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Acta Medica Colombiana
Print version ISSN 0120-2448
Acta Med Colomb vol.46 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2021 Epub June 13, 2021
https://doi.org/10.36104/amc.2021.1860
Trabajos originales
Descripción de los pacientes de 80 o más años intervenidos quirúrgicamente en el laboratorio de electrofisiología en un hospital de tercer nivel
a Médica General, Especialista en Epidemiología Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
b Médico Internista, Cardiólogo, Electrofisiólogo, Epidemiólogo, Universidad de Caldas, Hospital Universitario Departamental de Santa Sofía. Manizales, Colombia.
Introducción:
en una unidad de electrofisiología de un hospital de tercer nivel de Manizales, Caldas, se han atendido pacientes en la cuarta edad; sin embargo, existe poca claridad en la literatura sobre las conductas terapéuticas en este grupo etario. Presentamos nuestra experiencia de atención e intervención en pacientes mayores de 80 años entre el 20 de septiembre de 2017 y 7 de octubre de 2019.
Métodos:
estudio tipo cohorte longitudinal, se recogió información con base en revisión de historias clínicas. Se realizaron seguimientos telefónicos al tercer y sexto mes del procedimiento. Se incluyeron pacientes mayores de 80 años intervenidos de cualquier procedimiento en la sala de electrofisiología. Se excluyeron los pacientes sin información sobre los datos de seguimiento.
Resultados:
se recogieron datos de 75 pacientes llevados a procedimiento. El 62.7% de los pacientes fueron hombres, las edades oscilaron entre 80 y 95 años. 32.7%, de pacientes con diagnóstico de disfunción sinusal. La comorbilidad más prevalente fue hipertensión arterial (92%). El procedimiento más realizado fue el implante de marcapaso bicameral. La mediana del tiempo de estancia hospitalaria fue de 1 día. EL 70% de los pacientes tuvieron riesgo medio o bajo según la escala CHA2DS2VASc. En el lapso de seis meses se encontró una incidencia acumulada de complicaciones de 4%, con 8% de reconsultas y una mortalidad de 1.3%.
Conclusiones:
las complicaciones posquirúrgicas, la necesidad y duración de la hospitalización, la tasa de reconsulta y la mortalidad asociada a los procedimientos en este grupo de edad son similares a las observadas en estudios con población menor de 80 años.
Palabras clave: anciano de 80 o más años; síndrome del seno enfermo; marcapaso artificial; electrofisiología cardiaca
Introduction:
fourth age patients have been cared for in the electrophysiology unit of a tertiary care hospital in Manizales, Caldas; however, there is little clarity in the literature regarding therapeutic conduct in this age group. We present our experience of care and intervention in patients over the age of 80 between September 20, 2017 and October 7, 2019.
Methods:
a longitudinal cohort study in which data was collected from a chart review. Telephone follow up was performed three and six months after the procedure. Patients over the age of 80 who had undergone any procedure in the electrophysiology lab were included. Patients without follow up information were excluded.
Results:
data were collected on 75 patients undergoing a procedure: 62.7% of the patients were men, ages ranged from 80 to 95, and 32.7% of the patients had a diagnosis of sinus dysfunction. The most prevalent comorbidity was arterial hypertension (92%). The most frequently performed procedure was dual chamber pacemaker implantation. The median hospital stay was one day. Seventy percent of the patients had a medium or low risk according to the CHA2DS2-VASc scale. Over a six-month period, a 4% cumulative incidence of complications was found, with 8% reconsultation and 1.3% mortality.
Conclusions:
postsurgical complications, the need for and length of hospitalization, the rate of reconsultation and the mortality associated with procedures in this age group are similar to those seen in studies of populations under 80 years old. (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI: https://doi.org/10.36104/amc.2021.1860).
Key words: elderly person aged 80 or older; sick sinus syndrome; artificial pacemaker; cardiac electrophysiology
Introducción
En el presente estudio se pretende describir los procedimientos invasivos en la especialidad de electrofisiología con su respectivo seguimiento en pacientes de 80 años o más intervenidos en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Manizales y además sus características clínicas, sociales y demográficas, con el fin de proporcionar información relevante acerca de los procedimientos invasivos en este grupo etario.
Los motivos por los cuales se decidió realizar este estudio son los siguientes: en primer lugar se ha visto en las tres últimas décadas un aumento en la expectativa de vida de la población colombiana en general; en lo que respecta el departamento de Caldas, hay un aumento de la población entre los 65 y 79 años de edad (la tercera etapa) y los 80 años o más (cuarta etapa de la vida), lo que ha impactado en el número de consultas médicas generales y hospitalarias, siendo más frecuente la atención de patologías crónicas, entre ellas las patologías cardiovasculares como las arritmias1-4.
En segundo lugar, actualmente en la literatura no se encuentra suficiente información sobre este tipo de intervenciones quirúrgicas en este grupo específico de población, lo que conlleva a que la práctica clínica sea muy limitada, el manejo de los pacientes sea más de tipo conservador con resultados menos óptimos, podría no recibir un manejo adecuado de su patología 5.
El objetivo de la investigación fue describir las características clínicas y epidemiológicas (edad, comorbilidades, diagnóstico, tipo de procedimiento, tiempo de estancia hospitalaria y motivos de reconsulta, complicaciones y mortalidad) de los pacientes de la cuarta edad atendidos en un laboratorio de electrofisiología. Los pacientes admitidos a la especialidad de electrofisiología son remitidos por las especialidades de: cardiología, medicina interna, geriatría y unidad de cuidados intensivos del departamento de Caldas. Para realizar este estudio, se recolectaron datos de las historias clínicas de los pacientes y se realizó seguimiento telefónico posoperatorio hasta los seis meses posteriores a la intervención.
Material y métodos
Estudio tipo cohorte longitudinal, en donde se recogió información de forma retrospectiva con base en la revisión de historias clínicas. Se tomó información sobre el procedimiento, hospitalización y citas de control de la base de datos del laboratorio de electrofisiología del hospital. Se realizaron seguimientos telefónicos al tercer y sexto mes del procedimiento. Se realizó seguimiento en el sistema de historia clínica a los pacientes que reconsultaron al hospital durante el seguimiento. Se incluyeron los pacientes mayores de 80 años intervenidos de cualquier procedimiento en la sala de electrofisiología de un hospital de tercer nivel de Manizales Caldas. Se excluyeron los pacientes sin información sobre los datos de seguimiento.
Se utilizó la escala CHA2DS2-VASc2 para describir el puntaje de cada paciente intervenido; dentro de sus variables se encuentran: el antecedente de falla cardiaca (FEVI <40%), hipertensión arterial, edad >65años, diabetes, accidente cerebrovascular isquémico, accidente isquémico transitorio, tromboembolismo, enfermedad vascular periférica, sexo femenino; con un puntaje mínimo de cero y máximo de nueve, validada en pacientes con fibrilación auricular no valvular para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico o tromboembolismo en un año 6.
La decisión para la realización de los procedimientos de electrofisiología de cada paciente se hace según las indicaciones publicadas en las guías internacionales para cada patología, debido a que los pacientes mayores de 80 años son la minoría en los estudios clínicos que sustentan las guías de manejo, muchas de las decisiones son extrapoladas de forma sistemática por los especialistas.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 22 licenciado para la Universidad de Caldas. Se analizaron las variables categóricas nominales mediante gráficos con distribución porcentual y tablas de distribución de frecuencias. Las variables categóricas ordinales se presentaron en tablas. Para las variables numéricas se determinó normalidad con el estadístico de Kolmogorov-Smirnov y se utilizó el estadístico de correlación de Spearman.
Resultados
Teniendo en cuenta las variables de estudio, los resultados se presentarán de la siguiente forma: los datos demográficos, diagnósticos de intervención, comorbilidades, intervenciones electrofisiológicas realizadas, estancia hospitalaria, escala CHA2DS2VASc, complicaciones, consultas posteriores al alta hospitalaria y fallecimientos.
Datos demográficos
Durante el periodo comprendido entre el 20 de septiembre de 2017 y el 7 de octubre de 2019, se intervinieron en el laboratorio de electrofisiología de un hospital de tercer nivel en la ciudad de Manizales 75 pacientes mayores de 80 años, 62.7% hombres. Las edades oscilaron entre los 80 y 95 años; la mediana de edad al momento de la intervención fue de 83 años (RIQ=5 años).
Se encontró que la mayoría de pacientes (47.0%) fueron procedentes de la ciudad de Manizales, Riosucio con 16.0%, Neira con 8.0% y Aranzazu con 6.7%, seguido por otros municipios (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de frecuencias de municipio de procedencia.
| Municipio | n | % |
|---|---|---|
| Manizales | 35 | 46.7 |
| Riosucio | 12 | 16.0 |
| Neira | 6 | 8.0 |
| Aranzazu | 5 | 6.7 |
| Anserma | 3 | 4.0 |
| Salamina | 1 | 1.3 |
| Otros | 13 | 17.3 |
| Total | 75 | 100 |
| Otros: Chinchiná, Supía, Victoria, Aguadas, Armenia, Marmato. | ||
| Fuente: Hospital de tercer nivel de la ciudad de Manizales. Elaboración propia. | ||
La institución de tercer nivel en donde se intervinieron los pacientes es conocida por prestar servicios de carácter público, por lo cual el régimen de aseguramiento al momento del procedimiento fue predominante el subsidiado. La distribución de frecuencias de aseguramiento en salud se ilustra en la Figura 1.
Diagnósticos de intervención
Se encontró que el diagnóstico de intervención más prevalente fue disfunción sinusal, presente en 30.6%, seguido por bloqueo auriculoventricular completo en 26.7% de los pacientes (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de frecuencia de diagnóstico de manejo
| n | % | |
|---|---|---|
| Disfunción sinusal | 23 | 30.6 |
| Bloqueo AV completo | 20 | 26.7 |
| Fibrilación auricular | 6 | 8.0 |
| Síncope | 6 | 8.0 |
| Cardiomiopatía dilatada | 6 | 7.9 |
| Bloqueos avanzados | 4 | 5.3 |
| Taquicardia supraventricular | 3 | 4.0 |
| ACV isquémico | 2 | 2.7 |
| Extrasistolia ventricular | 1 | 1.3 |
| Disfunción de electrodo auricular | 1 | 1.3 |
| Presíncope | 1 | 1.3 |
| Taponamiento cardiaco | 1 | 1,3 |
| Taquicarida ventricular | 1 | 1,3 |
| Total | 75 | 100 |
| Fuente: Hospital de tercer nivel de la ciudad de Manizales. Elaboración propia. | ||
Comorbilidades
La comorbilidad más prevalente en este grupo de pacientes fue hipertensión arterial en 92.0%, seguido por dislipidemia en 37.3% y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 30.7% de los pacientes (Figura 2). No se realizó exploración de combinaciones de comorbilidades dado el número de las mismas; se optó por mostrar el score de CHA2DS2VASc.
Fuente: Hospital de tercer nivel de la ciudad de Manizales. Elaboración propia.
Figura 2 Barra agrupada. Prevalencia de comorbilidades en pacientes intervenidos. HTA: Hipertensión arterial coronaria, EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EAC: Enfermedad arterial coronaria, ACV: accidente cerebrovascular, IAM: Infarto agudo de miocardio.
Intervenciones electrofisiológicas realizadas
Con relación a los procedimientos realizados se encontró que el procedimiento más frecuente fue el implante de marcapaso bicameral, seguido por el explante/implante de marcapaso y el estudio electrofisiológico diagnóstico (Tabla 3).
Tabla 3 Distribución de frecuencia de procedimiento quirúrgico.
| n | % | |
|---|---|---|
| Implante de marcapaso bicameral | 33 | 44.0 |
| Explante/implante de marcapaso bicameral | 10 | 13.3 |
| Estudio electrofisiológico | 8 | 10.7 |
| Ablación con sistema de mapeo tridimensional | 4 | 5.3 |
| Implante de marcapaso tricameral | 3 | 4.0 |
| Cardioversión eléctrica | 3 | 4.0 |
| Implante de marcapaso unicameral | 2 | 2.7 |
| Implante de monitor de eventos | 2 | 2.7 |
| Explante/implante de marcapaso unicameral | 2 | 2.7 |
| Explante/implante cardiodesfibrilador bicameral | 2 | 2.7 |
| Ablación del nodo AV | 1 | 1.3 |
| Implante de cardiodesfibrilador unicameral | 1 | 1.3 |
| Estudio electrofisiológico mapeo y ablación | 1 | 1.3 |
| Downgrade de cardiodesfibrilador bicameral a marcapaso bicameral | 1 | 1.3 |
| Downgrade de cardiorresincronizador a resincronizador | 1 | 1.3 |
| Explante/implante de cardiorresincronizador | 1 | 1.3 |
| Total | 75 | 100 |
| Fuente: Elaboración propia. | ||
Estancia hospitalaria
En cuanto a los días de hospitalización se encontró que oscilaron entre 0 y 29 días; la mediana de hospitalización fue de un día, con un rango intercuartílico de 5. Las causas de hospitalización posquirúrgica fueron principalmente motivos diferentes a la intervención (Tabla 4). En las Tablas 5 y 6 se describe con detalle la mediana de los días de hospitalización según tipo de procedimiento realizado.
Tabla 4 Distribución de frecuencia de causas de hospitalización posquirúrgica.
| n | % | |
|---|---|---|
| No hospitalizados | 48 | 64.0 |
| Hemotórax | 1 | 1.3 |
| Hematoma | 1 | 1.3 |
| Taponamiento cardiaco | 1 | 1.3 |
| Desplazamiento de electrodos | 1 | 1.3 |
| Otras* | 23 | 30.4 |
| Total | 75 | 100 |
| *Otras: retención urinaria, subanticoagulación, terapia puente, medicamentos, nueva intervención, falla cardiaca descompensada, seguimiento posoperatorio, nuevas arritmias, rehabilitación cardiaca, otras intervenciones quirúrgicas no relacionadas con electrofisiología, infecciones, enfermedad coronaria. | ||
| Fuente: Hospital de tercer nivel de la ciudad de Manizales. Elaboración propia. | ||
Tabla 5 Días de hospitalización según procedimientos frecuentes.
| Mediana | Media | n | |
|---|---|---|---|
| Implante de marcapaso unicameral | 14 | 14 | 2 |
| Explante/implante cardiodesfibrilador bicameral | 3.5 | 3.5 | 2 |
| Estudio electrofisiológico | 2.5 | 6 | 8 |
| Ablación con sistema de mapeo tridimensional | 1.5 | 4 | 4 |
| Implante de monitor de eventos | 5 | 5 | 2 |
| Implante de marcapaso bicameral | 1 | 3.1 | 33 |
| Explante/implante de marcapaso bicameral | 1 | 3 | 10 |
| Implante de marcapaso tricameral resincronizador | 1 | 1.3 | 3 |
| Total | 664 | ||
| Fuente: Elaboración propia. | |||
Tabla 6 Días de hospitalización en eventos de baja frecuencia
| n | % | |
|---|---|---|
| Downgrade cardiodesfibrilador bicameral a marcapaso bicameral | 14 | 1 |
| Ablación del nodo auriculoventricular | 13 | 1 |
| Downgrade cardiorresincronizador a resincronizador | 10 | 1 |
| Implante de cardiodesfibrilador unicameral | 7 | 1 |
| Explante/implante de marcapaso unicameral | 1 | 2 |
| Estudio electrofisiológico con mapeo y ablación | 1 | 1 |
| Cardioaversión eléctrica | 0 | 3 |
| Explante/implante de cardiorresincronizador | 0 | 1 |
| Total | 11 | |
| Fuente: Elaboración propia. | ||
Escala CHA2DS2VASc
El puntaje CHA2DS2VASc más prevalente fue de 3 (riesgo anual de 3.2% de accidente cerebrovascular isquémico), se encontró en 37.0% de los pacientes; con puntaje de 6 (riesgo anual de 9.8% de accidente cerebro vascular isquémico) en 11.0% de los paciente (Figura 3). Se comprobó que las variables CHA2DAS2VASc y días de hospitalización no tenían distribución normal (se utilizó el estadístico Kolmogorov-Smirnof, p:<0.001 para ambas variables). No se demostró correlación significativa entre el puntaje CHA2DS2VASc y los días de estancia hospitalaria (se utilizó el estadístico Rho de Spearman, p:0.643).
Complicaciones
Se describen tres complicaciones peri procedimiento con una prevalencia de 4.0% de la siguiente forma:
Una paciente femenina de 90 años con un puntaje de CHA2DS2-VASc de 5 a quien se le implantó un marcapaso unicameral, se le documentó hemotórax en el posoperatorio mediato (48 horas) sin necesidad de reintervención.
Un paciente masculino de 80 años, con puntaje CHA2DS2-VASc de 3, a quien se le implantó un marcapaso bicameral con derrame pericárdico y taponamiento quien requirió pericardiocentesis.
Una paciente femenina de 90 años con un CHA2DS2-VASc de 4, a quien se admitió a la sala con un electrodo de estimulación transitorio. Posterior al implante de marcapaso bicameral y al momento del retiro del electrodo transitorio desarrolló derrame pericárdico y taponamiento cardiaco, requirió pericardiocentesis de urgencia.
Consultas posteriores al alta hospitalaria
Durante el seguimiento se encontró que 8% de los pacientes reconsultaron. Los motivos de consulta fueron: disnea (33%) y mareo (50%), y fueron manejados sin necesidad de reintervención; se presentó una paciente femenina con descarga apropiada del dispositivo de alto voltaje por taquicardia ventricular de 86 años, portadora de cardiodesfibrilador, a quien se le diagnosticó enfermedad coronaria severa de un vaso y requirió intervención por angiografía coronaria.
Fallecimientos
Se presentaron dos decesos durante el seguimiento, correspondientes a dos mujeres con CHA2DS2VASc de 4 puntos; la primera paciente falleció a causa del procedimiento de electrofisiología (taponamiento cardiaco) a los nueve días de la intervención. El otro fallecimiento se presentó a los 86 días de implante de marcapaso unicameral por una causa no relacionada con la intervención realizada por electrofisiología (sepsis de origen abdominal). La mortalidad observada en el estudio a seis meses de seguimiento es de 1.3%.
Discusión
La enfermedad más prevalente en esta serie de casos fue la disfunción sinusal: cerca de 31% de la población tenía el diagnóstico de disfunción sinusal o bradicardia sinusal sintomática, concordante con lo reportado por Orjuela y col 7. Sin duda, este es un hallazgo que se anticipaba dado las bases fisiológicas de cambio en la frecuencia cardiaca y alteraciones en las propiedades de conducción que se hacen más importantes con la edad, para algunos autores el hecho de envejecer y la acumulación de depósitos de calcio puede explicar los cambios presentados en el sistema de conducción que llevan a desarrollar bradicardia sintomática, lo que se conoce como síndrome de LEV y de LENEGRE 8. La totalidad de los pacientes con este diagnóstico fueron sometidos a implante de marcapaso bicameral lo cual permite preservar la sincronía auriculoventricular y de esta forma la tolerancia a la actividad física 9,10. Todos los dispositivos implantados se programaron en modo de estimulación bicameral 11,12.
En esta cohorte de pacientes, sumando todos los dispositivos de estimulación implantados (marcapasos unicamerales, bicamerales, tricamerales, cardiodesfibrilador y cardiorresincronizador), se encontró una prevalencia de 52%, mayor de lo que ya había sido reportado por otros autores en otras poblaciones, en donde se observó una prevalencia de 40% en pacientes mayores de 80 años de origen europeo, en su mayoría hombres, con cardiomiopatía isquémica y clase funcional New York Association III, quienes fueron receptores de dispositivos de estimulación tricameral 13,14.
En el estudio DAVID se demostró que en pacientes mayores de 75 años con indicación de implante de dispositivos de alto voltaje, el uso de dispositivos unicamerales no es diferente al uso de dispositivos bicamerales en cuanto a mortalidad y frecuencia de hospitalización 15. Sin embargo, en este grupo de pacientes sólo se realizó un primo-implante de un dispositivo de alto voltaje unicameral en una mujer de 86 años quien presentó una terapia apropiada por taquicardia ventricular.
En pacientes menores de 80 años, la prevalencia de complicaciones relacionadas con implante de dispositivos de estimulación cardiaca es de 6%, siendo el desplazamiento de electrodos la complicación más frecuente16. En pacientes denominados extremadamente viejos (mayores de 80 años) la prevalencia reportada de complicaciones relacionadas con el implante es de 5.4% 17. En este estudio se encontró una prevalencia de complicaciones de 5.2%, siendo el desplazamiento de electrodos el 1.3% de los casos. La prevalencia de complicaciones es similar incluso que la reportada en estudios de implante de dispositivos de alto voltaje unicamerales 3.5% y bicamerales de 4.7% 18-20.
En esta cohorte de pacientes el 2.7% (n=2) requirió implante de monitores de eventos, lo que permitió que uno de los pacientes se diagnosticara con disfunción sinusal y asistolia, como resultado se le implantó un dispositivo de estimulación bicameral con lo cual se logró la ausencia de episodios sincopales. Las recomendaciones existentes para este procedimiento han sido establecidas para pacientes de edades menores de 80 años 21, pero no se encontró literatura reportada en cuanto al uso de este dispositivo en pacientes mayores de 80 años.
En cuanto a los implantes de dispositivos de alto voltaje, la mortalidad a los 30 días alcanza el 3% en pacientes mayores de 80 años, de los cuales 57% tenían antecedentes de muerte súbita abortada y 47% síncope 22. En pacientes mayores de 80 años se ha reportado una mortalidad de 2% con relación a los implantes de dispositivos de estimulación cardiaca 17. En este estudio se encontró una mortalidad a los seis meses de 1.3%, que equivale a una paciente fallecida a causa del procedimiento, antes de los primeros 30 días.
A diferencia de lo reportado en pacientes llevados a cardioversión eléctrica con una recurrencia de 33% a las tres semanas de seguimiento 23, no se encontraron recurrencias a los seis meses en esta cohorte de pacientes.
En esta cohorte se reportan cuatro pacientes que fueron llevados a ablación con sistema de mapeo tridimensional, uno de ellos un hombre de 88 años con taquicardia ventricular incesante, quien presentó una adecuada evolución clínica posprocedimiento sin evidencia de recurrencia; esto contrasta con los resultados del trabajo reportado por Vakil y cols 24, quienes reportan una mortalidad intrahospitalaria de 4.4 y 15% a un año en pacientes mayores de 70 años. En ese mismo estudio, cerca de 33% de los pacientes mayores de 80 años mostraron tener mayor mortalidad y mayor recurrencia de taquicardia ventricular 24. Un paciente de 85 años quien presentaba disfunción ventricular con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 43%, se le realizó una ablación de taquicardia supraventricular con un adecuado control de la arritmia sin presentar recurrencias de la misma durante el seguimiento, sin ninguna complicación asociada; al igual que en lo observado en el estudio de Epstein y col, en donde se llevaron a pacientes entre 70 y 85 años a ablación de taquicardia supraventricular, evidenciando una incidencia de 7.4% de complicaciones 25. Un paciente hombre de 86 años con diagnóstico de extrasistolia ventricular frecuente sintomática refractaria a tratamiento farmacológico, requirió un día de hospitalización y posteriormente fue dado de alta, sin complicaciones relacionadas. Un paciente hombre de 86 años con diagnóstico de flutter auricular con función ventricular normal de 63% a quien no se le pudo controlar la frecuencia cardiaca a pesar de que fue manejado con cronotrópicos negativos a dosis máximas, fue llevado a ablación del itsmocavotricuspídeo y dado de alta posterior a los dos días de hospitalización, y sin complicaciones.
Este estudio aporta fundamentos para realizar nuevas investigaciones futuras, y ofrece información sobre las características y resultados clínicos de los pacientes extremadamente viejos sometidos a intervenciones electrofisiológicas en el contexto de un país en vías de desarrollo.
Conclusiones
En pacientes mayores de 80 años atendidos en una institución de tercer nivel de Manizales, los diagnósticos más frecuentes fueron la disfunción sinusal y bloqueo AV completo. En consecuencia de lo anterior, el procedimiento más efectuado fue el implante de marcapasos bicameral. Las intervenciones electrofisiológicas en este grupo de edad fueron más frecuentes en hombres que en mujeres.
Las complicaciones posquirúrgicas, la necesidad y duración de la hospitalización, la tasa de reconsulta y la mortalidad asociada a los procedimientos en este grupo de edad son similares a las observadas en estudios con población menor de 80 años.
Agradecimientos
Agradecemos a la facultad de Ciencias para la Salud de la Universidad de Caldas, en particular al doctor Nelson Arias Ortiz, MD, PhD. por su orientación durante este proceso de investigación.
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Recibido: 03 de Octubre de 2020; Aprobado: 09 de Noviembre de 2020
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