Introducción

Las vasculitis asociadas a anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) son patologías multisistémicas caracterizadas por necrosis pauciinmune de pequeños vasos. Los órganos que se comprometen con mayor frecuencia son riñón y pulmón, las alteraciones del sistema nervioso central (SNC), se han reportado en 2-8% de los casos, asociándose frecuentemente a refractariedad ^1,2. El espectro de presentación es amplio; desde formas inespecíficas: fiebre, anorexia, malestar general, artralgia y mialgias, hasta lesiones que amenazan la vida como glomerulonefritis rápidamente progresiva, hemorragia pulmonar, isquemia mesentérica, escleritis y compromiso del SNC ³. La positividad para ANCA, está relacionada con el fenotipo de enfermedad y pronóstico, más no con una entidad clínica en particular ³.

La terapia estándar (ciclofosfamida y esteroides) se ha desarrollado enormemente en las últimas décadas, disminuyendo mortalidad e incrementando periodos de remisión ^1,4. De igual manera se ha demostrado eficacia de rituximab, en fases de inducción y mantenimiento ⁵. Sin tratamiento, la glomerulonefritis pauciinmune tiene una mortalidad de 80% a un año; con inmunosupresión, la supervivencia a cinco años es aproximadamente de 75% ³. Alrededor del 25% de los pacientes progresan a enfermedad renal avanzada, la edad, creatinina elevada al inicio y cambios avanzados de fibrosis y atrofia tubular en histopatología, son factores de alto riesgo ³.

Presentamos el caso de un hombre de 67 años, quien debuta con compromiso ocular y en sistema nervioso central (SNC), que no responde a manejo con esteroides, y presenta deterioro de función renal, presentando óptima respuesta a ciclofosfamida y recambio plasmático terapéutico.

Presentación del caso

Hombre de 67 años de edad quien consultó por proptosis del ojo izquierdo y disminución de agudeza visual (AV), recibió manejo con esteroide tópico; dos meses después reconsultó por presentar ojo rojo, con hallazgos de panuveítis y vitreítis severa. Perdió 5 Kg de peso en tres semanas, desarrolló disfagia para líquidos y sólidos y fiebre subjetiva.

Persistió con proptosis ocular y anisocoria dada por midriasis arreactiva de pupila izquierda (6 mm), con AV 20/200 ojo derecho (OD) y 20/400 ojo izquierdo (OI). Movimientos oculares con limitación de la abducción, elevación y aducción de OI, OD con limitación de la abducción, velo paladar caído del lado derecho, reflejo nauseoso disminuido, úvula desviada a la izquierda y lengua atrófica del lado derecho con desviación ipsilateral al protruirla, con hipoestesia V1 y V2 derecha, por lo que se concluyó neuropatía craneal de III, IV, VI izquierdos y V, IX, X y XII derechos.

Se realizó resonancia magnética encontrando: realce dural en región frontal, temporal, fosa posterior y paredes del conducto auditivo del lado derecho, con engrosamiento de la pared lateral del seno cavernoso (Figura 1). La punción lumbar mostró pleocitosis linfocítica, sin hipoglucorraquia y se descartaron causas infecciosas y neoplásicas (ELISA VIH, HbsAg, anticuerpos hepatitis C y RPR negativos) (Tabla 1). Se diagnosticó paquimeningitis de probable etiología inmune y se inició tratamiento con bolos de metilprednisolona, teniendo adecuada evolución clínica. Se solicitó perfil inmunológico confirmando vasculitis p-ANCA, con lesiones infiltrativas a nivel meníngeo, se adicionó ciclofosfamida endovenosa 750 mg mensual y prednisolona 40 mg/día.

Figura 1 Corte de resonancia magnética cerebral simple. A: Corte axial en T1: engrosamiento y realce meníngeo dural frontal. B: corte axial en T2: realce meníngeo dural temporal y en fosa posterior. Proptosis izquierda.  

Tabla 1  Resultados de estudios diagnósticos.  

Dos semanas después reingresó por urgencias, fiebre de 39°C, disfagia severa, astenia, adinamia, náusea y episodios eméticos no cuantificados. Se realizó esofagogastroduodenoscopia que descartó lesiones neoplásicas y en la cinedeglución, se encontró moderada cantidad de residuo de medio de contraste en las valléculas, haciendo diagnóstico de disfagia de origen central. A nivel ocular no presentaba modificaciones. La analítica evidenció ascenso de creatinina, de 0.82 mg/dL a 5.97 mg/dL (Figura 2), uroanálisis con sedimento activo y ecografia renal normal. Se diagnosticó glomerulonefritis rápidamente progresiva, se inició hemodiálisis y recambio plasmático terapéutico hasta completar siete sesiones. La biopsia renal reportó glomerulonefritis necrosante, semilunas celulares e inmunofluorescencia negativa, compatible con vasculitis pauciinmune, sin cronicidad (Figura 3). Recuperó deglución y egresó en terapia dialítica. En consulta externa mejoría de azoados, recuperación de agudeza visual y nutricional. Continuó tratamiento con ciclofosfamida esquema CYCLOPS, con posterior suspensión de terapia de reemplazo renal. Se calculó índice de daño inicial en 9, puntaje BVAS al ingreso 30 puntos y BVAS al mes cuatro en 11 puntos, momento para el cual completaba cuatro dosis de ciclofosfamida.

Figura 2  Seguimiento de función renal. Se evidencia la progresión de la función renal en el tiempo. Se marcan con flechas el momento de inicio de terapia y su correlación con la creatinina.  

Figura 3  Biopsia renal, microscopia de luz, coloración de PAS, X400. Proliferación celular extracapilar (semiluna), comprimiendo el penacho glomerular.  

Discusión

La granulomatosis con poliangiitis (GNP) tiene ANCA positivos en el 83-96% de los casos, la mayoría de veces c-ANCA, pero un 20% presentan p-ANCA, como parece ser este caso, hasta 10% pueden ser negativos. Es una enfermedad rara, frecuencia 10 por millón de personas año y se puede presentar a cualquier edad, con un pico de incidencia entre los 65 y 75 años, y ligero predominio en hombres ⁶.

La afectación del SNC es poco frecuente y una característica particular de la GNP ^7-9. El compromiso en sistema nervioso periférico, se describe hasta en 67% de casos ^9,10.

Hay tres patrones histológicos de daño en el SNC: el primero por vasculitis con compromiso de vasos pequeños en cerebro y médula, el segundo por invasión granulomatosa por contigüidad de sitios extracraneanos y finalmente por lesiones granulomatosas intracraneales aisladas cerebrales o meníngeas ¹¹. Establecer su prevalencia es difícil, se encuentran series de casos con porcentajes entre 3.9 y 89% ⁶, esto probablemente por sobrestimación al incluir la parálisis de nervios craneales.

El síntoma más frecuente es cefalea (66%), seguido por deterioro sensitivo o motor ¹¹. El compromiso de pares craneanos (PC) generalmente es por compresión del nervio óptico, invasión granulomatosa del seno cavernoso o afección de los vasa vasorum^9,12. Siempre deben descartarse causas neoplásicas e infecciosas. En el caso que presentamos, el paciente tuvo alteración de la mayoría de los PC (II, III, IV, VI, VIII, IX, X, XI, XII).

El hallazgo imagenológico más frecuente es paquimeningitis, en 60% de los casos ⁹; seguido por lesiones cerebrales isquémicas y granulomatosas (3%) ¹¹.

De acuerdo con comportamiento clínico y radiológico, se han descrito dos fenotipos del compromiso en SNC, vasculítico y granulomatoso. Este último, es el más frecuente, se manifiesta con paquimeningitis, y se asocia a p-ANCA como el caso presentado.

En cuanto al pronóstico, es primordial resaltar que la presencia de fenotipo granulomatoso se asocia a menos secuelas neurológicas a largo plazo, pero a mayor necesidad de regímenes de reinducción por refractariedad o recaída ¹¹, las alteraciones renales se presentan hasta en 66.1% ¹². El compromiso ocular es frecuente (58%), describiéndose: uveítis, proptosis y escleritis, entre otros ^13,14.

El tratamiento utilizado acorde a las guías fue basado en pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida ¹⁵. No se tildó como enfermedad refractaria, dado que al inicio no hubo adherencia farmacológica, y se continuó con citostático y recambio plasmático terapéutico ¹⁶ posterior a lo cual, presentó mejoría renal, oftalmológica y neurológica.

Las tasas de remisión informadas en la literatura, son de 30-93% ¹⁷ y, la frecuencia de recaída alcanza 68% en los primeros dos años, con supervivencia renal de 23%, a 120 meses.

Dentro de las particularidades del caso se evidencia la presencia de ANCA por dos técnicas con resultados disímiles, siendo los p-ANCA positivos por inmunofluorescencia y negativos por ELISA. Los p-ANCA están más asociados con falsos positivos, por positividad cruzada con anticuerpos antinucleares (ANAS), por ello, se complementaron los estudios y tanto ANAS, como AntiDNA fueron negativos. En casos con confirmación patológica y clínica, se tiene en cuenta la mayor sensibilidad de la inmunofluorescencia para el diagnóstico ¹⁸.

Las patologías asociadas a ANCA se relacionan con una amplia gama de signos y síntomas, en su gran mayoría inespecíficos y por tanto requieren un alto índice de sospecha para su diagnóstico adecuado. En el caso clínico presentado es posible evidenciar diversas alteraciones por vasculitis ANCA. Las manifestaciones secundarias al compromiso renal, son más frecuentes en este grupo de pacientes; sin embargo, resulta llamativa la presencia de múltiples manifestaciones extrarrenales, menos frecuentemente descritas en la literatura.

El paciente tuvo una gran mejoría neurológica, al instaurar el recambio plasmático, ésta no es una indicación actual de esta terapia, pero puede convertirse en un tópico de estudio ^15,16. En la actualidad, está recomendado, en aquéllos con creatinina mayor a 5.7 mg/dL, o requerimiento de diálisis

El riesgo de recaída es alto, por lo que debe tener seguimiento estricto, y en caso de presentarse el uso de rituximab, es una herramienta terapéutica disponible ¹⁵.

Conclusión

Es imperativo tomar en cuenta que las manifestaciones de la vasculitis ANCA son en su mayoría, inespecíficas. En casos de presentación inicial extrarrenal, siempre debe tomarse uroanálisis y creatinina, el compromiso renal confiere severidad y con frecuencia, es asintomático. Las patologías autoinmunes pueden presentarse en todos los grupos etáreos. El inicio rápido y oportuno del tratamiento es fundamental.