Introducción
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad que representa un reto para la salud pública por su tendencia al crecimiento e impacto sobre todo en países en desarrollo1 . Según la Federación Internacional de Diabetes (IFD), en el año 2015, alrededor de 415 millones de personas en edad adulta en el mundo vivían con diabetes mellitus y se estima un incremento de esta cifra a 642 millones para el 20402. Asimismo, en EE.UU., la prevalencia de DM2 oscila en un 10,5%;3 mientras que en el Perú se encuentra entre el 3 y el 7% 4),(5.
Debido a que el impacto social y económico que genera esta enfermedad es importante, con un gasto de alrededor del 11,5% del gasto en salud para el 20216 organizaciones como la Asociación Americana de Diabetes (ADA) plantean que debería abordarse este problema con un enfoque preventivo7, buscando métodos que no recurran a criterios laboratoriales8),(9 o métodos en pasos secuenciales10. Dichos métodos han sido evaluados en estudios previos11. Además, en favor de lo anterior, se ha sugerido que estrategias de tamizaje temprano para DM2 pueden ser costo efectiva12, ayudar a reducir las complicaciones a largo plazo13, y reducir un posible daño para los pacientes14.
Si bien se han realizado trabajos a nivel internacional, sus resultados pueden diferir en nuestro medio, por las características encontradas, como la transición demográfica, inequidad social, cambios socioculturales, entre otros15)-(22 que son variables, aunque similares en Latinoamérica, diferentes entre cada país. En el Perú se ha observado un crecimiento exponencial de la diabetes, esta se estima en 20/1000 habitantes al año, cifras que siguen en aumento, más aún cuando existen hábitos alimenticios inadecuados dentro de la familia, esto estaría estrechamente relacionado a la cultura gastronómica, principalmente basada en el consumo de carbohidratos. Por ello, resulta importante conocer las características de los pacientes que se realizan cribado en el Perú, así como los factores que se encuentran asociados a esta conducta, además de poder contrastar esta información con datos de países latinoamericanos, los cuales comparten realidades similares, más aún en el contexto de la atención primaria de salud. Con ello, se podrían elaborar mejores protocolos y lineamientos que estén encaminados a la prevención y disminución de la incidencia de esta enfermedad23. En este sentido, el objetivo de este trabajo de investigación fue determinar los factores asociados a la no realización del cribado de diabetes mellitus a través del análisis de la ENDES-2020.
Materiales y Métodos
Población y muestra
La muestra estuvo conformada por toda la base de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) del año 2020, que corresponde a 37 390 viviendas a nivel urbano y rural. La muestra se caracterizó por ser bietápica, probabilística de tipo equilibrado, estratificada e independiente, a nivel departamental y por área urbana y rural. Por eso mismo, esta se caracteriza por ser representativa a nivel nacional y con un tamaño de muestra adecuado para asegurar una respuesta adecuada a los objetivos de investigación propuestos. La ENDES 2020 incluye una muestra de 32.197 hombres y mujeres de 15 años o más, de 25 regiones del Perú. Este estudio incluyó a las personas de 15 años a más que respondieron las preguntas del cuestionario de interés. Se excluyó a los pacientes con diagnóstico de diabetes y a quienes consumieran medicamentos que modifican los niveles de glucosa.
Definición de variables
La variable respuesta fue la realización o no de cribado para DM2. Esto fue medido a través de la pregunta (QS107) "¿Le midieron el azúcar o glucosa en la sangre?". De esa manera se trabajó de manera dicotómica en sí vs no/no me acuerdo.
Se consideraron las siguientes variables como factores asociados: sexo (masculino, femenino), grupo de edad (categorizado en 15 a 29, 30 a 59, 60 años a más), área de procedencia (rural y urbano), nivel de educación (ninguno, primaria, secundaria, superior), nivel socioeconómico (muy pobre, pobre, medio, rico, muy rico), etnia (quechua, aymara, amazonía, nativo de otro pueblo, moreno, blanco, mestizo, otro), fumador activo (no, sí), consumo de alcohol (no, sí), índice de masa corporal (bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad) e hipertensión arterial (HTA) (no y sí)
Procedimiento
La ENDES-2020 se encuentra de libre acceso en la página web: https://www.inei.gob.pe/. Se accedió a la opción de base de datos, y de ahí al Sistema de Documentación Virtual de investigaciones Estadísticas. Luego, se ingresó a la sección de encuestas de hogares donde se seleccionó el apartado correspondiente. Se procedió a descargar las que se utilizan el estudio.
Análisis estadístico
Se utilizó el software estadístico STATA 17. En el análisis univariado se procesó la información para el cálculo de frecuencias y porcentajes. Luego, se utilizó la regresión de Poisson con varianza robusta, que permitió calcular las razones de prevalencia (PR) crudas y ajustadas con sus respectivos intervalos de confianza. La selección de covariables en el análisis de regresión ha sido conforme a lo encontrado en la literatura previa. En la selección de análisis, se han utilizado los comandos "svy" y "svyset" para considerar los pesos muestrales en el estudio.
Aspecto ético
Al ser un análisis secundario de datos libre, las observaciones se mantuvieron en el anonimato, por lo que los probables daños hacia los sujetos de estudio fueron mínimos. A su vez, este manuscrito fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma (Código del Comité: PG 242-021)
Resultados
Luego de la aplicación de los criterios de selección, en el presente trabajo se estudió a 20 497 sujetos. El sexo femenino estuvo conformado por el 51,38%. El 17,74% se encontró dentro del grupo de 60 años a más. Solo el 15,10% vivía en zona rural y el 1,01% no tenía educación alguna. La mitad se autoreportó mestizo (50,10%). El 16,87% era fumador y el 71,13% consumía bebidas alcohólicas. La prevalencia de HTA fue 22,46%. El 40,73% tenía sobrepeso. El 72,26% no se había realizado cribado para DM2. (Tabla 1).
Características | n (% ponderada)¥ |
Sexo | |
Femenino | 11034 (51,38) |
Masculino | 9463 (48,62) |
Grupo de edad | |
15 a 29 años | 5869 (30,39) |
30 a 59 años | 11182 (51,87) |
60 años a más | 3446 (17,74) |
Área de residencia | |
Rural | 4525 (15,10) |
Urbano | 10699 (84,90) |
Nivel de Educación | |
Ninguno | 224 (1,01) |
Primaria | 3020 (14,49) |
Secundaria | 6779 (44,54) |
Superior | 4875 (39,96) |
Etnia | |
Quechua | 6050 (22,30) |
Aymara | 764 (1,84) |
Amazonía | 306 (0,83) |
Nativo de otro pueblo | 48 (0,18) |
Moreno | 2127 (11,29) |
Blanco | 1117 (6,70) |
Mestizo | 8786 (50,10) |
Otro | 1299 (6,77) |
Nivel socioeconómico | |
Muy pobre | 3880 (13,38) |
Pobre | 3905 (19,32) |
Medio | 3151 (22,24) |
Rico | 2397 (21,98) |
Muy rico | 1861 (23,09) |
Fumador activo | |
No | 17289 (83,13) |
Si | 3208 (16,87) |
Consumo de Alcohol | |
No | 6475 (28,87) |
Si | 13557 (71,13) |
IMC categorizado | |
Bajo peso | 213 (0,96) |
Características | n (% ponderada)¥ |
Normopeso | 6741 (31,26) |
Sobrepeso | 8344 (40,73) |
Obesidad | 5195 (27,05) |
Hipertensión arterial | |
No | 16677 (77,54) |
Si | 3820 (22,46) |
Se realizó cribado para diabetes | |
No | 15574 (72,26) |
Si | 4923 (27,74) |
¥Algunos valores no suman 20 497 debido a datos faltantes.
Se realizó un análisis de regresión de Poisson considerando el peso muestral (Tabla 2). El análisis de regresión multivariable fue ajustado por sexo, grupo de edad, área de residencia, nivel de educación, etnia, nivel socioeconómico, fumador activo, consumo de alcohol, IMC e HTA. Los pacientes de sexo masculino tuvieron 1,06 veces la posibilidad de no realizarse una prueba de cribado para DM2, en comparación con el sexo femenino (PR=1,06, IC 95% 1,02 - 1,10; p<0,001). Los grupos de edad de 30 a 59 años y 60 años a más tuvieron un 8% (0,92; IC 95% 0,89 - 0,95; p< 0,001) y 28% menos (PR = 0,72; IC 95% 0,65 - 0,79; < 0,001) posibilidad de no realizarse una prueba de cribado para DM2, respectivamente, con relación al grupo de edad de 15 a 20 años. En relación con la educación, los que recibieron educación primaria, secundaria y superior mostraron 6% (PR=0,94, IC95% 0,92-0,99; p < 0,020), 7% (PR=0,93; IC 95% 0,88-0,97; p=0,008) y 14% menos (PR=0,86, IC 95% 0,85-0,94; p<0,001) posibilidad de no realizarse una prueba de cribado para DM2, respectivamente, con respecto a los que reportaron no haber recibido ningún tipo educación.
En caso de la riqueza, los que pertenecieron a los niveles socioeconómicos pobre, medio, rico y muy rico tuvieron 4% (PR=0,96, IC 95% 0,92-0,99; p=0,016), 7% (PR=0,93; IC95% 0,88-0,96; p=0,001), 11% (PR=0,89; IC 95% 0,84-0,94; p<0,001) y 19% menos (PR=0,81; IC95% 0,75-0,86; p<0,001) posibilidad de no realizarse una prueba de cribado para DM2, respectivamente, comparado con los de nivel socioeconómico muy pobre.
Finalmente, las personas con HTA tuvieron 9% menos posibilidad de no realizarse una prueba de cribado para DM2, a diferencia de los no hipertensos (PR=0,91; IC 95% 1,02 - 1,10; p=0,002).
Características | Análisis Crudo | Análisis Ajustado* | ||||
RPc | (IC 95%) | p | RPa | (IC 95%) | p | |
Sexo | ||||||
Femenino | Ref. | Ref. | ||||
Masculino | 1,07 | (1,04 - 1,10) | <0,001 | 1,06 | (1,02 - 1,10) | 0,001 |
Grupo de edad | ||||||
15 a 29 años | Ref. | Ref. | ||||
30 a 59 años | 0,87 | (0,85 - 0,90) | <0,001 | 0,92 | (0,89 - 0,95) | <0,001 |
RPc | (IC 95%) | p | RPa | (IC 95%) | p | |
60 años a más | 0,71 | (0,67 - 0,74) | <0,001 | 0,72 | (0,65 - 0,79) | <0,001 |
Área de residencia | ||||||
Rural | Ref. | Ref. | ||||
Urbano | 0,83 | (0,81 - 0,86) | <0,001 | 0,97 | (0,94 - 1,01) | 0.113 |
Nivel de Educación | ||||||
Ninguno | Ref. | Ref. | ||||
Primaria | 0,90 | (0,86 - 0,95) | <0,001 | 0,94 | (0,92 - 0,99) | 0,020 |
Secundaria | 0,85 | (0,81 - 0,89) | <0,001 | 0,93 | (0,88 - 0,97) | 0,008 |
Superior | 0,71 | (0,68 - 0,76) | <0,001 | 0,86 | (0,85 - 0,94) | <0,001 |
Etnia | ||||||
Quechua | Ref. | Ref. | ||||
Aymara | 1,02 | (0,93 - 1,10) | 0,717 | 1,01 | (0,94 - 1,09) | 0,726 |
Amazonía | 1,11 | (0,99 - 1,25) | 0,055 | 0,99 | (0,89 - 1,12) | 0,986 |
Nativo de otro pueblo | 1,11 | (0,86 - 1,42) | 0,427 | 0,90 | (062 - 1,29) | 0,570 |
Moreno | 0,99 | (0,94 - 1,04) | 0,765 | 0,90 | (0,94 - 1,04) | 0,690 |
Blanco | 0,96 | (0,90 - 1,02) | 0,144 | 1,02 | (0,96 - 1,09) | 0,467 |
Mestizo | 0,91 | (0,88 - 0,94) | <0,001 | 0,97 | (0,93 - 1,00) | 0,080 |
Otro | 0,97 | (0,91 - 1,02) | 0,273 | 0,99 | (0,93 - 1,07) | 0,852 |
Nivel socioeconómico | ||||||
Muy pobre | Ref. | Ref. | ||||
Pobre | 0,92 | (0,89 -0,95) | <0,001 | 0,96 | (0,92 - 0,99) | 0,016 |
Medio | 0,86 | (0,82 - 0,88) | <0,001 | 0,93 | (0,88 - 0,96) | 0,001 |
Rico | 0,81 | (0,77 - 0,84) | <0,001 | 0,89 | (0,84 - 0,94) | <0,001 |
Muy rico | 0,70 | (0,66 - 0,74) | <0,001 | 0,81 | (0,75 - 0,86) | <0,001 |
Fumador activo | ||||||
No | Ref. | Ref. | ||||
Si | 1,02 | (0,98 - 1,06) | 0,300 | 0,97 | (0,93 - 1,02) | 0,216 |
Consumo de Alcohol | ||||||
No | Ref. | Ref. | ||||
Si | 1,02 | (0,98 - 1,05) | 0,198 | 1,08 | (1,01 - 1,05) | 0,345 |
IMC categorizado | ||||||
Bajo peso | Ref. | Ref. | ||||
Normopeso | 0,94 | (0,85 - 1,04) | 0,228 | 0,96 | (0,86 - 1,08) | 0,518 |
Sobrepeso | 0,84 | (0,76 - 0,92) | <0,001 | 0,93 | (0,82 - 1,04) | 0,188 |
Obesidad | 0,80 | (0,73 - 0,88) | <0,001 | 0,91 | (0,81 - 1,02) | 0,117 |
Hipertensión arterial | ||||||
No | Ref. | Ref. | ||||
Si | 0,80 | (0,77 - 0,83) | <0,001 | 0,91 | (0,867 - 0,969) | 0,002 |
*cada variable ha sido ajustada por las otras presentes en la tabla 2.*Valorp significativo <0,05 RP: Razón de prevalencias. IC 95%: Intervalo de confianza al 95%
Discusión
Hallazgos principales
De los hallazgos estadísticamente significativos, la única variable que disminuyó la posibilidad de no realizarse el cribado fue pertenecer al sexo masculino, mientras que pertenecer a un grupo de edad menor, presentar HTA, tener un mayor nivel de educación y socioeconómico aumentó la posibilidad de realizarse este.
Comparación con otros estudios
Pertenecer al sexo masculino fue un factor que aumentó la posibilidad de no realizarse el tamizaje de DM2. Estos resultados son concordantes con diferentes estudios que han reportado que en particular el sexo masculino muestra tanto menores tasas de realización de cribado para DM220),(22),(24),(25, así como mayores conductas de salud de riesgo comparadas con el sexo femenino26.
Esta discrepancia entre sexos puede ser potencialmente explicada considerando que tal como se ha reportado, las mujeres expresan mayores niveles de interocepción27),(28, lo que se relaciona con una mayor disposición y capacidad para cuidar de sí mismas cuando están enfermas y buscar atención de forma preventiva más frecuentemente que el varón; adicionalmente, se ha reportado que existen varios comportamientos masculinos estereotípicos que predisponen a los varones a estar menos dispuestos a buscar consejo médico26, ya que la importancia que estos le dan a la autosuficiencia, fortaleza física y control emocional inhiben su disposición a buscar ayuda29. Esto, sumado a la negación, la vergüenza y el deseo de evitar una situación en la que no tienen el control, favorece a que tiendan a hacerse menos exámenes físicos anuales24),(30.
El pertenecer a un grupo de edad mayor aumentó la posibilidad de realizarse un cribado, en particular en el grupo de 60 años a más. Resultados similares han sido reportados previamente en distintos estudios19),(22),(24),(31, lo que indicaría que existen disparidades entre grupos de edad para la realización de cribados de forma preventiva. Esto cobra trascendencia cuando se considera que la edad recomendada para tamizaje según las guías de la ADA, ha pasado de ser 45 años a 35 años9, además que la detección de grupos más jóvenes y de alto riesgo puede ser más rentable que la detección de personas mayores32 lo que puede ofrecer un beneficio para la salud pública.
Por otro lado, las diferencias entre grupos de edad podrían estar relacionadas con el hecho de que suele existir una mayor participación de grupos mayores de edad en servicios de salud19),(24, tanto por el hecho de que esta es un factor de riesgo en sí misma para diferentes enfermedades crónicas como la DM29, así como por las diferencias en la posibilidad de contar con cobertura de aseguramiento de salud las cuales aumentan con la edad33. De hecho, otro hallazgo del presente estudio fue que un mayor nivel socioeconómico se asoció con la mayor posibilidad de haber realizado el tamizaje para DM2, lo que tal como se ha encontrado en otros trabajos19),(22),(24),(31),(34, refleja un patrón global respecto al acceso a servicios de salud35, mismos que estarían limitados a las personas de menores ingresos.
En el caso particular de Perú, aunque la cobertura de aseguramiento de salud ha mostrado un crecimiento en el periodo 2009-2017, se mantienen brechas entre el crecimiento subsidiado (SIS) y el contributivo (ESSALUD), con un mayor crecimiento del segundo en el quintil más alto de riqueza33, mismo que concentra el mayor volumen de atención de enfermedades crónicas36.
Un mayor nivel educativo aumentó la posibilidad de realizarse una prueba de cribado para DM2. Esto concuerda con estudios previos19),(22),(24),(34),(37, en los que estos factores se reportaron como potenciales barreras a la realización de tamizaje cuando los participantes tuvieron menor nivel educativo, principalmente por un menor entendimiento del procedimiento y propósito del mismo22. Adicionalmente, en otras condiciones crónicas el bajo nivel educativo se ha relacionado también con una menor percepción del riesgo de la enfermedad38),(39, lo que potencialmente podría explicar los resultados del presente estudio. Por otro lado, en el Perú se ha documentado que un menor nivel educativo disminuye la posibilidad de contar con cobertura de aseguramiento de salud de tipo contributivo (ESSALUD)33, lo que podría explicar el menor acceso a servicios especializados en tratamiento y prevención de enfermedades crónicas.
Debe resaltarse que aunque algunos grupos se encuentren menos informada sobre las pruebas de cribado de DM2 y otras enfermedades16),(18, realizar el cribado en esta zona es factible15, por lo que cerrar las brechas existentes entre estas áreas de residencia, resulta importante para la salud pública.
Los hallazgos del presente estudio no respaldan la existencia de una asociación entre la etnia y la no realización del cribado para DM2. Sin embargo, estos resultados contrastan con lo encontrado por otros autores19),(34),(35, quienes reportaron que las minorías étnicas tuvieron menor posibilidad de realizarse el cribado, mientras que en particular las personas de ascendencia afroamericana tuvieron una mayor predisposición a realizárselo. Por otro lado, aun cuando se ajusta por factores sociodemográficos y clínicos, la asociación entre etnicidad y realización del cribado se mantuvo en un estudio que trabajó con población de Estados Unidos21.
La presencia de HTA aumentó la posibilidad de hacerse un cribado entre los participantes de nuestro estudio. Resultados similares han sido previamente reportados tanto para la presencia de HTA como de otras comorbilidades como factores que predisponen a las personas que las padecen a realizarse un tamizaje para DM219),(24),(25),(31. Estos resultados sugieren que el patrón de realización de tamizaje responde a la presencia de mayor riesgo asociado en las personas que lo padecen. En respaldo de lo anterior, se ha documentado que el nivel de concientización hacia DM2 y su tamizaje aumenta cuando se padece de otra comorbilidad, posiblemente por la experiencia previa que se tiene sobre lo que implica vivir con una enfermedad crónica40.
Por último, ser fumador, consumir bebidas alcohólicas y el IMC, no presentaron asociación con la realización del tamizaje. Resalta en particular este último hallazgo ya que en la literatura científica niveles de IMC concordantes con el sobrepeso y/o obesidad aumentan la posibilidad de realizarse el cribado17),(19),(24),(25),(40. Probablemente, este resultado se manifestó porque tanto ser fumador, consumir bebidas alcohólicas, o padecer de sobre peso u obesidad, no son considerados como una enfermedad en el Perú por distintos factores culturales que a su vez varían entre las diferentes regiones41)-(44. Es decir, hay una normalización de estas condiciones que hace que la población no tenga el nivel de concienciación que les permita reflexionar sobre las consecuencias de estas condiciones para su salud en un futuro44.
Limitaciones del estudio
Esta investigación tiene tanto fortalezas como limitaciones. Primero, al ser un estudio transversal, no puede determinarse causalidad; no obstante, esto puede ser un primer alcance del comportamiento de estas variables para la no realización de cribado en nuestro medio. En segundo lugar, este es un análisis secundario de una base de datos recolectada para otro objetivo, por lo que en futuros estudios para confirmar estos resultados se recomienda hacer una recolección primaria.
Conclusiones
De los hallazgos estadísticamente significativos, la única variable que disminuyó la posibilidad de no realizarse el cribado fue pertenecer al sexo masculino, mientras que pertenecer a un grupo de edad menor, presentar hipertensión arterial, tener un mayor nivel de educación y socioeconómico aumentó la posibilidad de realizarse este. De confirmarse esto en futuros estudios, se debe prestar atención a estas características para aumentar la frecuencia de tamizaje de esta enfermedad en nuestro medio, más aún en nivel primario de atención.