Introducción

La pandemia por COVID-19 ha supuesto una reorganización de los servicios de salud. Ello, unido a las medidas preventivas de restricción de circulación de las personas, ha impactado en la atención de los trastornos de salud no directamente relacionados con la COVID-19¹. La OMS indica que la afectación en la provisión de otros servicios esenciales acarrea el riesgo de retrocesos importantes en salud y que es esperable un impacto negativo mayor en los grupos vulnerables de la población².

Uno de dichos grupos vulnerables es el de las personas con problemas de salud mental que requieren internaciones para tratar la crisis. En el mundo y la región de América Latina y el Caribe (ALC), la internación psiquiátrica sigue concentrándose en los hospitales psiquiátricos (HP), pese a que desde hace 3 décadas las políticas y la legislación en salud mental insisten en que las internaciones deben realizarse en hospitales generales (HG)³, que una red de servicios de base comunitaria debe sustituir definitivamente a los HP y que se persigue la meta de «un continente sin manicomios en 2020»⁴.

Específicamente, datos recientes de la región de las Américas muestran que la mayoría de las camas para internación psiquiátrica siguen concentradas en HP, con una mediana para la región de 16,7 camas cada 100.000 habitantes, comparado con una mediana de camas para internación psiquiátrica en HG de 2,9/100.000 hab.⁵. La situación ya era preocupante antes de la pandemia, y los pasos hacia el objetivo del cierre de los manicomios estaban demorados.

En este escenario de transición en la reforma de la atención psiquiátrica, la pandemia trae a los servicios de internación y a la red de servicios de salud mental una serie de dificultades, por las características de los servicios y de la población a la que atienden.

Los HP han generado preocupación por su vulnerabilidad para la rápida propagación de la COVID-19 debido a las condiciones habitacionales de tales instituciones, en algunos casos con hacinamiento, y de los factores de riesgo de la población internada allí prolongadamente en términos de edad y comorbilidades. Los HP comparten estas características en mayor o menor medida con otros lugares que también han generado alarma, como los hogares geriátricos y las cárceles. En Bélgica, España, Estados Unidos y Argentina, un porcentaje significativo de las muertes por COVID-19 han ocurrido en hogares geriátricos^6-10. También se han reportado brotes en prisiones¹¹. China, Corea del Sur, México y Bolivia han reportado brotes de COVID-19 en algunos de sus HP^12-15.

Por otro lado, los HG focalizaron su trabajo, al menos al inicio de la pandemia, en la atención de la COVID-19. Globalmente, gran parte de la infraestructura hospitalaria se orientó a la atención de la pandemia, y muchos HG se reconvirtieron en hospitales «especializados» en COVID-19. En Italia, por ejemplo, donde la internación psiquiátrica solo se realiza en HG, se observó una reducción en el tamaño de las unidades psiquiátricas, por disminución en el personal y por la asignación de camas a pacientes con COVID-19¹⁶. También, y en términos generales, la encuesta Pulse de la OMS indicó que un 61% de los países que respondieron informaron alteraciones en la provisión de servicios de salud mental, que en un 3% eran graves o totales².

A partir de lo anterior, resulta necesario identificar los efectos de la pandemia en las internaciones psiquiátricas tanto en HG como en HP en la región de ALC, siendo el supuesto de partida que la pandemia endureció las barreras para la concreción de internaciones psiquiátricas, más marcadamente en HG que en HP.

Material y métodos

Con el objetivo de caracterizar el impacto de la pandemia por COVID-19 en la provisión de servicios de salud mental en la región de ALC, se realizó un estudio descriptivo, cuyo trabajo de campo se efectuó en los meses de mayo y junio de 2020. En este trabajo se focaliza en los resultados sobre la internación psiquiátrica en HG y HP, aunque en el estudio más amplio se indagó por otro tipo de servicios de salud mental tales como servicios de rehabilitación, de consulta externa y del primer nivel de atención.

El muestreo fue intencional, por bola de nieve¹⁷. El muestreo se inició identificando a un potencial entrevistado para cada uno de los países de la región que cumpliese con los criterios de selección: trabajar en gestión, provisión de servicios o docencia e investigación en relación con un servicio de salud mental del primer nivel de atención, consulta externa, rehabilitación, HG u HP. De este modo, la unidad de muestreo fueron los trabajadores de salud mental. En cada uno de los países se procuró entrevistar al menos a 1 informante por tipo de servicio, y se privilegió el muestreo en las ciudades capitales y sus áreas metropolitanas, por ser las que contabilizaban mayor número de casos de COVID-19 al momento del estudio. En Ecuador, donde el epicentro estuvo inicialmente en la ciudad de Guayaquil, se procuró establecer contactos también en dicha ciudad. Después de contactar con el primer informante clave por país, se le preguntaba si podría proveer otros contactos en el país o en la región que estuviesen vinculados por su trabajo a servicios de salud mental. También se indagó en las páginas de internet de las asociaciones y colegios de psiquiatras y de psicólogos de la región a fin de identificar contactos. A su vez, se solicitaron contactos a personas vinculadas a organismos internacionales que trabajaran en la región en temas de salud mental. A cada potencial entrevistado se le contactaba 2 veces, y en caso de no responder se retornaba al contacto anterior a fin de continuar con la cadena de contactos. La tasa de respuesta estimada fue del 70%.

El tamaño y la distribución final de las entrevistas realizadas por país y tipo de servicio estaba determinado por el tiempo establecido para el estudio, que se limitó a 2 meses, dadas la celeridad con que cambiaba el contexto de la pandemia y las medidas de prevención contra el contagio adoptadas por los gobiernos. Se procuró realizar entrevistas en todos los países de Sudamérica, Centroamérica y el Caribe Hispano, pero no fue posible establecer contactos en República Dominicana y Puerto Rico.

Para la recolección de datos se realizó una entrevista semiestructurada específica por tipo de servicio. Llevaron a cabo las entrevistas 6 integrantes del equipo de investigación, todos profesionales de salud mental, y la asignación del entrevistador fue según se pudiera coordinar horarios con el entrevistado. Específicamente para las entrevistas de Brasil, se ofreció la opción de hacerlas en portugués, inglés o español, según preferencia del entrevistado, y en tales casos se asignaron las entrevistas a los integrantes del equipo con dominio de tales idiomas.

La entrevista constaba de preguntas cerradas y abiertas e indagaba por: impacto de la pandemia en la atención (demanda, oferta y organización del trabajo); impacto subjetivo en los trabajadores de los servicios por cambios en su trabajo; acceso a elementos de protección personal y a capacitación, y perspectiva sobre el impacto de la pandemia en la reforma psiquiátrica. Aquí se presentan los resultados referidos al impacto de la pandemia en la atención. La entrevista tuvo una duración de 30-45 minutos, y se realizó por videollamada. Cuando esto no era posible, se respondía completando un formulario electrónico. Los entrevistados dieron su consentimiento para la realización de la entrevista y se guardó confidencialidad sobre sus datos de identificación y el de las instituciones sobre las que informaban. El protocolo fue evaluado por un comité de ética.

El análisis fue cuantitativo descriptivo para las preguntas cerradas. Para las preguntas abiertas fue cualitativo, se tomaron como temas macro las preguntas de las entrevistas y se realizó una categorización por duplas de investigadores, y después se discutieron con el equipo ampliado. Dado el mayor número de entrevistas de Argentina, se realizó un análisis separado para establecer si había diferencias y su potencial peso en el análisis comparado entre países, pero no se encontraron diferencias significativas.

Resultados

Específicamente 85 de las entrevistas realizadas en el estudio general corresponden a servicios de internación psiquiátrica, distribuidos en 18 países de la región de ALC: 42 de hospitales y clínicas psiquiátricas y 43 de HG. De las entrevistas de HP, el 20% (n = 8) corresponde al sector de urgencias o guardia, y en las de HG, el 30% (n = 13). Respecto a la distribución de las entrevistas, en 14 países se realizaron menos de 5 entrevistas; en 3 países, 6-10 entrevistas, y en 1 país, más de 10. La figura 1 indica la distribución por países según respuestas por tipo de servicio.

Cabe sen alar que durante el periodo del estudio la mayoría de los países incluidos tenían vigentes medidas de aislamiento social estrictas, a excepción de Nicaragua, Costa Rica y Uruguay¹⁸. También, al inicio del estudio, 11 de los 18 países incluidos tenían una tasa de mortalidad por COVID-19 inferior a 1/100.000 hab. y al finalizar el estudio, solo 5 mantenían tasas < 1/100.000 hab., según datos oficiales de cada país.

Los entrevistados fueron en un 52% médicos psiquiatras, en un 33% psicólogos, un 7% trabajadores sociales, y el restante 8% pertenecía a otras profesiones. Un 88% de los entrevistados trabajaban en provisión directa de servicios.

A continuación, se presentan los resultados correspondientes a HG y HP. Los resultados cuantitativos no incluyen los servicios de urgencias/guardia, ya que las preguntas cerradas de la entrevista fueron diferentes para este tipo de servicios dadas sus características específicas. Por ello, las respuestas cuantitativas corresponden a 37 entrevistas para HP y a 30 para HG. Los resultados cualitativos analizan la totalidad de las entrevistas y se organizan según las áreas de indagación de la entrevista respecto a la atención: cambios en la demanda, en los procesos de atención y en la estructura de los servicios.

Figura 1 Distribución de entrevistas realizadas por tipo de servicio. 

Discusión

Antes de realizar una serie de consideraciones a partir de los hallazgos sobre el impacto de la pandemia en la atención psiquiátrica, es necesario plantear algunas de las limitaciones que tuvo el presente estudio. Para empezar, el muestreo por bola de nieve no permitió contar con una distribución de la muestra que fuera representativa de los servicios de los países estudiados. Por ello, los resultados, aunque permiten obtener información valiosa, tienen la limitación de que puede contener sesgos por las características de la muestra. Por otro lado, el instrumento desarrollado ad hoc podría haberse fortalecido si se hubiera complementado con ítems de instrumentos de evaluación de la calidad de servicios de uso internacional, desarrollados por la Organización Mundial de la Salud, aspecto que habría permitido comparar lo hallado en pandemia con momentos previos, en particular en lo que hace a preguntas sobre estructura y procesos de atención.

Pese a las limitaciones señaladas, es posible plantear algunas cuestiones sobre lo que fueron aproximadamente los primeros 100 días de la pandemia en los servicios de internación psiquiátrica de la región.

Los resultados muestran una disminución de la demanda de IHG e IHP en todos los países al inicio de la pandemia, que se fue revirtiendo a medida que, entre otros aspectos, comenzaron a aparecer en la población los efectos de la reducción de los servicios territoriales y comunitarios. Este es un aspecto que considerar desde una perspectiva de transformación de la atención, pues la pandemia evidenció, pese a ser algo conocido y promulgado desde las políticas, la centralidad de los servicios comunitarios, pues su ausencia o interrupción fragiliza aún más el sistema y la población con necesidades de atención.

Conforme el número de casos por COVID-19 fue aumentando, en los países con cierto desarrollo de servicios extrahospitalarios también es posible observar cómo la demanda de internación en salud mental se va reorientando hacia las clínicas y hospitales psiquiátricos, debido principalmente a la focalización de los recursos de HG en la atención COVID-19. Ello remite a la reflexión de algunos trabajadores de servicios de intervención en crisis en Estados Unidos, quienes planteaban el dilema respecto a cuál riesgo atender prioritariamente: si al de la COVID-19 o al de la situación crítica de la persona con un problema de salud mental¹⁹. Los sistemas de atención en salud mental en la región parecieran haber resuelto el dilema por el lado de atender el riesgo de la COVID-19.

En estas condiciones, son claras las consecuencias en la calidad de la atención en salud mental desde una perspectiva de derechos: las personas internadas tanto en HP como en HG se encuentran en muchos casos sin posibilidad de alta, sin recibir visitas de sus familiares, con la circulación extrainstitucional e institucional limitada, y con una oferta terapéutica limitada y centrada casi exclusivamente en el tratamiento farmacológico. La atención que están recibiendo en el contexto actual, pese a todos los esfuerzos del personal de salud, es de baja calidad evaluado desde estándares internacionales²⁰, aspecto reconocido y lamentado por los mismos trabajadores.

No obstante esta preocupante situación, el escenario de emergencia sanitaria también demostró que era posible implementar mejoras en las estrategias de articulación familiar, comunitaria e interinstitucional para disminuir las internaciones, y aumentar y acelerar las externaciones, aun a riesgo de producir el efecto de puerta giratoria. Es también evidente que las tecnologías de la comunicación lograron, pese a las dificultades e inequidades en su acceso, constituirse como herramienta para el trabajo en salud mental, con efectos que podrán analizarse con el tiempo. Si bien se esperaba que la migración a la atención en plataformas online fuera más difícil en países de medianos y bajos ingresos que en países de altos ingresos²¹, se observa que, aunque en algunos casos precariamente, fue posible la incorporación de tales herramientas al trabajo en la región.

El interrogante que surge a partir de observar la dinámica en los primeros 100 días de la pandemia de los servicios de internación psiquiátrica es: ¿era posible antes de la COVID-19 evitar internaciones con todas las estrategias que se están utilizando actualmente por la emergencia o en el contexto de la COVID-19 no se está internando a personas que lo requerirían?

Por otro lado, la disminución de camas en clínicas y hospitales psiquiátricos para respetar el distanciamiento necesario para reducir el contagio de COVID-19 ofrece una imagen del estado de muchas de tales instituciones. La reducción progresiva del número de camas podría ser un aspecto positivo, considerando que es un indicador de reforma de la atención en salud mental²². Sin embargo, ello debe evaluarse a la luz de lo ocurrido en la red de servicios de salud mental y, en particular, en relación con la disponibilidad de camas en HG. En el contexto de focalización de los sistemas de salud en la atención de la pandemia, la disminución de camas en HG y en HP, unido a la interrupción de los servicios ambulatorios y de rehabilitación, indica un panorama preocupante en términos de acceso a la atención.

La situación de los recursos humanos también presenta paradojas. El personal de HG y HP muestra signos de agotamiento ante la intensidad del trabajo, expuestos a contagios y en contacto directo con el sufrimiento y la muerte. A esto se adicionan las bajas por motivos relacionados con la pandemia y las condiciones, en muchos, de pluriempleo. También, la sensación en los trabajadores de haber visto limitada su capacidad de trabajo por la reorganización de los servicios y por los EPP como parte de las estrategias de bioseguridad. En este escenario preocupante, cabe destacar las capacidades demostradas para la reorganización del trabajo y la implementación de mecanismos de atención a distancia adoptados, en mayor o menor medida, en todos los países.

Como conclusión podría señalarse que la COVID-19 mostró las falencias de la atención en salud mental. Aunque todas las especialidades de los HG se vieron afectadas por la reorganización necesaria para atender a los casos de COVID-19, se evidenció cómo el traspaso de servicios de internación en salud mental desde los HP hacia los HG es aún un proceso endeble, que se vio más fragilizado por la coyuntura actual. Este escenario ubica a los hospitales y clínicas psiquiátricas en el centro del modelo de atención en salud mental frenando, y en muchos casos retrocediendo, los procesos tendientes a cumplir lo acordado en la Región: «un continente sin manicomios en 2020»⁴