Introducción
Las resinas compuestas representan una clase de materiales ampliamente utilizados en odontología restauradora, como resultado, éstas pueden utilizarse para diferentes propósitos como: restauraciones de dientes anteriores y posteriores, ajustes de oclusión de forma aditiva, cementación de restauraciones indirectas, etc.
Con el paso del tiempo, se han producido muchas mejoras en las resinas compuestas, con el fin de mejorar el rendimiento clínico, pero a pesar de las constantes mejoras, los datos clínicos indican que la fractura sigue siendo un problema clínico muy común. Actualmente las propiedades mecánicas han ido mejorando no sólo en la composición de la resina sino en su procesamiento indirecto a través de métodos de complementación de polimerización para poder garantizar resultados clínicos eficientes. 1
En los últimos años, el uso de la resina compuesta como agente cementante ha empezado a usarse principalmente en el sector posterior 2-3, que a diferencia de los cementos resinosos, el alto contenido de relleno otorga un desgaste mínimo a nivel de la interfase, por otro lado la facilidad de limpiar los excesos antes de la polimerización son grandes ventajas frente a la técnica convencional con cementos duales. También se ha mencionado el potencial de rellenar cualquier defecto de la restauración en la preparación mejorando el sellado marginal 1-4-6, es importante señalar que debido a que el material de restauración, es el mismo material que se utiliza para cementar, disminuiría la cantidad de interfases 7. Un reto importante en ésta técnica es lograr una capa lo suficientemente fluida y delgada para no alterar el total asentamiento de la restauración 8.
Aumentando la temperatura de la resina compuesta de manera controlada se consigue disminuir su viscosidad, es de vital importancia mencionar, que no todas las resinas logran una mayor fluidez en el mismo tiempo, esto debido a su diversa composición. Otras ventajas asociadas al calentamiento de la resina compuesta son el mayor grado de conversión polimérica, mejorando las propiedades mecánicas del material, además se ha reportado que se puede conseguir una mayor profundidad de polimerización y una disminución en el tiempo de polimerización 5-9, subsanando las deficiencias de la resina compuesta utilizada de manera convencional 7-10-11 (Figura 1).
Comúnmente conocida como resina precalentada, esta ofrece muchas ventajas mecánicas como las ya mencionadas anteriormente; pero además se ha podido observar que el aumento de temperatura (60oC) no altera sus propiedades ópticas, 2-5-12-15; dentro de sus limitaciones, la posibilidad de generar una capa gruesa de agente cementante lo convierte en una técnica sensible, debido a que el enfriamiento que ocurre posterior al retiro de la resina del horno sucede rápidamente, resultando que las ventajas obtenidas gracias al precalentamiento ya no estén presentes 16-20.
Hoy en día, muchos profesionales saben poco o desconocen sobre la relevancia clínica de la técnica con resina precalentada; que mediante el uso correcto es posible obtener las diversas ventajas entendiendo su indicación de acuerdo a la situación clínica 21-22.
En la actualidad existe algunos estudios en relación a las propiedades de la resina precalentada, mencionando sus diferentes beneficios, por lo que la presente revisión recopilará la evidencia disponible hasta la actualidad en relación a este tópico. El objetivo de esta revisión es analizar los diferentes aspectos y propiedades de la resina precalentada, con el fin de dar a conocer conceptos actualizados para orientar su correcta utilización en un adecuado plan de tratamiento.
Propiedades Térmicas
Una de las dificultades de esta técnica es la elevación de la temperatura intrapulpar, la cual, sumada a la fotopolimerización 23 puede llegar a un nivel de temperatura, el cual puede causar algún daño irreversible, Zach y Cohen 24 reportaron un daño pulpar irreversible en el 15% de casos cuando la temperatura pulpar aumentó 5,5ºC; 60% de los casos el daño pulpar cuando la temperatura aumentó 11 ºC y en el 100% de los casos cuando la temperatura aumentó 16°C; por tal motivo 5,5 ºC es considerado el límite de aumento de temperatura para evitar daños irreversibles a la pulpa. El aumento de la temperatura de la resina precalentada puede comprometer la salud pulpar, sin embargo, Gonzales 25, refiere que la resina precalentada se enfría rápidamente, debido a que los tejidos dentarios disipan el calor, por lo tanto, la resina precalentada colocada en la preparación tiene una temperatura ligeramente superior a la resina a temperatura ambiente.
Con respecto a la variación de temperatura de la resina luego de ser calentada, Ayub y cols. 17 evaluaron la disminución de la temperatura después de 45 segundos de haber sido retirada la resina del horno, encontrando un promedio de 5,2°C a 8,7°C de disminución de temperatura, coincidiendo con otros estudios 26-28.
Daronch y cols. 21 midieron la temperatura intrapulpar en cada paso clínico al colocar resina a temperatura ambiente, 54°C y 60°C, encontrando que la temperatura intrapulpar no tuvo un aumento significativo cuando se agregaba resina precalentada, siendo este aumento de 0,8°C y 0,6°C , pero sí hubo un aumento de temperatura al momento de realizar la fotopolimerización, llegando a valores de 39°C y 40°C.
Rueggeberg y cols. 22 midieron los cambios de temperatura del techo pulpar en diferentes pasos clínicos al colocar resina precalentada a 60°C, pero los valores obtenidos posterior a la colocación del material fueron significativamente elevados, sin embargo dichos valores estuvieron dentro de lo aceptable para el cuerpo humano (36°C), debido a que la temperatura del techo pulpar no era de 37°C, como se supone generalmente (temperatura intraoral), sino de 30,5°C, concluyendo que la temperatura del techo pulpar se eleva a valores tolerables con el uso de la resina precalentada a 60°C.
Es importante mencionar que la eficacia del horno para precalentar la resina como el Calset Composite Warmer está relacionada con el control de la temperatura como lo descrito por estudios anteriores, Blalock y cols. 4, encontraron que este dispositivo tiene dos ajustes de temperatura: 54 °C y 60°C, sin embargo, la temperatura máxima de algunas jeringas de resina era de 48,3°C cuando el horno estaba establecido a 54°C, y otras jeringas era de 54,7 °C cuando estaba establecido a 60 °C 29, estas variaciones de temperatura se pudo haber dado debido a las partículas de carga inorgánicas y orgánicas de la resina, que funcionan como aislantes térmicos (Figura 2).
Por otro lado, los cambios que suceden en la resina compuesta al calentarse a través de un horno no son evidentes hasta temperaturas de 140 °C a 200°C 30, y la degradación del fotoiniciador no ocurre hasta casi 90°C 31, sin embargo, existe el riesgo que bajo un calentamiento prolongado, ciertos componentes de bajo peso molecular puedan volatilizarse, comprometiendo potencialmente la polimerización y sus propiedades de la resina.
Trujillo y cols. 30 encontraron que después de ocho horas de calentamiento a 545°C, la resina mostraba una conversión inmediata incompleta cuando se polimerizaba, en comparación con muestras a temperatura ambiente, mientras que las resinas almacenadas a 54,5°C, durante cuatro horas no tuvieron ningún efecto adverso, concluyendo que es prudente limitar los tiempos de calentamiento a cuatro horas, con el fin de evitar una posible volatilización de los componentes.
Es importante saber que el precalentamiento repetitivo de las resinas puede tener un efecto en la vida útil de las mismas, Freedman y col. 32 encontraron una disminución de la resistencia a la flexión de las resinas compuestas después de 40 ciclos térmicos. pero de acuerdo con los resultados de otros estudios 31,33, la duración prolongada y los ciclos repetidos de precalentamiento no tienen un efecto significativo sobre las propiedades de la resina.
Propiedades Mecánicas
Las propiedades mecánicas de la resina se relacionan principalmente con la microestructura del relleno inorgánico (tipo, tamaño, número de partículas) 34-36, a pesar de las mejoras en las propiedades mecánicas que la resina ha venido desarrollando, los resultados clínicos muestran que la fractura es uno de las fallas más frecuentes 37, por ello es importante la implementación de técnicas para mejorar las propiedades mecánicas y el grado de conversión como es el caso del precalentamiento de la resina compuesta 2-38.
Con el calentamiento de las resinas se reduce su viscosidad permitiendo una menor formación de espacios en la interfase (gaps) generando un mejor asentamiento de la restauración, sin afectar las propiedades mecánicas de las mismas luego de la polimerización 25-39.
Se conoce que la conversión de monómeros de la resina a temperatura ambiente en el medio oral es limitado aproximadamente 48%, y se ha analizado que el calentar la resina antes de la polimerización, aumenta la conversión de monómeros hasta 67% (Tabla 1), aumenta su fluidez en un 38% más y reduce la duración de la exposición a la luz en un 75% 13-17.
Daronch y Cols. 13 investigaron el efecto de la temperatura de la resina en la conversión de monómeros y en el tiempo de polimerización, por ello llevaron a una resina a temperaturas de 3°C y a 60°C, y se polimerizaron por 5, 10, 15, 20 y 40 segundos, obteniendo que la resina precalentada a 60°C proporciona una mayor conversión de monómeros(67.3%) y requiere una menor exposición a la luz (5 segundos), en comparación con la resina a temperatura ambiente (48,8% y 20 segundos) y a 3°C (35,6% y 20 segundos).
Lohbauer y cols. 40 investigaron acerca del grado de conversión de monómeros en una resina a diferentes temperaturas, en la cara superficial y profunda de una restauración(2mm), obteniendo que la mayor conversión de monómeros resultó en la resina precalentada con una temperatura más alta (68°C) en la cara superficial, en los tiempos de 5 minutos y 24 horas, se obtuvieron un 31,8% y 57,7% de conversión de monómeros, mientras que en la cara profunda 23,3% y 49,6% respectivamente luego de la polimerización, y el aumento de conversión de monómeros fue similar en todas las temperaturas, tanto en la cara superficial como en la cara profunda de las muestras.
Lucey y cols. 41 buscaron comparar la microdureza superficial y profunda de una resina de 1.5mm de grosor a distintas temperaturas (24°C y 60°C), obteniendo que la microdureza de la restauración a 60°C fue mayor (68,6 y 68,7 VHN) a comparación con la resina a temperatura ambiente (60,6 y 59,0 VHN) en las superficie superior y profunda respectivamente y que no hubo diferencia significativa en la microdureza superficial y profunda. Además, se comparó la viscosidad entre la resina a 24°C y 60°C, dando como resultado que en 60°C la viscosidad es de 334 Pas, mientras que en 24°C es de 723 Pas (Tabla 2).
La viscosidad es la propiedad que determina el grado de movilidad molecular de una resina, el precalentamiento genera en los monómeros en un estado de agitación térmica, el cual aumenta el movimiento molecular, aumentando su fluidez 27-28-41-43.
Se ha informado que el uso de materiales de baja viscosidad resulta en una adaptación marginal superior, debido a una mayor fluidez y capacidad de promover un mejor contacto con las superficies dentales preparadas 44 (Tabla 3), aunque algunos estudios han informado una disminución de la microfiltración cuando las resinas se precalentaron 44,45, otros niegan esto 27-46-47, Deb y cols. 42 observaron que aunque la adaptación marginal puede ser mejorada debido a la fluidez de las resinas precalentadas, la contracción también puede ser mayor, debido a la mayor conversión de monómeros, destacando que el aumento de la contracción puede contrarrestar la adaptación lograda por el calentamiento de las resinas, lo que no genera ninguna diferencia en la microfiltración de las resinas polimerizadas a distintas temperaturas, coincidiendo con otros autores 16-46, sin embargo Tantbirojn y cols. 26, contradicen esto señalando que no hay un aumento de contracción significativo.
Durante la polimerización, la conversión de monómeros ocurre tan pronto como se inicia la exposición a la luz LED, a medida que la reacción de polimerización avanza, la viscosidad de la resina aumenta a través de la formación y crecimiento de las cadenas de polímeros, las resinas precalentadas muestran una mayor movilidad de monómeros, como resultado de una mayor energía térmica, lo que conduce a una menor viscosidad y un mayor movimiento molecular, lo que a su vez aumenta el grado de conversión del monómero durante la polimerización 28-42.
Clínicamente, el uso de la resina precalentada puede ser difícil, debido a que la temperatura debe intentar mantenerse y seguir en el momento de la dispensación y polimerización, generando un limitado tiempo de trabajo para obtener los beneficios de esta técnica.
La mayoría de los autores 5-8-40-41-46-48-49 defienden una mejoría de las propiedades mecánicas de la resina, gracias al precalentamiento, pero sólo existe un estudio 18 que niega esto atribuyéndolo a su rápido enfriamiento.
Froes y cols. 18 realizaron un estudio buscando verificar si realmente la resina precalentada mejoraba las propiedades mecánicas, debido a que todas las investigaciones que han demostrado una mejora de las propiedades mecánicas, han sido trabajos con resina precalentada mantenida a una cierta temperatura (54°C o 60°C), durante todo el proceso, pero en la práctica diaria no sucede eso; una vez que la resina es calentada, hay un tiempo de espera mientras que está es colocada en la preparación, el tiempo necesario para retirar excesos y seguidamente de polimerización, donde se obtuvo como resultado que la resina precalentada solo mejora la adaptación marginal de 55,7 a 47,1% (medido en porcentaje de gaps), y no en las demás propiedades mecánicas.
Daronch y Cols. 13 reportaron que el tiempo de fotopolimerización puede reducirse hasta en un 75% con el precalentamiento de resina, además, informaron que la fotopolimerización de una resina precalentada durante 5 segundos resulta en un mayor grado de conversión que la fotopolimerización a temperatura ambiente durante 40 segundos, siendo esto beneficioso, debido a que se reduce el tiempo de uso de la lámpara LED, evitando un mayor aumento de temperatura 45-50, pero Tantbirojn y cols. 26 señalan que la reduccion del tiempo de fotopolimerizacion afectaría significamente las propiedades de la resina compuesta.
A pesar de las ventajas mencionadas anteriormente por el precalentamiento de la resina, es posible que el efecto del ciclo térmico actúe negativamente sobre algunos componentes de la resina y por lo tanto afecte la vida útil de la misma; bajo condiciones clínicas, una jeringa de resina se usa repetidamente para restaurar y si esto se aplica al precalentamiento, esta jeringa experimentará varios ciclos térmicos 49, por lo que Alizadeth y cols. 51, evaluaron el efecto de múltiples ciclos de precalentamiento antes de la fotopolimerización de resinas en la formación de gaps en una restauración, obteniendo como resultado que el ancho medio del gap usando la resina después de 40 ciclos de precalentamiento hasta 55°C fue significativamente menor que el del uso de resinas compuestas almacenadas a temperatura ambiente, siendo el grosor 20,2 µm vs 35,9 µm respectivamente.
La composición de resina compuesta juega un papel importante en la viscosidad y propiedades mecánicas del material, puesto que las resinas con mayor relleno presentan una mayor viscosidad. Se ha demostrado que el precalentamiento de las resinas reduce su espesor de película independientemente su clasificación 52, Dionysopoulos y cols. 53 afirman que las resinas bulk presentan una mayor reducción de espesor de película a comparación con las resinas microhíbridas frente al precalentamiento, por lo que se puede afirmar que encontrar el espesor de película de una resina precalentada es complicado, debido a las variaciones en la composición química, matriz inorgánica y orgánica de las mismas, por lo que se esperan grandes variaciones en la viscosidad en distintos tipos de resinas 54.
Mounajjed R y cols. 55 compararon el aumento de discrepancia vertical en restauraciones indirectas, después de cementado con resina precalentada, cemento resinoso dual y resina fluida, encontrándose que la resina compuesta precalentada produjo discrepancias marginales verticales considerablemente más altas (116 µm) a comparación de la ºresina fluida (42 µm) y el cemento de resinoso dual (45 µm), concordando con otros estudios4-56, pero Magne y cols. 39 afirman que el uso de la resina precalentada como agente cementante no afecta el total asentamiento de la restauración.
Propiedades Adhesivas
Los cementos dentales y las resinas precalentadas unen las restauraciones indirectas a la estructura dentaria preparada, mediante adhesión química, micromecánica o por una combinación de ambas, sellando la interfase restauración-diente57 (Tabla 4).
Corral y cols. 58 evaluaron el sellado marginal en restauraciones indirectas de resina compuesta, cementadas con una resina precalentada a 55°C y un cemento resinoso dual, obteniendo que las restauraciones cementadas con resina precalentada, presentaron un mejor sellado marginal a comparación de las cementadas con un cemento resinoso dual, siendo la filtración de 5,01% y15,58% respectivamente.
Por otro lado, Luna 59 comparó la resistencia a la tracción entre un cemento resinoso dual y una resina compuesta precalentada, encontrándose que las restauraciones indirectas de cerómero cementadas con resina precalentada obtuvieron valores mayores de resistencia a la tracción de 16,3 MPa, mientras que las cementadas con cemento resinoso dual obtuvieron 9,6 MPa de resistencia a la tracción.
Ha aparecido evidencia en la literatura de que la viscosidad de las resinas puede reducirse y su fluidez puede mejorarse precalentando a una temperatura de 55-60°C 4-19-32, por lo que parece sensato verificar si cambios similares se pueden presentar en los agentes cementantes de resina, favoreciendo a su adaptación marginal; en este sentido, Cantoro y cols. 60, realizaron un estudio en molares humanos, donde evaluaron la resistencia adhesiva en dentina a distintas temperaturas (4, 24, 37 y 60°C), las restauraciones de ceromero fueron cementadas con un cemento resinoso autoadhesivo, observándose que el cemento resinoso desarrolló una adhesión significativamente menor (7,4 MPa) cuando se usó a temperatura de 4°C, pero cuando se evaluó a una temperatura de 60 C el resultado fue de un aumento significativo en la resistencia de la unión en comparación con todas las demás temperaturas antes de la polimerización (20,7 MPa), dando en conclusión, que la temperatura anterior a la polimerización tiene una influencia significativa en la adhesión a la dentina de un cemento resinoso autoadhesivo.
Gonzales 25 comparó la resistencia adhesiva de restauraciones indirectas de resina cementadas con resina precalentada a 39°C, 55°C y dos cementos resinosos de polimerización dual, obteniendo que la cementación con resina precalentada a 39ºC y 55ºC mostraron una resistencia adhesiva inferior a los obtenidos por los cementos resinoso, esto se dio probablemente porque las restauraciones indirectas fueron de 4 mm de espesor, lo cual puede causar una incompleta y deficiente polimerización 61, afectando de esta manera las propiedades adhesivas de la resina precalentada, lo que no ocurría con los cementos resinosos debido a que son de acción dual.
Por otro lado, Goulart y cols. 62, evaluaron la fuerza de adhesión a restauraciones indirectas de resina a una profundidad de 4mm utilizando como agente cementante un cemento resinoso dual(RelyX ARC) y una resina precalentada (Z250/64°C), encontrando valores similares 31,22 MPa con el cemento resinoso dual y 33,08 MPa con resina precalentada concluyendo que el precalentamiento de la resina para procedimientos de cementación puede no mejorar la resistencia de la unión, aunque se puede usar para reducir la viscosidad del material y mejorar el sellado de restauración.
Sampaio y cols. 56 compararon la contracción volumétrica y el grosor de película entre cementos resinosos, resinas fluidas, resinas compuestas y resinas compuestas precalentadas, encontrando una mayor contracción volumétrica en las resinas compuestas indiferentemente que sean a temperatura ambiente o precalentadas a comparación de los cementos resinosos y resinas fluidas, siendo los valores encontrados 1,03% en cementos resinosos y 2.09% en resinas precalentada, limitando su uso en cerámicas delgadas 20.
A la fecha no se han encontrado más estudios actuales y relevantes que aporten más datos a estos temas de revisión, tampoco se ha encontrado una recopilación de toda la literatura relevante sobre el tema.
Conclusiones
La temperatura de la resina precalentada a 60°C no pone en riesgo la vitalidad pulpar.
El calentamiento de la resina se debe limitar a un máximo de 4 horas y su repetitivo calentamiento no altera sus propiedades significativamente.
El precalentamiento de la resina mejora la cinética de polimerización, reduce el tiempo de fotopolimerización, disminuye la viscosidad, aumenta el grado de conversión mejorando sus propiedades mecánicas, dando un potencial beneficio en su uso.
En comparación con los cementos resinosos la resina precalentada mejora el sellado marginal, la resistencia de unión es similar, pero el grosor y estrés de contracción de película es menor en los cementos resinosos.
La resina precalentada es una técnica que potencializa las propiedades mecánicas y aumenta la fluidez de la resina, pero al igual que cualquier otra técnica, no debe ser aplicada de manera absoluta, es decir usarla para todo tipo de situación, pues esta tiene indicaciones, limitaciones, ventajas y desventajas para cada situación clínica.