragilidad. A diferencia de la edad, fumar es un comportamiento preve nible. Este estudio provee evidencia de que no es necesario ser fumador activo para tener más problemas de salud que los no fumadores, basta con estar expuestos al tabaco en el hogar. Se recomienda evaluar, no solamente el consumo activo de tabaco, sino también el pasivo, e informar a los pacientes y familiares de los problemas de salud que pue den complicarse si no se toman medidas para disminuir el consumo de tabaco en el hogar ²¹.

Por otra parte, este estudio tiene varias limitaciones, empezando por la ausencia de un grupo de comparación sin fragilidad para evaluar el riesgo de fragilidad que implica cada factor. Otra limitación importante es la ausencia de pruebas de densitometría ósea para diagnosticar osteoporosis. Es altamente probable que la fragilidad ósea se deba a osteoporosis, pero esto no se pudo medir. El diagnóstico de fragilidad ósea se hizo por valoración clínica al encontrar que los pacientes tuvieron una fractura desproporcionadamente más grave de lo que se espera frente al evento que la ocasionó. No poder controlar la osteoporosis puede haber generado sobreestimaciones o subestimaciones de las asociaciones entre los factores de riesgo de fragilidad y los costos totales.

Finalmente, hay limitaciones por no contar con las medidas de enfermedad cardiovascular ni de hipertensión arterial, que pueden llevar a estancias más largas en el hospital. Sin embargo, como hay suficiente evidencia de que la enfermedad cardiovascular y la hipertensión están asociadas a la edad ^22,23, al considerar la edad se tiene en cuenta algo del efecto que estos problemas tienen en el aumento de costos de atención en salud. Se sugiere que futuros estudios incluyan las variables que puedan tener un efecto en la asociación.

A pesar de las limitaciones, este estudio es pionero en el campo de la fragilidad ósea en Colombia, caracterizado por la escasa información sobre los costos de atención y sobre los factores que pueden complicar la recuperación de fracturas. Los hallazgos del estudio plantean nuevos objetivos y sirven como base conceptual para los programas de prevención y atención de fracturas que ya se desarrollan. Una fortaleza muy importante de este estudio es su tamaño de muestra (452 personas), lo que permitió disminuir la probabilidad de error aleatorio.

Se espera que futuros estudios puedan explorar los costos en otras subregiones del país o en relación con contextos como el de post-COVID-19. Al respecto, este estudio se realizó antes de la pandemia de COVID-19, y nuestros datos pueden servir como base para estudios que quieran evaluar los efectos que puede tener la enfermedad COVID-19 en el costo y complicaciones de fracturas por fragilidad ósea.