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Introducción
La prevalencia de enfermedad valvular en la población general de países desarrollados está estimada en un 2.5%. Esto incluye todas las causas (tanto congénitas, enfermedad reumática y degenerativa) y todas lesiones valvulares1. Para la estenosis aórtica, los datos de cuatro estudios de prevalencia de enfermedad valvular realizados en Europa y Estados Unidos estimaron una incidencia de un 0,2% en menores de 60 años; 1,3% entre 60 y 69 años; 3,9% entre 70 y 79 años; y 9,8% en mayores de 80 años1. Debido al envejecimiento de la población se estima que el número de pacientes mayores de 75 años con estenosis aórtica podría duplicarse en esos países durante los próximos 50 años1.
Al igual que en los países desarrollados, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte de la población mayor de 65 años en Chile. Según los datos del Instituto Nacional de Estadísticas, representan actualmente un 31% las causas de mortalidad2.
La población de nuestro país también está en vía de envejecer. Según las estimaciones y proyecciones de la población de Chile 1992-2050, al año 2017 la población de octogenarios en Chile era de 489.111 personas, lo que representa un 2,65% de la población2. El índice de envejecimiento, es decir la proporción de adultos mayores de 64 años por cada 100 jóvenes menores de 15 años estimada a junio del 2020, era de 63,1, y se calcula que para el año 2050 este índice será de 170. Para esa época, la población mayor de 80 años podría representar un 7% de la población general3.
Las opciones actuales de tratamiento de la enfermedad valvular aórtica incluyen el tratamiento médico, el reemplazo valvular aórtico por vía quirúrgica y el implante de prótesis por vía percutánea (TAVI). La elección del tratamiento en esta población no solo depende de la enfermedad valvular, sino de la presencia de comorbilidades, estatus funcional, condición física del paciente y expectativa de vida, y es una decisión que debe ser tomada en conjunto con la familia y el equipo tratante4.
Pese a que existen reportes que muestran una mortalidad quirúrgica aceptable en esta población, esta continúa representando a un grupo pequeño en el que la cirugía se reserva para pacientes muy seleccionados5.
Si bien según registros internacionales el reemplazo valvular aórtico quirúrgico mantiene una tendencia estable en el tiempo, los mismos registros muestran un aumento significativo de implantes de prótesis percutáneas, hecho que, posiblemente, refleja la existencia de una población de pacientes subtratada al no ser elegible para cirugía6.
El objetivo de esta comunicación es describir las características clínicas, los resultados operatorios y la mortalidad alejada del reemplazo valvular aórtico en una cohorte de pacientes mayores de 80 años.
Materiales y métodos
Estudio descriptivo de los resultados operatorios y sobrevida de la cohorte de pacientes mayores de 80 años intervenidos de cirugía de reemplazo valvular aórtico exclusivo en el Hospital Guillermo Grant Benavente entre el enero 2007 y junio de 2019. Los datos fueron extraídos del registro de cirugías cardiacas del centro cardiovascular y la base de datos del hospital, construyéndose una base de datos anonimizada.
Pacientes
En el periodo indicado se realizaron 6.450 cirugías cardiacas, 196 (3%) en mayores de 80 años. En este grupo se llevaron a cabo 100 reemplazos valvulares aórticos, 25 asociados a otra cirugía y 75 exclusivos, que corresponden a la población de estudio.
Variables
Se estudiaron las variables demográficas, clínicas, del ecocardiograma, las cirugías, las complicaciones y la mortalidad operatoria. El riesgo operatorio fue calculado por cuatro sistemas EuroSCORE (aditivo, logístico y II) y STS para evaluar su correlación con la mortalidad observada.
Seguimiento
El seguimiento se completó hasta el 15 de marzo de 2020.
Los datos de supervivencia y las causas de muerte se obtuvieron del Servicio de Registro Civil e Identificación.
Se describe la mortalidad alejada tanto por causas cardiovasculares como no cardiovasculares. Se consideraron como causas de muerte cardiovascular la insuficiencia cardiaca, el accidente cerebrovascular, las causadas por complicaciones de la prótesis (endocarditis, trombosis, disfunción), como también los casos de muerte súbita en los que no se pudo determinar la causa exacta y se asume que se debió a un evento cardiovascular (infarto agudo de miocardio, arritmias ventriculares).
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo para representar las distribuciones porcentuales de variables nominales u ordinales. Se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas.
Se utilizó el método Kaplan-Meier para el análisis de la función de supervivencia global.
Se correlacionaron los puntajes de las diferentes escalas de riesgo operatorio con la sobrevida alejada, a través del método de regresión logística simple y correlaciones de rho de Spearman.
Para el procesamiento estadístico de los datos se utilizaron los software estadísticos IBM SPSS 21.0 y Stata 14.
Resultados
Pacientes
La edad promedio de la cohorte fue de 83,1 ± 2,9 años (rango 80-95 años). La distribución por género correspondió a 43 mujeres y 32 hombres. Los factores de riesgo cardiovascular y enfermedades asociadas se describen en la tabla 1.
Tabla 1 Características preoperatorias de los pacientes
| Total | |
|---|---|
| Sociodemográficas | |
| Sexo, n (%) | 32 (42.7%) |
| Hombre | 43 (57.3%) |
| Mujer | 83.05 ± 2.90 años (rango 80-95) |
| Edad χ̄ ± DE | |
| Factores de riesgo, n (%) | |
| Hipertensión arterial | 64 (85.3%) |
| Diabetes mellitus | 15 (20.0%) |
| Dislipidemia | 11 (14.6%) |
| Tabaquismo | 9 (12.0%) |
| Patologías asociadas, n (%) | |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 8 (10.7%) |
| Enfermedad renal crónica | 8 (10.7%) |
| Fibrilación auricular | 16 (21.3%) |
| Accidente cerebrovascular previo | 4 (5.3%) |
| Enfermedad coronaria | 10 (13.3%) |
| Endocarditis bacteriana | 2 (2.7%) |
La lesión valvular predominante fue la estenosis, presente en 67 pacientes (89,3%). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) promedio fue 56,4 ± 10,1%. 10 pacientes tenían lesiones coronarias asociadas. La condición cardiovascular preoperatoria y el riesgo operatorio se describen en la tabla 2.
Tabla 2 Condición cardiovascular y riesgo preoperatorios
| Total | |
|---|---|
| Tipo de valvulopatía, n (%) | |
| Estenosis aórtica | 67 (89.3%) |
| Insuficiencia aórtica | 8 (10.7%) |
| Lesiones coronarias, n (%) | |
| Lesión 1 vaso | 9 (12.0%) |
| Lesión 2 vasos | 1 (1.3%) |
| Capacidad funcional, n (%) | |
| NYHA I-II | 9 (12.0%) |
| NYHA III-IV | 66 (88.0%) |
| Fracción eyección VI χ- ± DE | 56.36 ± 10.05% (rango 30-85) |
| Riesgo operatorio χ- ± DE | |
| EuroSCORE Aditivo | 7.58 ± 1.83 puntos (rango 5-14) |
| EuroSCORE log | 9.88 ± 6.46% (rango 3,48-39,8) |
| EuroESCORE II | 3.72 ± 3.52% (rango 1,21-23,97) |
| STS mortalidad | 4.27 ± 3.23% (rango 1,32 - 19,51) |
DE: desviación estándar.
Cirugías
Cuatro pacientes ingresaron de urgencia por síntomas severos y 2 por endocarditis, y fueron operados en la misma hospitalización.
Todas las cirugías se realizaron por esternotomía completa.
Se utilizaron prótesis con suturas en todos los casos: 5 mecánicas (2 en pacientes con tratamiento anticoagulante previo por fibrilación auricular y 3 a pacientes en quienes hubo disrelación entre el orificio efectivo de prótesis biológicas y la talla del paciente) y 70 biológicas. El diámetro más utilizado fue 23 mm. El tiempo de circulación extracorpórea fue 73,3 ± 22,1 minutos (rango 41-180) (Tabla 3).
Complicaciones y mortalidad
Se presentaron complicaciones en 31 pacientes. Las más frecuentes fueron la aparición de una nueva fibrilación auricular en 10 pacientes, y la falla renal aguda en 11 (10 de ellos se recuperaron y sólo uno requirió diálisis). Hubo 4 reoperaciones por sangrado y 2 mediastinitis.
Fallecieron 11 (14,7%) pacientes, cuyas causas de muerte fueron: falla orgánica múltiple en 3; shock cardiogénico en 2; shock séptico en 2; fibrilación ventricular, mediastinitis, síndrome urémico e insuficiencia respiratoria en un paciente, respectivamente.
El detalle de complicaciones y mortalidad se muestra en la tabla 4.
Tabla 4 Complicaciones y mortalidad operatoria
| Complicaciones, n (%) | Total |
|---|---|
| Cardiacas | |
| Shock refractario | 6 (8.0%) |
| Nueva fibrilación auricular | 10 (13.3%) |
| Renales | |
| Insuficiencia renal aguda | 11 (14.7%) |
| Necesidad de diálisis | 1 (1.3%) |
| Respiratoria | |
| Insuficiencia respiratoria aguda | 6 (8.0%) |
| Neumonía | 3 (4.0%) |
| VM prolongada (> 24 horas) | 2 (2.7%) |
| Neurológicas | |
| Accidente cerebrovascular | 3 (4.0%) |
| Síndrome confusional | 2 (2.7%) |
| Síndrome convulsivo | 6 (8.0%) |
| Falla orgánica múltiple | 3 (4.0%) |
| Quirúrgicas | |
| Reoperación por sangrado | 4 (5.3%) |
| Mediastinitis | 2 (2.7%) |
| Mortalidad operatoria, n (%) | 11 (14.7%) |
| Falla orgánica múltiple | 3 (4.0%) |
| Shock cardiogénico | 2 (2.7%) |
| Mediastinitis | 1 (1.3%) |
| Muerte súbita | 1 (1.3%) |
| Insuficiencia respiratoria global | 1 (1.3%) |
| Síndrome urémico | 1 (1.3%) |
| Shock séptico | 2 (2.7%) |
Seguimiento
El seguimiento promedio de la serie fue de 7,1 años (rango 2-14 años)
Durante este, fallecieron 28 pacientes. La supervivencia global fue 48% y la de los pacientes que sobrevivieron a la cirugía fue de 56,5%.
Las causas de muerte fueron cardiovasculares en 13 y no cardiovasculares en 15. Las causas de muerte cardiovascular fueron: 5 muertes súbitas (estos fallecimientos ocurrieron sin atención médica en domicilio y no fue posible determinar la causa exacta), 5 por insuficiencia cardiaca, 2 accidentes cerebrovasculares (1 hemorrágico, 1 isquémico) y 1 endocarditis. Las causas de muerte no cardiovascular fueron: 6 neumonías, 4 insuficiencias renales, 3 neoplasias (1 gástrica y 2 de próstata), 2 sepsis (biliar y urinaria) y 1 insuficiencia hepática.
El análisis de Kaplan-Meier estimó una supervivencia a uno, tres, cinco y siete años de 82, 76 y 66 y 48%, respectivamente (Fig. 1).
Se encontró una asociación inversa entre el EuroSCORE aditivo y el logístico con el tiempo de supervivencia en meses. (r = -0,312; p = 0,002; r = -0,295; p = 0,003, respectivamente). En el análisis de regresión logística se observó una asociación entre la mortalidad alejada y el EuroSCORE II (OR: 1,39; IC 95%: 1.13-1.7; p = 0.002) (Fig. 2).
Discusión
A pesar del envejecimiento de la población y a un mayor acceso al diagnóstico y tratamiento, la cirugía de reemplazo valvular aórtico en octogenarios en nuestro medio sigue siendo excepcional. En nuestra institución, en el periodo de estudio, los reemplazos valvulares aórticos a octogenarios representaron menos del 0,1% de este tipo de cirugías.
Al revisar series chilenas de reemplazo valvular aórtico se halló una tendencia similar. En 2005, Villavicencio7 publicó la experiencia del Instituto Nacional del Tórax, con 194 reemplazos valvulares aórticos en un periodo de ocho años, con un promedio de edad de 56,8 ± 12,9 años; un 31% de pacientes eran mayores de 60 años, pero no se describen octogenarios. Por su parte, en 2009, Becker8 publicó una serie de 317 pacientes operados de un reemplazo valvular aórtico en un periodo de diez años, con un promedio de edad, para aquellos que recibieron prótesis mecánica, de 55 años, en tanto que fue de 68 años para los que recibieron prótesis biológicas; en la serie hubo pacientes de hasta 87 años. Más recientemente, en 2011, Zalaquett9 publicó una serie de 156 pacientes mayores de 70 años operados de un reemplazo valvular aórtico exclusivo con bioprótesis en un periodo de 17 años, en la que hubo 42 octogenarios. Si bien los pacientes de la serie tenían enfermedades asociadas, estas correspondieron principalmente a hipertensión arterial, diabetes mellitus y fibrilación auricular, con una menor incidencia de lesiones coronarias, enfermedad renal crónica sin diálisis y patología pulmonar. Esto refleja la selección de pacientes que hubo al momento de indicar la cirugía, la que se ofrece sólo a pacientes que se encuentran en buenas condiciones generales, que son autovalentes, sin enfermedades concomitantes que puedan limitar su recuperación y que cuenten, además, con un apoyo familiar adecuado3.
Otras series publicadas de reemplazo valvular aórtico en octogenarios, la mayoría de las cuales incluyen a pacientes con cirugías coronarias asociadas, presentan factores de riesgo y enfermedades concomitantes similares10-13.
Por otro lado, la estimación del riesgo de mortalidad operatoria varió entre 3,7 y 9,9%. Fue considerado alto según EuroSCORE aditivo y logístico, y moderado según EuroSCORE II y STS. Esta diferencia se debe a que el cálculo del riesgo está afectado por el peso que tiene la edad en la fórmula de cada escala. Sin embargo, se trató de un riesgo por debajo de aquel que puede contraindicar una cirugía y lo consideramos como moderado.
La mortalidad de la serie fue de 14,7%, cifra que está en el rango de la mortalidad reportada en la literatura para este grupo de pacientes, la cual varía entre un 3,4 y un 16,7%11-16.
Las causas de muerte fueron variadas: 3 pacientes sufrieron falla orgánica múltiple, 2 evolucionaron a shock cardiogénico y 2 a shock séptico. El pequeño número de pacientes de esta serie no permite evaluar los determinantes en la mortalidad. Abel et al.17, en un estudio de 117 octogenarios operados de reemplazo valvular aórtico exclusivo y 263 asociados a cirugía coronaria encontraron que la enfermedad renal crónica preoperatoria y las arritmias, la sepsis, la neumonía y la falla renal aguda posoperatorias fueron factores de riesgo independientes de mortalidad.
La sobrevida a 5 años fue de 66%, comparable con la descrita en otras series publicadas en las que varía de 58 a 77%11,12-14. Chukwuemeka et al., en una serie de 132 octogenarios operados de cirugía valvular (95 reemplazos aórticos exclusivos) con un seguimiento promedio de 5 años, describen que los factores independientes asociados a sobrevida en el largo plazo fueron la edad, la fibrilación auricular perioperatoria, la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardiaca16.
Si bien las escalas de riesgo están diseñadas para estimar mortalidad operatoria se observó que se correlacionaron con la supervivencia alejada. Un mayor puntaje del EuroSCORE aditivo y logístico se correlacionó inversamente con el tiempo de sobrevida en meses, mientras que una puntuación alta del EuroSCORE II se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por cualquiera causa en el mediano plazo. Esta observación ha sido reportada por otros autores, quienes consideran que las escalas de riesgo podrían ser predictoras de supervivencia alejada18,19.
En el enfrentamiento de estos pacientes existen hoy nuevas opciones de tratamiento, tanto quirúrgico como intervencional, con las que no se contaba en los años en que se inició esta serie, y que se deben considerar hoy en día para mejorar los resultados observados. Entre ellos está el uso del abordaje por esternotomía parcial, que se asociaría con una menor tasa de complicaciones operatorias que la esternotomía completa, especialmente menos sangrado y necesidad de transfusiones20,21. El uso de prótesis autoexpandibles sin suturas es otra alternativa que podría contribuir a disminuir las complicaciones debido a que permite reducir el tiempo de pinzamiento aórtico y de bomba22-24.
Desde su introducción a la práctica clínica en el año 2002 por Alain Cribier, la implantación transcatéter de la válvula aórtica (TAVI, su sigla en inglés) se ha convertido en una alternativa al reemplazo quirúrgico en pacientes de mayor riesgo, como los octogenarios25-27. Los investigadores del estudio PARTNER, publicado en 2012, estudiaron una serie de pacientes de riesgo alto (STS score > 15%) que fueron aleatorizados a reemplazo valvular quirúrgico (n = 351) y TAVI (n = 348). La mortalidad global a uno y dos años fue 26,8 y 35% para el grupo quirúrgico y 24,3 y 33,9% para el grupo de TAVI (NS)28. En el estudio PARTNER 2 fueron aleatorizados pacientes de riesgo moderado (STS score 4-8%, edad media de 81,5 años) a cirugía (n = 1.021) y TAVI (n = 1.011). Los resultados publicados en 2020 mostraron una mortalidad a dos y cinco años de 18 y 42,1% para cirugía y 16,7 y 46% para TAVI (NS)29. Es probable que las mejoras técnicas en los dispositivos, la mayor experiencia de los operadores y la solución de problemas, como las fugas paravalvulares, permitan obtener mejor sobrevida en el futuro.
Frente al aumento de la expectativa de vida de la población y la mayor incidencia de enfermedad aórtica, los equipos cardioquirúrgicos deben continuar desarrollando estrategias para aumentar el acceso de los pacientes al tratamiento y optimizar los resultados. Se debe discutir cada caso por equipos multidisciplinarios (heart-team) para una mejor selección de la modalidad de tratamiento (quirúrgica vs. intervencional). En los casos que se considere la cirugía abierta se debería privilegiar el uso de accesos mínimos para disminuir el trauma quirúrgico y el uso de prótesis autoexpandibles para, así, reducir el tiempo operatorio y el posoperatorio, y prevenir infecciones, falla renal, hemorragias, etc. Todo lo anterior, sumado a la experiencia de los equipos, permitirá ofrecer un mejor tratamiento y óptimos resultados a estos pacientes.
Limitaciones
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, no controlado, de pacientes seleccionados, operados en un periodo de doce años en un solo centro.
Los resultados están afectados por el sesgo en la selección y la experiencia del equipo quirúrgico.
Conclusiones
La cirugía de reemplazo valvular aórtico en octogenarios en nuestro medio es un procedimiento poco frecuente.
La mortalidad observada fue mayor que la esperada según las escalas de riesgo utilizadas, que estimaron un riesgo moderado de mortalidad operatoria.
La cirugía es una alternativa de tratamiento de la enfermedad de la válvula aórtica en pacientes seleccionados, pero se deben evaluar estrategias para mejorar los resultados.
¿Qué se sabe del tema?
La población de los países en vía de desarrollo está envejeciendo y se espera para un futuro un aumento significativo de la población octogenaria que requiera de atención de salud. En paralelo, existe un aumento de enfermedades cardiovasculares, como la estenosis aórtica, que requerirán tratamiento.
El riesgo operatorio de esta población es mayor que el de la población más joven. Las alternativas actuales incluyen el tratamiento médico, la cirugía de reemplazo valvular y el implante percutáneo.
La información respecto a los resultados inmediatos y alejados en series de casos y algunos estudios aleatorizados proviene especialmente de países desarrollados del hemisferio norte, los cuales tienen una realidad epidemiológica diferente a la nuestra.
¿Qué aporta de nuevo?
Este reporte de una serie latinoamericana de pacientes octogenarios intervenidos en un hospital público refleja nuestra realidad sobre el tema. A pesar de la selección de pacientes, la mortalidad observada fue mayor que la estimada por los puntajes de riesgo (también provenientes de Europa y Norte América) y obliga a buscar alternativas para enfrentar a estos pacientes y mejorar los resultados. A pesar de no estar diseñado para eso, en este estudio se observó que los puntajes de riesgo podrían tener un rol para predecir los resultados alejados de la cirugía.
