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Introducción
La prostatectomía radical, la adenomectomía abierta, y la resección transuretral de próstata (RTUP) son procedimientos comúnmente realizados para el tratamiento de la patología prostática tanto benigna como maligna.1 A pesar del advenimiento de nuevas técnicas menos invasivas, como el abordaje laparoscópico asistido por robot, persisten algunas complicaciones, entre estas: hematuria, retención urinaria, e infecciones con o sin compromiso sistémico. (2,3 Se ha documentado4 que hasta el 23% de los pacientes sometidos a RTUP desarrollan una bacteriemia secundaria, una complicación que incrementa la morbimortalidad y los costos de atención en salud.5
Aunque en nuestro medio los datos referentes a la prevalencia de complicaciones luego de la cirugía de próstata son escasos, particularmente en el caso de la infección del tracto urinario (ITU), algunos factores de riesgo han sido establecidos, como la edad, existencia preoperatoria de ITU, duración de la intervención, cateterismo vesical posoperatorio > 3 días, diabetes mellitus, entre otros. (6 Un estudio observacional7 realizado en población colombiana, que incluyó a 866 pacientes, encontró una prevalencia global de infección de 12.6%, distribuida entre compromisos del tracto urinario (9,8%) y del sitio operatorio (2,8%). Igualmente, se evidenció que la bacteriuria asintomática aumentó el riesgo de infección en el posoperatorio de pacientes sometidos a prostatectomía radical. Paralelamente, se han determinado factores protectores, como los cuidados del catéter vesical y la profilaxis antibiótica previa al procedimiento. Esta última, respaldada por organizaciones internacionales dedicadas a la prevención de infecciones. (8
El objetivo principal de este estudio fue evaluar los factores de relacionados con la aparición de infección urinaria luego de la cirugía de próstata.
Materiales y Métodos
Pacientes
Se realizó un estudio de casos y controles. Se incluyeron pacientes sometidos a prostatectomía abierta y transuretral, en una institución de tercer nivel en la ciudad de Medellín, desde el año 2018 hasta principios del 2020. Se excluyeron pacientes sin seguimiento ambulatorio. Los casos correspondieron a los pacientes que presentaron infección de vías urinarias posterior a la prostatectomía. Estos fueron captados a partir de la base de datos de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias o en la cita control de seguimiento posoperatorio en la institución. Se designaron como controles los pacientes que no desarrollaron infección, los cuales fueron seleccionados de la misma población fuente de la cual fueron seleccionados los casos. Luego de la cirugía, todos los pacientes (o sus representantes legales) fueron instruidos a consultar al servicio de urgencias institucional en caso de presentar síntomas o condiciones posoperatorias especificadas. Para la cuantificación del número de dosis de profilaxis, se registró la dosis de cualquier antibiótico administrada inmediatamente antes y después de la cirugía. El comité de investigación de la institución aprobó el estudio, clasificándolo como investigación sin riesgo y en concordancia con la pauta ética nacional en investigación. (9
Desenlaces
El objetivo principal fue evaluar los factores de relacionados con la aparición de infección urinaria luego de la cirugía prostática, en población masculina colombiana. Se definió infección urinaria como: la presencia de bacteriuria significativa en el urocultivo más síntomas o signos de infección (fiebre, disuria, dolor en los flancos, urgencia miccional, o tenesmo vesical) en los primeros 30 días luego de la realización de la cirugía10
Los objetivos secundarios fueron determinar la incidencia de infección urinaria a lo largo del periodo de estudio, describir los perfiles de resistencia de las principales enterobacterias a los antibióticos de uso local, y comparar los resultados del ajuste de la regresión logística con un modelo aditivo generalizado y multivariado (MAGM).
Estadística y tamaño muestral
Se procedió a un análisis univariado para describir las características generales de la muestra según el tipo de variable. Para las variables cualitativas, se determinaron frecuencias y porcentajes. Para las variables cuantitivas, se calcularon medidas de tendencia central, de dispersión, y forma. Se evaluó la normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
La estimación de diferencias de promedios de las variables cuantitativas entre los casos y controles fuer realizada con la prueba t de Student de muestras independientes, o la prueba U Mann Whitney, dependiendo del tipo de distribución (normal o libre). Para la estimación de diferencias de proporciones, se usó la prueba de ji al cuadrado. Se trabajó con un nivel de significancia del 5%, y las pruebas fueron de 2 colas.
Se estimó la asociación entre casos y controles por medio del cálculo del odds ratio (OR). El ajuste del OR se realizó mediante un modelo de regresión logística bivariada no condicional. Fueron incluidas en la ecuación las variables con diferencia estadísticamente significativa entre los casos y los controles (p < 0,05). Se usó la prueba de correlación de Pearson para detectar colinealidad. Para detectar el grado de afección de los resultados por la presunción de linealidad y de independencia entre variables predictoras de la regresión logística, los resultados se compararon con el ajuste realizado mediante un MAGM. En estos modelos, las RDs menores de uno se interpretaron como factores protectores.
La potencia calculada fue de 80,2%, para lo cual se usaron los siguientes valores: nivel de significada de 5% OR a detectar de 1,95; relación caso control de 1:4; número de casos: 96; y proporción de no solicitud de urocultivo preoperatorio en los controles: 27,3%.7,11
Para el cálculo de la potencia, se usó el paquete Epidat 4.2 (Servicio de Epidemiología de la Dirección Xeral de Saúde Pública da Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia, Galicia), y para el resto de los cálculos, el paquete estadístico R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria), versión 4.0.3. Para el MAGM, se usaron los paquetes mgcv y odds ratio.
Resultados
En el periodo de estudio, se realizaron 1.067 prostatectomías, con el fallecimiento de un (0.0009%) paciente en el posoperatorio inmediato. El 98% (1.047) de los pacientes fueron sometidos a por lo menos una cita control de seguimiento luego de la cirugía. El paciente de mayor edad tenía 93 años. Durante el periodo de estudio, se identificaron 96 casos incidentes de infección del trato urinario, con una prevalencia de 8.99%, la cual mostró una tendencia decreciente a lo largo del periodo estudiado (Figura 1A). Esta disminución fue paralela al incremento en la frecuencia de solicitud de urocultivo prequirúrgico (Figura 1B). El promedio de dosis de antibiótico profiláctico mostró una tendencia decreciente, y la frecuencia de uso de aminoglucósidos fue ascendente luego de su inclusión en la guía institucional de profilaxis en octubre de 2018.
Figura 1 Prevalencia global mensual de infección urinaria (A) y prevalencia mensual de solicitud de urocultivo prequirúrgico (B) posteriores a prostatectomía.
La proporción de solicitud de urocultivo preoperatorio fue de 52,92% (IC95%: 48,34-57,44), independientemente del tipo de procedimiento. Entre este grupo de pacientes, la frecuencia de positividad fue de 16,54% (IC95%: 12,3021,81%). Se evidenció una menor probabilidad de solicitud de urocultivo preoperatorio entre los casos. El número promedio de dosis de profilaxis fue de 17,27 ± 13,29.
El 75,57% (IC95%: 71,42-79,31%) de los pacientes tuvieron una puntuación en la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) igual a II. En esta muestra, se identificó a un (0.0009) paciente con falla renal aguda y necesidad de hemodiálisis luego de la cirugía. La Tabla 1 muestra las características de los grupos, y la Tabla 2, las RDs ajustadas.
Tabla 1 Características comparativas de los grupos de estudio
Abreviaturas: ASA, American Society of Anesthesiologists; RIC, rango intercuartílico.
Nota: Entre paréntesis se representan los rangos intercuartílicos y las proporciones para las variables cuantitativas y nominales, respectivamente.
Tabla 2 Razones de disparidad (RDs) ajustadas
Abreviatura: IC95%, intervalo de confianza del 95%.
Notas: βSe hace referencia a todos los esquemas de profilaxis que incluían aminoglucósidos. *Se representan los valores de p de los coeficientes de los modelos.
En el ajuste con el modelo logístico, se mantuvieron como variables independientemente asociadas a la aparición de infección urinaria a los treinta días de la cirugía: la solicitud de urocultivo prequirúrgico; el número de dosis de profilaxis; y el tipo de antibiótico usado para este fin. Los esquemas de profilaxis antibióticas que incluían un aminoglucósido se asociaron con una menor frecuencia de aparición de infección de vías urinarias en comparación con el uso de los otros esquemas de profilaxis. Estas mismas variables se mantuvieron asociadas de manera independiente en el MAGM, pero, en este último, la fuerza de la asociación entre el número de dosis de profilaxis y la infección urinaria fue considerablemente menor que la obtenida en la regresión logística (RDs ajustadas de 0,058 y 0,97, respectivamente).
Entre los casos, los gérmenes más frecuentemente aislados fueron: Eschirichia coli (25,68%), Pseudomonas aeruginosa (20,18%), Klepsiella pneumoniae (13,76%), Enterococos faecalis (12,84%) y Serratia marcescens (9,17%), respectivamente. El resto correspondió a otros aislamientos (10%). La figura 2 muestra los patrones de resistencia de los principales gérmenes aislados en orina. A lo largo de los 3 años, se evidenció un incremento en la frecuencia de E. coli productora de betalactamasa de espectro extendido (BLEE): 13,7%, 16,9%, y 18,5%, respectivamente. Para K. peneumoniae, se observó el efecto contrario: 24%, 18,1%, y 17,4%, respectivamente. La sensibilidad a aminoglucósidos (amikacina y gentamicina), varió poco o incrementó en algunas de estas bacterias, siendo aproximadamente del 80% para la gentamicina. Durante los 3 años, la sensibilidad del E. faecalis a ampicilina se mantuvo en 100%.
Figura 2 Patrones de resistencia de enterobacterias 2018-2020. Abreviaturas: AMK, amicacina; AMPSUL, ampicilina sulbactam; AZN, aztreonam; BLEE, producción de betalactamasa de espectro extendido; CAZ, ceftazidima; CEZ, cefazolina; CIP, ciprofloxacina; CRO, ceftriaxona; ETP, ertapenem; FEP, cefepime; GEN.gentamicina; MEM, meropenem; PIP_TAZ, piperacilina/tazobactam; TMP_SMX, trimetroprima/sulfametoxazol.
Discusión
En este estudio, se identificaron algunos factores relacionados con la probabilidad de una infección urinaria posterior a la cirugía de próstata. La prevalencia global de infección urinaria posoperatoria fue de 8.99% (96 casos), con una tendencia decreciente a lo largo del periodo de estudio, cifra similar a la reportada en otro estudio local. (7 Estos resultados contrastan con los encontrados en otros países, (5,12 donde la prevalencia reportada llega hasta 34,9%, dependiendo del tipo de procedimiento.
La frecuencia de solicitud de urocultivo preoperatorio fue 52,9%, valor inferior al reportado a nivel mundial, el cual asciende a 59,2%,11 cifra que evidencia la controversia global referente a la necesidad de búsqueda activa de bacteriuria asintomática previa a la cirugía. Aunque la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la European Association of Urology (EAU) recomiendan su búsqueda sistemática, estudios recientes13-16 muestran la falta de impacto en la aparición de infección posoperatoria. Probablemente la relación entre bacteriuria e infección posterior a este procedimiento es alterada por el impacto del uso rutinario de esquemas de profilaxis antimicrobiana y sus factores determinantes de eficacia, como el tipo de antibiótico, el número de dosis, el tiempo previo al procedimiento, y los perfiles de sensibilidad, los cuales, a su vez, muestran una variabilidad geográfica en relación a los patrones de resistencia de los microrganismos involucrados.
En esta muestra, el número de dosis de profilaxis promedio fue de 17,27 ± 13,29, con una mediana inferior en los casos. Se encontró un efecto del número de dosis de profilaxis en la aparición de ITU posoperatoria cuya magnitud varió según el modelo de ajuste usado: RD de 0.97 (IC95%: 0.95-0.99) y 0.058 (IC95%: 0.01 -0.23) en el modelo logístico y en el MAGM, respectivamente, en este último, probablemente no clínicamente significativo. En contraste, la evidencia actual derivada de ensayos clínicos controlados, predominantemente en RTUP, orienta hacia pautas cortas de profilaxis antimicrobiana dada la falta de impacto clínico significativo de los regímenes más largos, los mayores costos, las reacciones adversas, y el incremento sostenido de microrganismos multidrogorresistentes.17 El número de dosis de profilaxis corresponde predominantemente a las cefalosporinas de primera generación. Estos medicamentos son el segundo grupo de antibióticos más prescritos en Colombia para uso ambulatorio, probablemente por sus bajos costos y disponibilidad oral. Sin embargo, se han reportado18,19) resistencias en enterobacterias que oscilan entre el 44,3% y 100%.
Los aminoglucósidos frecuentemente hacen parte de los esquemas profilácticos para prostatectomías, por su buena biodisponibilidad en el tracto urinario y su amplia eficacia contra enterobacterias. (14 En este estudio, el uso de aminoglucósidos tuvo un efecto protector. Esto es explicado por los patrones de sensibilidad de los antibióticos de uso local reportados para las principales enterobacterias involucradas. Como se observa en la figura 2, gentamicina y amikacina sostuvieron su actividad (o incluso la mejoran, como en el caso de K. penumoniae) a lo largo de los tres años del estudio, lo cual resalta la necesidad de individualizar los protocolos de profilaxis dependiendo de los patrones de resistencia local y del balance entre riesgos y beneficios. Entre los 293 (27.46%) pacientes de esta muestra que recibieron aminoglucósidos como parte del régimen de profilaxis, predominantemente en dosis única, un (0.3%) paciente desarrolló falla renal aguda, con necesidad de terapia de remplazo renal. Aunque es posible que una sola dosis incremente la creatinina, usualmente este efecto es leve o transitorio, y raramente se asocia a ototoxicidad o a necesidad de hemodiálisis. (20,21
Entre las ventajas de este estudio, se encuentran la selección de casos y controles de la misma población, y la inclusión de manifestaciones clínicas en la definición de ITU posoperatoria, pues frecuentemente en otros estudios6,12 se usa sólo la presencia de bacteriuria como sustituto. También resaltamos la comparación del modelo logístico para el ajuste de las medidas de asociación, con un MAGM. Aunque la regresión logística es la técnica tradicionalmente usada, esta asume linealidad e independencia entre las variables explicativas, presunciones que no siempre se cumplen, y que no se necesitan en el MAGM. Adicionalmente, el MAGM es más flexible en la hora de modelación de los datos. (22 A pesar de que ambos coinciden en la asociación protectora de las variables ajustadas, mantienen una diferencia numérica, tanto en el valor de la RD como en la amplitud de los ICs, para la variable número de dosis de profilaxis. Es tema para futuras investigaciones si el MAGM es una mejor alternativa a la regresión logística en los estudios de casos y controles.
Entre las desventajas de este trabajo, señalamos la falta de estudio entre los patrones de resistencia de los gérmenes aislados en los urocultivos preoperatorios y su correlación con las pautas antibióticas seleccionadas para la profilaxis. Sin embargo, los patrones de resistencia a los antibióticos de uso local para enterobacterias en urocultivos de ingreso nos dan un panorama muy aproximado, pues la muestra de pacientes tiene una vinculación estable a este centro de atención. Adicionalmente, se determinó la tendencia temporal de la solicitud de urocultivo preoperatorio, la cual muestra adicionalmente una correlación temporal inversa con la prevalencia de ITU (Figura 1B), pero desconocemos si dicho efecto se debió a la información microbiológica aportada o a otros factores. No descartamos que los hallazgos en esta muestra sean explicados por alguna variable de confusión (por ejemplo, la realización de cirugías en pacientes con infección urinaria activa), lo cual también es tema para futuras investigaciones.
En conclusión, este estudio demuestra que factores como la solicitud de urocultivo preoperatorio, el uso de aminoglucósidos en los esquemas de profilaxis quirúrgica, y, de manera menos consistente, el número de dosis de profilaxis influyen en la probabilidad de desarrollar una infección urinaria luego de una prostatectomía.
