AFRONTAMIENTO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: UN ESTUDIO DE REVISIÓN

COPING AND EATING DISORDERS: A REVIEW

YOLANDA QUILES MARCOS y MARÍA CARMEN TEROL CANTERO¹

Universidad Miguel Hernández de Elche, España.

ABSTRACT
We reviewed the role of coping in eating disorders, and the relation of this concept with otherm psychosocial variables. We reviewed the empirical studies published in the last 20 years about coping and psychosocial and clinical variables in eating disorders using Psyclit, Medline, Psicodoc, IME and ISOC. The results suggest that eating disorders patients make more use of avoidance and emotion oriented coping, and are less likely to respond with active attempts to solve or problem-oriented coping mechanism, than subjects without the disorder. This type of coping is also more frequently used by women with higher tendency to develop an eating disorder. Avoidance and emotion-oriented coping are associated with poorer psychosocial
adaptation, whereas active and problem-oriented coping are associated with better health outcomes in these patients.

Key words: coping, eating disorders, anorexia, bulimia, adaptation.

RESUMEN
Se describen las estrategias de afrontamiento que utilizan las pacientes con TCA, y su relación con otras variables psicosociales, valorando sus efectos sobre la salud. Se revisaron los estudios empíricos sobre afrontamiento y variables psicosociales y clínicas en los TCA en los últimos 20 años, utilizando las bases de datos: Psyclit, Medline, Psicodoc, IME e ISOC, combinando por pares el descriptor de afrontamiento con los seleccionados para la muestra de estudio. Los resultados sugieren que estas pacientes utilizan estrategias evitativas y centradas en la emoción, y en menor medida estrategias aproximativas y centradas en el problema. Este tipo de afrontamiento también es característico de las mujeres con mayor riesgo para desarrollar el trastorno. Las estrategias evitativas y centradas en la emoción se relacionan en estas pacientes con una peor adaptación psicosocial, mientras que las aproximativas y centradas en el problema, lo hacen en sentido contrario.

Palabras clave: afrontamiento, trastornos del comportamiento alimentario, anorexia, bulimia, adaptación.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad existe una preocupación excesiva por el peso y la figura que conduce, en muchas ocasiones, al desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaria (TCA). Entre los TCA conocidos existe una especial preocupación por la anorexia y la bulimia, dado que comportan graves anormalidades en la ingesta y sus índices de prevalencia se han incrementado notablemente en las últimas décadas. En relación con la anorexia nerviosa, los estudios epidemiológicos realizados en España, señalan que el trastorno aparece en un 0,5% a 1% de la población, donde aproximadamente el 90% de los casos son mujeres. A pesar de que actualmente está aumentando el número de varones que desarrollan este trastorno la proporción que se estima es de 9:1. Por su parte, la bulimia nerviosa es más frecuente que la anorexia y presenta una prevalencia que oscila entre un 2-3% (Morandé, Celada & Casas, 1999; Pérez-Gaspar, Gual, De Irata-Estévez, Martínez-González, Lahortiga, F. & Cervera, 2000; Rivas, Bernabé y Castro, 2001). Investigaciones realizadas en países latinoamericanos informan de índices de prevalencia similares (Vázquez, López, Álvarez, Franco & Mancilla, 2004; Vázquez & cols., 2005).

En cuanto al origen de estos trastornos se ha señalado que en el 76% de los casos el inicio de la anorexia o la bulimia nerviosa está precedido por un acontecimiento estresante (Bennett & Cooper, 1999; Schmidt, Tiller & Treasure, 1993; Schmidt, Troop & Treasure, 1999). Aquí se incluirían las situaciones o estímulos estresantes, o acontecimiento vitales que requieren de una respuesta de adaptación por parte del individuo de la que muchas veces no dispone; produciéndose un nivel de tensión, que en el caso de los trastornos alimentarios, puede conducir al inicio del trastorno. En este apartado se incluirían; las separaciones o pérdidas (fallecimiento de algún familiar, ausencia del hogar familiar, separación de los padres y conflicto entre ellos), la experimentación de contactos sexuales, fracaso personal (académico, deporte, relaciones interpersonales, etc.), un incremento rápido de peso, el comentario crítico de familiares, amigos o personas significativas con respecto al cuerpo, alguna enfermedad somática, sufrir algún accidente automovilístico con graves traumatismos y modificaciones corporales, así como la realización de actividad física en exceso (Calvo, 2002; George, Erb, Harris & Casazza, 2007; Rojo, Conesa, Bermúdez & Livianos, 2006; Vázquez et al., 2005; Vázquez, Raich, Viladrich, Álvarez & Díaz, 2001).

No obstante, es necesario señalar que estos acontecimientos no son distintos a los que sufre la población general, sin embargo, la literatura muestra como estas pacientes los perciben como más intensos y amenazantes, así como no tienen confianza en su capacidad para resolverlos con éxito (Bittinger & Smith, 2003; Cattanach & Rodin, 1988; Crowther, Sanftner, Bonifazi & Shepherd, 2001). Del mismo modo, y en concreto las bulímicas, informan de un mayor impacto del estrés frente a controles en situaciones de estrés inducido (Koo-Loeb, Costello, Light & Girdler, 2000), y además, en situaciones interpersonales el estrés en estas pacientes se ha relacionado con una la necesidad de "atracarse" (Tuschen-Caffier & Vogele, 1999). Es así que, algunos trabajos sugieren que el trastorno es en sí mismo, un mecanismo de afrontamiento que estas pacientes utilizan para hacer frente al estrés (Anderson, Simmons, Martens, Ferrier & Sheely, 2007; Bittinger & Smith, 2003; Heatherton & Baumeister, 1991; Spoor, Bekker, Van-Strien & Van-Heck, 2007).

Por otra parte, otras investigaciones consideran el afrontamiento como un importante factor mediador entre el estrés producido por la enfermedad y la adaptación a la misma (Billing & Moss, 1981; Lazarus & Folkman, 1984; Kessler, Price & Wortman, 1985). Así por ejemplo, en otras enfermedades crónicas como el cáncer, el VIH o el dolor crónico, las investigaciones han puesto de manifiesto cómo el uso de estrategias de afrontamiento activo se relacionan con una mejor adaptación en estos pacientes (Carrobles, Remor & Rodríguez-Alzamora, 2003; Padierna y cols., 2004; Pastor & cols., 2000; Rodríguez, Esteve, López, 2000; Rodríguez-Marín, Terol, López-Roig, Martín-Aragón, Neipp & Pastor, 2003). En el caso concreto de los TCA, la literatura señala que estas pacientes presentan un estilo de afrontamiento poco adaptativo, caracterizado por un mayor uso de estrategias de afrontamiento evitativas y un menor uso de estrategias centradas en el problema (Ball & Lee, 2002; Bloks, Spinhoven, Callewaert, Willemse-Koning & Turksma, 2001; Christano & Mizes, 1997; García-Grau, Fusté, Saldaña & Bados, 2002; Ghaderi, 2003; Patxon & Diggens, 1997; Troop, Holbrey, Trowler & Treasure, 1994; Yager, Rorty, Rossotto, 1995).

Es así que, los trabajos efectuados hasta el momento confirman que el afrontamiento debe ser considerado como una variable de especial interés en el caso de los TCA con el fin de poder identificar una mejor adaptación, ya que el uso de estrategias de afrontamiento inadecuadas puede mantener y/o acentuar los síntomas en estos trastornos y dificultar su recuperación (Ball & Lee, 2002; Bloks, Spinhoven, Callewaert, Willemse-Koning & Turksma, 2001; Christano & Mizes, 1997; García-Grau et al., 2002; Ghaderi, 2003; Yager, Rorty, Rossotto, 1995). Por esta razón, en este trabajo se plantean dos objetivos: el primero de ellos, conocer el papel del afrontamiento en los TCA, especificando las estrategias utilizadas y los instrumentos empleados para evaluarlo, a partir de los resultados obtenidos en los trabajos empíricos existentes. Y en el segundo, conocer la relación existente entre el afrontamiento con otras variables psicosociales consideradas en estos trastornos, valorando sus efectos beneficiosos sobre la salud.

MÉTODO

Se han revisado los estudios publicados sobre afrontamiento, y efectos psicosociales y clínicos en la evolución y tratamiento de los TCA en las siguientes bases de datos: Psyclit, Medline, Psicodoc, IME e ISOC. Además, también se utilizó como recurso las referencias bibliográficas de los estudios revisados. El criterio para la selección de descriptores y del periodo de búsqueda tuvo como objetivo acceder a todos aquellos trabajos empíricos que incluyeran la evaluación del afrontamiento en trastornos alimentarios, recogiendo las investigaciones de los últimos 20 años. En cuanto a los descriptores, se incluyeron las siguientes palabras clave: Afrontamiento, Coping, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa y Eating Disorders. La estrategia de búsqueda se llevó a cabo combinando por pares el descriptor de afrontamiento (coping) con los seleccionados en el caso de la muestra de estudio (Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa y Eating Disorders). Sólo se encontraron resultados de la búsqueda en las bases de datos Medline y Psyclit.

Un total de 32 trabajos fueron seleccionados de los que 5 resultaron ser artículos teóricos de revisión del papel que distintos factores psicosociales, entre ellos el afrontamiento, tienen en los TCA, y el resto, en los que se ha basado el presente estudio, son trabajos empíricos en los que se evalúa el afrontamiento en los TCA. Los restantes trabajos obtenidos en la búsqueda se descartaron por las siguientes razones; no estudiaban el afrontamiento en relación con los TCA (24), consistían en trabajos de revisión de tratamientos cuyos objetivos no se centraban en el afrontamiento en los TCA (8), la muestra estaba constituida por sujetos no sólo con un TCA, sino que le acompañaba otra psicopatología (abuso sexual, drogadicción, alcoholismo, etc) (9), o por individuos obesos (5), o por último, la población objeto de estudio eran familiares de pacientes con un TCA (4).

El análisis de los estudios seleccionados pone de manifiesto que se utilizan con mayor frecuencia diseños transversales en la investigación del afrontamiento en los TCA (87%). Las muestras utilizadas están constituidas bien por grupos de mujeres diagnosticadas de anorexia o bulimia nerviosa, que se comparan con población sana (61%) o bien por grupos de mujeres, en la mayoría de los casos estudiantes, en los que se intenta relacionar la mayor o menor tendencia a desarrollar un TCA con el uso de determinadas estrategias de afrontamiento. El tamaño muestral también es muy variable, oscilando entre 30 y 1157 sujetos, con edades comprendidas entre los 13 y los 39 años.

En la misma línea, también destaca la variedad de instrumentos de evaluación del afrontamiento utilizados, 13 distintos. El instrumento más empleado ha sido el WCQ (Ways of Coping Questionnaire) en 9 de los 23 estudios, diseñado para población general y que registra diferentes formas, cognitivas y comportamentales, de afrontar un estresor. Constituye a su vez la base de un grupo de instrumentos utilizados también en el estudio del afrontamiento en los TCA (COPE, UCL, CSI, WCC, WCCA). En segundo lugar, otros instrumentos empleados son el CI (Coping Index), la entrevista CSI (Coping Strategy Interview), el CISS (Coping Inventory for Stressful Situations), el CSQ (Coping Style Questionnaire) y la escala específica para adolescentes, ACS (Adolescent Coping Scale), que en la misma línea que el anterior, evalúan las estrategias que los individuos usan ante las demandas de su enfermedad. Por su parte, el PSI (Problem Solinge Inventory) no sólo es un instrumento de evaluación del estilo de afrontamiento (evitativo-aproximativo), sino que también ofrece información sobre la confianza que el individuo tiene en su capacidad para resolver problemas. En el trabajo de Freeman y Gil (2004), evalúan el afrontamiento diario utilizando una escala desarrollada en trabajos longitudinales (Stone & Neale, 1984) en la que seleccionan cuatro estrategias de afrontamiento: distracción, acción directa, apoyo social y aceptación.

Los resultados de la revisión de los diferentes estudios se han organizado en tres apartados. En el primero de ellos y dada la heterogeneidad de instrumentos utilizados, se realiza una clasificación del afrontamiento que permitirá concluir sobre los efectos del afrontamiento en términos de estrategias concretas, dimensiones o categorías; en el segundo apartado se muestran los resultados descriptivos y diferencias encontradas en afrontamiento en sujetos con un TCA; y en último lugar, se incide en las relaciones que el afrontamiento establece con diferentes variables psicosociales.

Clasificación de las estrategias de afrontamiento por dimensiones

A continuación se presenta una clasificación de las estrategias de cada instrumento según las dimensiones de afrontamiento presentadas anteriormente, atendiendo en primer lugar a las asignaciones a dimensiones que realizan los propios autores, al contenido de sus ítems, las descripciones de las estrategias y la semejanza del nombre con estrategias de otros instrumentos (ver Cuadro 1 ).

Como primer criterio, se clasifican las estrategias en dos categorías centrales aproximativas vs. evitativas, según se acerquen o alejen del estresor o de las emociones que provoca (Lazarus, 1981; Moos & Schaefer, 1986). Excepto en el caso del WCCA, todos los instrumentos presentan estrategias de ambas categorías, registrándose mayor número de aproximativas (N= 54; 65%) que de evitativas (N=29; 35%). El segundo criterio de clasificación atiende a la dimensión comportamental vs. cognitiva, incluyéndose en la categoría de afrontamiento cognitivo aquellas estrategias que implican un intento de tratar con los problemas mediante cogniciones, y en la categoría de afrontamiento comportamental aquellas otras que conllevan un intento de tomar una decisión y cambiar la situación problemática, llevando a cabo conductas que la persona supone adecuadas para ello (Lazarus & Folkman, 1984). Los instrumentos reflejan mayor número de estrategias cognitivas (N=35; 42,16%) que comportamentales (N=29; 34,93%), así como estrategias que se pueden ubicar en algún punto intermedio de la dimensión cognitivo-comportamental (N=19; 22,89%). Estas estrategias mixtas, o bien incluyen una mezcal de ítems; o bien un ítem expresa tanto un comportamiento como un proceso de elaboración cognitiva, como por ejemplo, la toma de decisiones anterior a la acción (Ejemplo; "desarrollé un plan de acción y lo seguí").

Por último, la dimensión centrado en el problema vs. centrado en la emoción, indicado en el cuadro con "prob" o "emoc" respectivamente, caracteriza los esfuerzos de afrontamiento según se dirijan al manejo de problemas o la regulación del distrés (Folkman & Lazarus, 1984). La ubicación de las estrategias en este continuo es aún más compleja que en la dimensión cognitivo-comportamental, ya que una misma acción puede dirigirse a solucionar el problema o la emoción en función del objetivo del sujeto que la realiza, el cual no es posible conocer, al menos con las formas de medida que se aplican (Aliaga & Capafons, 1986). Sin embargo, en el caso de las categorías aproximativas, el contenido de los ítems permite a priori su clasificación, predominando las que se centran en el problema (N=38, 56,7%) sobre las centradas en la emoción (N=29, 43,3%). Por su parte, la evitación tiene como principal objetivo el alivio de la emoción, en cuanto que alejarse del problema es alejarse de la emoción que provoca (Billings & Moos, 1981). De este modo, sea en forma de escape o negación, podemos entender que las estrategias evitativas se orientan al polo centrado en la emoción (Lopez-Roig, Neipp, Pastor, Terol & Castejón, 1999).

Afrontamiento en los trastornos alimentarios

A continuación se exponen los resultados de los distintos trabajos en los que se ha evaluado el afrontamiento en relación con los TCA (ver Tabla 1 ), excepto el estudio de Tobin y Griffing (1995), que se ha considerado más oportuno incluir en el siguiente apartado al clasificar la muestra objeto de estudio atendiendo a la variable depresión, y el de Freeman y Gil (2004) que sólo incluye resultados del afrontamiento en estas pacientes en relación con variables de salud.

La revisión de los estudios sobre afronta-1997; Koo-Loeb et al., 2000; Lugli & Vivas, miento y trastornos alimentarios pone de mani-2006; Mayhew & Edelman, 1989; Neckowitz & fiesto la existencia de diferencias de afrontamiento Morrison, 1991; Patxon & Diggens, 1997; entre mujeres con un TCA y sin el trastorno. Soukup, Beiler & Terrell, 1990; Troop, Holbrey, Tanto anoréxicas como bulímicas utilizan en Trowler & Treasure, 1994; Troop, Holbrey & menor medida estrategias de afrontamiento Treasure, 1998). Así, por ejemplo, Troop et al. aproximativas, mientras es muy común en ellas (1994) muestra como anoréxicas y bulímicas la evitación, el escape, la negación y el pensa-utilizan más estrategias evitativas que un grupo miento desiderativo para enfrentarse a las de-de estudiantes universitarias con las que se les mandas de su enfermedad (García-Grau et al., compara, y en particular, las bulímicas usaban 2002; Ghaderi & Scott, 2000; Koff & Sangani, más estrategias de pensamientos desiderativos y menos de búsqueda de apoyo social. Similares resultados muestra el trabajo de Neckowitz y Morrison (1991), donde las bulímicas utilizaban más estrategias de escape y evitación que un grupo de jóvenes que realizaban ejercicio físico con frecuencia y estaban preocupadas con su peso, con las que se les comparaba. Este tipo de estrategias las utilizaban tanto en situaciones que consideraban difíciles o incómodas (estresantes), que habían mantenido tanto con personas conocidas (íntimas) como desconocidas. Además, los trabajos que comparaban las estrategias de afrontamiento entre pacientes ya recuperadas del TCA con otras que todavía lo padecían, muestran como estas últimas seguían presentando menos estrategias de afrontamiento activo, como la planificación y la búsqueda de apoyo y más estrategias evitativas (Blaase & Elklit, 2001; Ghaderi & Scott, 2000; Yager, Rorty & Rossotto, 1995).

Si nos centramos en la clasificación del afrontamiento centrado en la emoción vs. centrado en el problema, la revisión de los trabajos ha mostrado que estas pacientes utilizan más estrategias centradas en la emoción que en el problema. Así, el uso de la confrontación, la búsqueda de apoyo e información y la planificación son menos frecuentes en ellas (Bennett & Cooper, 2001; Fryer, Waller & Kroese, 1997; Janzen, Nelly & Saklofske, 1992; Koff & Sangani, 1997; Lugli & Vivas, 2006; Nagata, Matsuyama, Kiriike, Iketani & Oshima, 2000; Tobin & Griffing, 1995; Yager et al., 1995). Al igual que ocurría con el uso de estrategias evitativas, cuando se compara pacientes con un TCA en el pasado con pacientes con un TCA actual, los resultados muestran que estas últimas frente a las primeras, siguen utilizando con mayor frecuencia estrategias centradas en la emoción, mientras que son más frecuentes las estrategias centradas en el problema en las jóvenes ya recuperadas (Blaase & Elklit, 2001; Nagata et al., 2000).

Cuando se ha comparado el uso de estrategias de afrontamiento en función del diagnóstico los resultados han mostrado que las bulímicas frente a las anoréxicas utilizaban más estrategias evitativas, de autoculpa, pensamientos desiderativos y rumiación que las anoréxicas, además también era más frecuente en ellas las estrategias centradas en la emoción (Nagata et al., 2000; Troop et al., 1994; 1997; 1998; Valdés & Arroyo, 2002).

Aquellos trabajos donde la muestra de estudio estaba clasificada en función de su mayor o menor tendencia a desarrollar un TCA también señalan como aquellas jóvenes con mayor tendencia a desarrollar el trastorno presentaban más estrategias evitativas y centradas en la emoción que aquellas donde el riesgo era menor (Bittinger & Smith, 2003; Fryer et al., 1997; García-Grau et al., 2002; Ghaderi, 2003; Janzen, Kelly, Soklofske, 1992; Koff & Sangani, 1997; Koo-Loeb et al., 2000; Mayhew & Edelman, 1989).

Los resultados planteados hasta el momento adquieren especial relevancia para el objetivo de este trabajo si atendemos al papel que juega el afrontamiento y las relaciones que establece con las variables con las que se ha analizado; depresión, ansiedad, insatisfacción corporal, autoestima, impulsividad, severidad del trastorno, así como con la adaptación psicosocial. En cuanto a la depresión, los estudios revisados sugieren que distintos niveles de depresión conllevan la puesta en marcha de diferentes estrategias de afrontamiento. Así, tanto en anoréxicas como en bulímicas se muestra que niveles mayores de depresión están relacionados con un menor uso de estrategias centradas en el problema, y mayor de centradas en la emoción y evitativas. Así por ejemplo, las bulímicas con altos niveles de depresión presentan menos estrategias de búsqueda de apoyo y de afrontamiento activo (Espeleage, Quittner, Sherman & Thompson, 2000; Tobin & Griffing, 1995; Troop et al., 1994; Patxon y Diggens, 1997; Yager et al., 1995). En cuanto a la ansiedad, el estudio de Valdés (2002), en el que se relacionan las estrategias de afrontamiento con las dimensiones de ansiedad (estado/rasgo), pone de manifiesto la vinculación entre la huida-evitación y la ansiedad rasgo, es decir, a mayor nivel de ansiedad más elevado es el uso de estrategias evitativas.

Respecto a la variables insatisfacción corporal y autoestima, en mujeres con mayor riesgo a desarrollar un TCA, cuanto mayor es la insatisfacción corporal mayor es el uso de estrategias centradas en la emoción y menor las centradas en el problema (Koff & Sangani, 1997). Al igual que la variable anterior, la autoestima está asociada de forma negativa con el afrontamiento centrado en la emoción, de modo que a mejor autoestima menor es el uso de este tipo de estrategias (Fryer et al., 1997). Lo contrario ocurre con la impulsividad, que en el caso de las bulímicas, mantiene una relación positiva con el afrontamiento centrado en la emoción (Nagata et al., 2000).

Con relación a la severidad del TCA, el uso de estrategias de afrontamiento aproximativas, como la planificación y la búsqueda de apoyo emocional, está asociado con menor sintomatología y preocupación por la comida y la enfermedad, así como con una menor duración de la enfermedad y mejor adaptación, mientras que las estrategias evitativas se relacionan con un mayor número de atracones y vómitos (Bloks et al., 2004; Freeman & Gil, 2004; Yager et al., 1995). La relación tanto de las estrategias evitativas y las centradas en la emoción con un mayor número de síntomas del TCA también se presenta en aquellas mujeres que tienen un elevado riesgo de desarrollar el trastorno pero que no lo padecen. Así, por ejemplo, Koff y Sangani (1997), en un grupo de adolescentes, mostró como una mayor sintomatología característica del TCA era predicha por un mayor uso de estrategias centradas en la emoción, mientras Fryer et al., (1997) puso de manifiesto como la búsqueda de apoyo social predecía menor sintomatología característica del TCA. Respecto a la adaptación psicosocial, los trabajos revisados también ponen de manifiesto que el uso de estrategias evitativas y centradas en la emoción en estas pacientes está relacionado con una peor adaptación, mientras que las estrategias aproximativas y centradas en el problema se relacionan con mejores resultados en salud. Cabe destacar el estudio longitudinal, de 2 años y medio de seguimiento, de Bloks (2001; 2004), en el que evalúa qué estrategias de afrontamiento están asociadas con la recuperación, en términos de un mejor funcionamiento psicosocial, en 146 pacientes que han estado ingresadas o que han seguido su tratamiento en hospitales de día. Para ello compara tres grupos de pacientes, el primero de ellos está formado por pacientes diagnosticadas de un TCA que están totalmente recuperadas tras dos años y medio después de haber recibido tratamiento, el segundo son pacientes parcialmente recuperadas, y el último, pacientes, que tras el tratamiento no han manifestado ninguna mejora. Sus resultados ponen de manifiesto diferencias significativas en cuanto a las estrategias de afrontamiento entre los tres grupos. De modo que el grupo de pacientes totalmente recuperadas utilizan con menor frecuencia estrategias evitativas que los otros dos, dos años y medio después del tratamiento. Posteriormente realizó un análisis predictivo para determinar qué estrategias de afrontamiento se relacionaban con la recuperación, y comprobó que el uso de estrategias de afrontamiento activo, como la confrontación y la búsqueda de soluciones, así como la búsqueda de apoyo social y un bajo uso de estrategias evitativas predecían la recuperación. Estos resultados son coherentes con los de Yager et al. (1995), quien señala que el uso de estrategias de afrontamiento aproximativas, como la planificación, se relaciona con una menor duración de la enfermedad.

DISCUSIÓN

Los resultados de la revisión de los diferentes trabajos en los que se han analizado las estrategias de afrontamiento en pacientes con un TCA muestran como estas pacientes presentan una menor efectividad en su respuesta de afrontamiento al compararlas con controles. Es así que, tanto anoréxicas como bulímicas utilizan en menor medida estrategias de afrontamiento aproximativas y centradas en el problema, y sin embargo es muy común en ellas la evitación y las estrategias centradas en la emoción (Bennett & Cooper, 2001; Fryer et al., 1997; Ghaderi & Scott, 2000; Janzen et al., 1992; Koff & Sangani, 1997; Lugli & Vivas, 2006; Mayhew & Edelman, 1989; Nagata et al., 2000; Neckowitz & Morrison, 1991; Patxon & Diggens, 1997; Soukup et al., 1990; Tobin & Griffing, 1995; Troop et al., 1994; 1998; Yager et al., 1995). Además este mayor uso de las estrategias evitativas y centradas en la emoción ya está presente en las mujeres con mayor tendencia a desarrollar el trastorno (García-Grau et al., 2002; Koff & Sangani, 1997; Koo-Loeb et al., 2000). Esta forma de afrontamiento puede deberse a la poca confianza que tienen estas pacientes en su capacidad de resolver problemas (Soukup et al., 1990). De esta manera, no ponen en marcha estrategias de afrontamiento como la confrontación, la búsqueda de apoyo social o de información que están relacionadas con un mejor ajuste psicológico (Penley, Tomaka & Wiebe, 2002; Soukup et al., 1990; Valdés & Arroyo, 2002). En un principio, la evitación puede servir para disminuir el estrés y la ansiedad, y permitir un reconocimiento gradual de la enfermedad, que perciben como amenazante. De este modo, obtienen el tiempo necesario para la asimilación de la información estresante y para la movilización de esfuerzos para cambiar el entorno o conseguirse protección. En ocasiones, el uso parcial o mínimo de la evitación puede conducir a un aumento de la esperanza y el coraje, incluso a largo plazo tiene consecuencias positivas, ya que puede facilitar la aproximación. Sin embargo, estos beneficios potenciales de las estrategias evitativas desaparecen si no se combinan con otras aproximativas. Esto puede ser lo que ocurra en estas pacientes, que usan la evitación no para prepararse para la aproximación a su problema, sino para escapar de las emociones negativas que les provocan las situaciones estresantes, que en estas pacientes están relacionadas con la comida y con aspectos corporales (Bittinger & Smith, 2003; Christiano & Mizes, 1997).

Christiano y Mizes (1997) consideran que son dos los factores que estarían facilitando el mayor uso de la evitación en estas pacientes. El primero de ellos sería la percepción de soledad, de no contar con el apoyo de los demás, y el segundo, su dificultad para identificar y controlar sus emociones. Respecto al primero de ellos, y cómo se ha demostrado en diversos estudios las mujeres con un TCA perciben menos apoyo emocional, instrumental e informativo que la población sana (Benett & Cooper, 2001; Quiles, Terol & Quiles, 2002; Rorty et al., 1999; Tiller, Sloane, Schmidt, Troop, Power & Treasure, 1997). Además, y cómo han puesto de relieve los estudios revisados, no utilizan la búsqueda de apoyo social como estrategia de afrontamiento, debido en parte a sus pobre relaciones sociales (Tobin & Griffing, 1995; Troop et al., 1994; 1998; Yager et al., 1995). En consecuencia, esta percepción de soledad, de no contar con nadie para enfrentarse al problema les puede conducir a elegir la evitación cómo estrategia más efectiva para enfrentarse a su problema. En cuanto al segundo factor, la dificultad para identificar y controlar sus emociones, se ha demostrado cómo estas pacientes usan el atracón o la purga como una estrategia para evitar o mitigar las emociones negativas. Incluso, como se ha señalado anteriormente, se ha llegado a considerar los síntomas propios del trastorno (vómitos, restricción alimentaria) como estrategias de afrontamiento en sí mismas, ya que estas conductas se realizan para disminuir el nivel de tensión que se produce en este trastorno (Troop, 1997; 1998). De este modo, para las bulímicas, el atracarse de comida sería una estrategia para el alivio emocional del estrés y para evitar la autoevaluación negativa. En ellas el comer con desmesura se asocia con una reducción de la tensión, de la ansiedad y de la culpa, así el malestar que precede al atracón se reduce tras éste. Lo mismo ocurre con la purga, frecuentemente a través del vómito, que cumple la función de disminuir la ansiedad que produce la comida, mecanismo que mantiene el trastorno (Troop, 1998). No obstante, para otros autores, el mayor uso de estrategias evitativas en estas pacientes está más relacionado con los niveles de depresión que presentan que con los síntomas del trastorno en sí (García, 2004; Tobin & Griffing, 1995; Troop et al., 1994; Espeleage et al., 2000; Yager et al., 1995). Incluso señalan que a mayor depresión más frecuente es el uso de la evitación (Bittinger & Smith, 2003). Esta relación también se ha puesto de manifiesto en muestras de pacientes con distintas patologías (Billing & Moss, 1984; Marx, Williams & Claridge, 1992). Sin embargo, esta explicación plantea la necesidad de contrastar los mecanismos de influencia depresión-afrontamiento diseñando estudios longitudinales, pues así es como se podría evaluar el estado depresivo como respuesta a la enfermedad y el cambio que este estado provoca en las distintas formas de afrontamiento a largo plazo.

En cuanto al uso de estrategias centradas en la emoción, esta forma de afrontamiento es característica cuando no se posee información precisa y adecuada sobre el problema y cuando se cree que éste es incontrolable (Lazarus & Folkman, 1984; Ridder & Schreurs, 1996; Rodríguez-Marín, 1995). Esto es algo que ocurre en estas pacientes, el perfeccionismo que las caracteriza y la rigidez mental que presentan, que hace que atribuyan cualquier situación de ansiedad y/o malestar a la comida o al peso, impide el procesamiento de la información relevante relacionada con el acontecimiento estresante, lo que dificulta a su vez la resolución del problema (definición del problema, generación de alternativas y tras su evaluación su puesta en marcha) (Bittinger & Smith, 2003; Christiano & Mizes, 1997).

Respecto a los estudios revisados, también cabe destacar que tanto el uso de estrategias centradas en la emoción y la evitación para afrontar los problemas se han presentado como un factor de riesgo para desarrollar un TCA cuando se ha evaluado la existencia de diferencias en las estrategias de afrontamiento entre mujeres con menor o mayor tendencia a desarrollar un TCA, ya que se ha establecido que estas últimas utilizan más estrategias evitativas y centradas en la emoción. Así por ejemplo, Mayhew y Edelman (1989) mostraron que las estudiantes con mayor tendencia a desarrollar un TCA presentaban más estrategias evitativas y menos afrontamiento activo, tanto cognitivo como conductual. Fryer et al., (1997) mostró cómo en un grupo de chicas estudiantes, con una edad media de 14 años, las estrategias de afrontamiento centrado en el problema, cómo la búsqueda de apoyo social, predecía un menor riesgo para desarrollar un TCA. En esta misma línea, Koff y Sangani (1997) comprobaron cómo aquellas mujeres con mayor riesgo de desarrollar un TCA utilizaban más estrategias centradas en la emoción y menos en el problema. En este sentido, algunos autores consideran estas estrategias (evitativas y centradas en la emoción) como variables predictivas de los TCA (Ball & Lee, 2002; García-Grau et al., 2002; Janzen et al., 1992; Koff & Sangani, 1997; Koo-Loeb et al., 2000; Mayhew & Edelman, 1989; Patxon & Diggens, 1997).

En cualquiera de los casos, ambos tipos de estrategias, evitativas y centradas en la emoción, se han relacionado con una peor adaptación en estas pacientes, mientras que las estrategias aproximativas y centradas en el problema se relacionan con mejores resultados en salud. Así, mientras la distracción y la evitación, respectivamente, se asocian con un peor ajuste psicológico y mayor nivel de ansiedad, la búsqueda de apoyo y el afrontamiento activo se relacionan con mejores niveles de este ajuste (Bloks et al., 2001; Valdés & Arroyo, 2001). Esta forma de afrontamiento explicaría el mantenimiento y la perpetuación de estos trastornos, ya que las estrategias centradas en el problema y las aproximativas, están relacionadas con la recuperación y un mejor ajuste de la enfermedad. Así en los TCA la planificación y la búsqueda de apoyo está relacionada de forma negativa son la severidad del trastorno, la preocupación por la comida y la duración de la enfermedad. Y a su vez, la reevaluación positiva del problema y la reestructuración cognitiva se relacionan de forma positiva con la recuperación y ajuste (Ball & Lee, 2002; Bloks et al., 2001; Ghaderi & Scott, 2000; Janzen et al., 1992; Yager et al., 1995). Por lo tanto, cualquier intervención dirigida a los TCA debería incluir el entrenamiento en este tipo de estrategias, así como enseñar a estas pacientes a realizar evaluaciones más precisas de las situaciones estresantes, ya que este estilo de afrontamiento menos adaptativo está relacionado con el mayor impacto que producen en ellas las situaciones estresantes, así como la mayor vulnerabilidad que presentan ante temas asociados con la comida y la imagen corporal (Bittinger & Smith, 2003).

A pesar de la importancia contrastada del afrontamiento en los resultados de salud y adaptación en estas pacientes, las conclusiones sobre estrategias concretas deben ser considerados con cautela debido a las dificultades que presenta la evaluación del afrontamiento. Entre otras razones se apunta; la complejidad del
concepto, el gran número de instrumentos utilizados para valorarlo, la falta de criterios comunes para delimitar el contenido y el número adecuado de estrategias y dimensiones (López- Roig y cols., 1999; Ridder, 1997; Skinner et al., 2003). La revisión de trabajos que presentamos apoya la necesidad de reflexionar sobre el diseño de estudios que traten de mostrar el papel de afrontamiento en la enfermedad; los diseños transversales simples; los análisis de relación de una única estrategia junto con otras muchas; el estudio del afrontamiento como respuesta situacional puntual frente al concepto de "proceso" que enmarca teóricamente la investigación; o la necesidad de considerar las pautas más estables de afrontar además de las respuestas situacionales, son algunas de las
cuestiones a tener en cuenta si pretendemos conocer el papel real de este proceso (Lazarus, 1993; López-Roig y cols., 1999). De todo esto se deriva la necesidad de un mayor desarrollo investigador centrado en el afrontamiento y los TCA, donde se concreten las dimensiones del afrontamiento relevantes en los TCA y se utilicen diseños longitudinales que permitan conocer el papel del afrontamiento no sólo en el curso del trastorno sino también en el inicio y en la remisión del mismo. Ya que los estudios transversales no permiten concluir si esta menor efectividad en su afrontamiento es una característica que precede al TCA o si por el contrario es resultado del proceso de enfermedad, como apunta Blaase (2001) en su trabajo, en el cual compara pacientes con un TCA
con sujetos recuperados del trastorno. En este estudio se pone de manifiesto que las estrategias de afrontamiento desadaptativas en estas pacientes son consecuencia de la enfermedad que padecen, ya que sujetos recuperados del trastorno presentan estrategias adaptativas. Por lo tanto, esta autora concluye afirmando que los problemas de afrontamiento en las pacientes con un TCA aparecen una vez el problema está instaurado y no serían una causa del mismo. No obstante, los resultados de estas investigaciones son de gran
interés para la elaboración de programas de prevención e intervención dirigidos a pacientes y grupos de población de riesgo, donde se fomentaría el entrenamiento de estrategias de afrontamiento más adaptativas y la evaluación de situaciones estresantes.

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Recepción: Noviembre de 2006

Aceptación final: Diciembre de 2007