Presentación de casos

Tuberculosis pulmonar, esofágica y laríngea

Pulmonary, esophageal and laryngeal tuberculosis

Diana Carolina Salinas¹, Diana Carolina Moreno¹, Rodolfo José Dennis² • Bogotá, D.C. (Colombia)

¹ Residentes de Medicina Interna, Fundación Cardioinfantil, Programa de Posgrado Universidad del Rosario; Bogota, D.C. (Colombia).
² Internista, Neumólogo, Epidemiólogo. Jefe Programa de Medicina Interna Fundación Cardioinfantil, Programa de Posgrado Universidad del Rosario. Bogota, D.C. (Colombia).
Correspondencia Dra. Diana Carolina Salinas G. Bogota, D.C. (Colombia).
E-mail: carosalinas_48@hotmail.com

Recibido: 10/X/2012 Aprobado: 16/X/2013

Resumen

La tuberculosis es una de las enfermedades que más ha impactado en la sociedad a nivel mundial siendo influenciada por la pandemia del VIH, los patrones migratorios y el uso de la medicación antituberculosa. La forma extrapulmonar es rara siendo más característica en los pacientes inmunocomprometidos, cuyas manifestaciones clínicas son inespecíficas, por lo que constituye un reto diagnósticopara los clínicos, en la mayoría de los casos retardando su detección y tratamiento.

Se presenta el caso clínico de un paciente aparentemente inmunocompetente que consulta por cuadro de seis años de evolución de disfagia progresiva, pérdida de peso inexplicada, en quien se encontró compromiso por tuberculosis a nivel esofágico y laríngeo que explicaban los síntomas de ingreso, así como compromiso pulmonar sin clara sintomatología. Cuadro llamativo y de relevancia por su forma de presentación de alto riesgo de diseminación de la infección en un paciente sin inmunocompromiso. (Acta Med Colomb 2014; 39: 85-89).

Palabras clave: tuberculosis laríngea, tuberculosis gastrointestinal, infección por micobacterias, tuberculosis, inmunocompetente.

Abstract

Tuberculosis is one of the diseases that has more impacted the global society, being influenced by the HIV pandemic, migration patterns and the use of anti-TB drugs. Extrapulmonary tuberculosis is rare, being more characteristic in immunocompromised patients, whose clinical manifestations are nonspecific, thus constituting a diagnostic challenge for clinicians and in most cases delaying its detection and treatment.

The case of a patient apparently immunocompetent consulting for a six years history of progressive dysphagia and unexplained weight loss, in whom involvement of esophagus and larynx by tuberculosis was found explaining the symptoms of admission, as well as the pulmonary involvement with no clear symptoms, is presented. It is a striking and relevant clinical picture by its presentation with high risk of dissemination of the infection in a patient without immunocompromise. (Acta Med Colomb 2014; 39: 85-89).

Keywords: extrapulmonary tuberculosis, laryngeal tuberculosis, gastrointestinal tuberculosis, Mycobacterium Infections, immunocompetent.

Introducción

La tuberculosis es una de las enfermedades que más ha aquejado a la población mundial desde tiempos antiguos, con su mayor pico de incidencia durante la pandemia del VIH entre 1985 y 1992, con lo que en 1993 fue declarada por la OMS como emergencia de salud pública global; y aunque ha disminuido su incidencia aún se considera uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel mundial. Su agente etiológico, el Mycobacterium tuberculosis puede afectar cualquier órgano, siendo los pulmones los principalmente afectados. Sin embargo, el compromiso extrapulmonar constituye un reto diagnóstico dado que la clínica no permite un diagnóstico fácil y temprano. Presentamos el caso de un paciente masculino inmunocompetente con compromiso pulmonar y extrapulmonar por tuberculosisque tomó seis años su diagnóstico.

Reporte del caso

Paciente masculino de 66 años, con cuadro clínico de seis años de evolución de disfagia progresiva hasta limitar la ingesta de líquidos, tos seca, asociado en los últimos tres meses con pérdida de 7 Kg de peso, astenia y adinamia.

Refiere múltiples estudios imagenológicos y endoscópicos previos dentro de límites normales. Antecedente deenfermedad coronaria y consumo de tabaco de 60 paquetes año. Al examen físico se encontró paciente en aceptable estado general, hemodinámicamente estable, no se palpan adenopatías ni lesiones en cavidad oral, auscultacióncardiopulmonar dentro de límites normales. Abdomenblando no doloroso, sin masas, extremidades con adecuada perfusión distal, sin alteración neurológica.

Los paraclínicos de ingreso reportan hemograma con neutrofilia como único hallazgo, electrolitos y pruebas de función hepáticas normales, ligera elevación de azoados que mejoró con hidratación endovenosa. Se decide solicitar estudios adicionales.

La radiografía de tórax (Figura 1) muestra infiltrados intersticiales reticulonodulares bilaterales y derrame pleural derecho, por lo que se complementa con TAC de tórax (Figura 2) en la cual se evidencian múltiples micronódulos difusos con discreto predominio en lóbulos superiores, zonascon patrón en árbol de gemación y áreas de consolidación enlíngula y lóbulo inferior derecho, compatible como primera posibilidad con TBC miliar, que se confirma con 3 BK de esputo positivos.

FIGURA 2

En EVDA (Figura 3) se encuentran úlceras esofágicas Forrest III de probable origen viral e irregularidades de la mucosa supraglótica con estigmas de sangrado, por lo que se considera descartar proceso infeccioso con anticuerpos anticitomegalovirus, antihistoplasma capsulatum, ELISA para virus de inmunodeficiencia humana, herpes y prueba de galactomanano que fueron negativos.

FIGURA 3

La biopsia de esófago revela esofagitis ulcerada con granulomas necrotizantes con abundantes bacilos acidoalcohol resistentes (Figura 4).

Se complementa estudio de lesiones supragloticas con TAC de cuello por importantes síntomas digestivos altos el cual muestra engrosamiento difuso del repliegue aritenoepiglótico y del segmento proximal del esófago por probable procesos inflamatorios y fibrobroncoscopia con eritema y edema de la pared lateral de la hipofarínge izquierda con lesiones nodulares pequeñas elevadas. Edema e hiperemia de la epiglotis, con irregularidad en el borde libre izquierdo y edema y eritema moderado supraglótico y glótico.

Con reporte de biopsias de lesiones en epiglotis e hipofaringe derecha e izquierda compatible con proceso inflamatorio agudo y crónico con abundantes bacilos acidoalcohol resistentes (Figura 5).

Por lo tanto, se inicia tetraconjugado para tuberculosis esofágica, laríngea y miliar con adecuada tolerancia y respuesta al tratamiento.

Discusión

De acuerdo con el informe de la OMS de 2010, en este año se tuvieron 8.8 millones de casos incidentes de TB, y 1.4 millones murieron por TB incluyendo 0.35 millones de personas con VIH (1). Sin embargo, se viene presentando una disminución en las tasas e incidencia luego de los mayores picos presentados en 2005 y 2006, con un descenso en las muertes de 40% desde 1990, de acuerdo al mismo reporte (1).

La tuberculosis pulmonar constituye la principal forma de presentación, mientras que los focos extrapulmonares son mucho menos frecuentes, ya que constituyen un reto diagnóstico, no sólo por su baja frecuencia de presentación (Tabla 1) (2), sino por sus manifestaciones inespecíficas, quellevan a diagnósticos tardíos, como en el caso presentado enquien se documentó foco laríngeo, esofágico y pulmonar.

La epidemiología de las formas pulmonares y extrapulmonares ha cambiado desde el uso del tratamiento antituberculoso, la globalización que permitió cambios en los patrones migratorios y la pandemia del VIH. Es así como la larínge era el foco extrapulmonar más frecuentemente afectado por la tuberculosis antes de la introducción de la quimioterapia, encontrándose en más de un tercio de los pacientes con tuberculosis, con mortalidad aproximada a 70%; sin embargo, en la actualidad se presenta en menos de 5% de todos los casos de tuberculosis extrapulmonar. La tuberculosis esofágica es igualmente rara, ya que el esófago es un órgano que cuenta con mecanismos de defensa frente ala agresión producida por el bacilo como lo son la motilidadesofágica coordinada, postura erguida, la función del esfínteresofágico inferior y el epitelio escamoso de dicho órgano (3, 4), por lo que dentro de la variedad de compromiso extrapulmonar ocupa el octavo lugar en la lista de órganos afectados (2), con un porcentaje de aparición según algunas de las grandes series de 0.15 y 0.14 de 18.049 en necropsias de pacientes estudiados (4).

Es importante recalcar que dichas presentaciones atípicasse ven más frecuentemente en pacientes inmunosuprimidos, ya que el compromiso extrapulmonar generalmente se da pordiseminación de un foco pulmonar a través de la vía hematógena, directa o linfática, con mayor predilección por los órganos más ricamente vascularizados como lo son el bazo, hígado, médula ósea e incluso el cerebro, conservándose pormeses dentro de granulomas a la espera de ser erradicados en pacientes con inmunidad celular conservada, o progresión en aquellos que tienen dicha respuesta inmunitaria alterada presentándose enfermedad extrapulmonar. No obstante, el paciente reportado no presentaba inmunocompromiso aparente, considerando las diferentes vías de diseminación debe tenerse en cuenta que la menos probable en este caso es la sanguínea y más por contacto directo.

El paciente del caso clínico debutó con disfagia progresiva de larga data, tos seca y pérdida de peso inexplicada. En la revisión de la literatura se encuentra que la tuberculosis laríngea, con frecuencia se presenta con disfonía, disfagia, dolor que se irradia a oídos y que finalmente conlleva a aparición de odinofagia, asociado con síntomas constitucionalesy a síntomas respiratorios que no siempre están presentes (5,6). Mientras que el compromiso gastrointestinal se puede manifestar de diferentes maneras según su localización, quepuede ir desde la boca hasta el ano, generalmente sus síntomas son poco específicos, entre ellos el de mayor frecuenciade aparición es la disfagia en 75% de los pacientes y la odinofagia, asociado a pérdida de peso, fiebre y dolor torácico.

Teniendo en cuenta ésto el caso clínico presentado debutócon los síntomas predominantemente gastrointestinales,los cuales durante seis años se estudiaron sin diagnósticos acertados, ya que constituyen síntomas inespecíficos y sonlocalizaciones para el bacilo tuberculoso extremadamente infrecuentes, más tratándose de un paciente inmunocompetente, en el cual el compromiso sistémico de tres órganos es atípico. Sin embargo, la tuberculosis es un diagnóstico diferencial que se debe tener presente teniendo en cuenta el riesgo epidemiológico, por ser la tuberculosis laríngea la localización con más riesgo de contagio, la alta morbilidad que presenta y la posibilidad de tratamiento exitoso.

Dentro del estudio imagenológico del paciente seencuentra en la TAC de tórax patrón micronodular difuso de predominio en ápices, característico de la tuberculosis miliar y en la EVDA se encontraron úlceras esofágicas Forrest III e irregularidades en mucosa supraglótica. En las revisiones realizadas se encuentra que las lesiones en laringepueden variar desde eritema, úlceras que no resuelven, hastamasas que simulan lesiones cancerígenas, con frecuencia el compromiso es unilateral con afección de las cuerdas vocalesgenerando parálisis. Y los hallazgos esofágicos varían desdeúlceras superficiales, hasta lesiones elevadas que hacen pensar en lesiones neoplásicas, así como estenosis y fístulas,siendo ellas el recurso de diagnóstico microbiológico al realizarse su estudio patológico.

El abordaje diagnóstico del paciente fue completo, ya quese estudiaron las diferentes etiologías de su cuadro, descartando como primera opción otras enfermedades infecciosas atípicas, así como compromiso neoplásico sugerido por las características macroscópicas de las lesiones. Y finalmente se documentó por histología el diagnóstico, al hacerse evidentes los granulomas y bacilos acidoalcohol resistentes en las muestras.

Es así como cobra cada día más importancia la sospecha clínica para este tipo de pacientes, en quienes un diagnósticooportuno y eficaz abarata costos, ahorra recursos y por supuesto disminuye situaciones asociadas que van en deteriorode la sobrevida de nuestros pacientes con un diagnóstico oportuno y certero, siendo igualmente útil como medida de contención por los efectos que tiene en la diseminación de la enfermedad por la contagiosidad tan alta de dichos focos.

Agradecimientos

Dra. Jaequeline Mugnier: Jefe de Departamento de Patología Fundación Cardioinfantil,Instituto de Cardiología. Dr. Rafael Conde Camacho: Médico Internista, Neumólogo. Fundación Neumológica Colombiana. Unidad de Gastroenterología Fundación Cardioinfantil, Instituto de Cardiología.

Declaración de fuentes de financiación y posibles conflictos de interés

No existe financiación ni conflictos de interés por parte de los autores del reporte de caso.

Referencias

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