Introducción

El cáncer supone un problema de salud a nivel mundial y es una de las causas más importantes de mortalidad ¹. El cáncer bucal representa el 2% de todos los cánceres, casi 30% de los tumores de cabeza y cuello y 90% son carcinomas de células escamosas o epidermoides; el 10% restante lo forman tumores de glándulas salivales, melanomas, sarcomas, carcinomas basales, linfomas, tumores odontógenos y lesiones metastásicas ².

La incidencia de cáncer oral (CaO) muestra una gran variabilidad geográfica. El riesgo más alto en la población masculina se encuentra en Francia, India, Brasil y algunos países del sur de Asia ³. Es más común en pacientes de 50 años en adelante y en muchos países es más común en hombres que en mujeres, debido a hábitos de riesgo o exposición al sol como parte de algunas profesiones. Es una enfermedad multifactorial, en la que el tabaco y el alcohol juegan un papel muy importante, pero se puede prevenir evitando los factores de riesgo pertinentes, así como acudir a revisiones anuales al dentista ¹.

A diferencia de otras localizaciones, las lesiones en cavidad oral se pueden analizar visualmente y se pueden usar diferentes tipos de métodos no invasivos e invasivos como la biopsia, marcadores moleculares, el azul de toluidina y la citología bucal. Estas son técnicas adjuntas al examen clínico que permiten lograr una mayor eficacia en el diagnóstico precoz ⁴.

A pesar de todo, la detección del cáncer oral sigue siendo un problema importante y desafiante para los médicos y odontólogos, debido a que muchas lesiones son asintomáticas en una etapa temprana y también a su falta de entrenamiento ⁴.

Entre los métodos de detección se encuentra el azul de toluidina, el cual es un colorante acidofílico y metacromático que pertenece al grupo de las tiacidas. Su característica principal es que tiñe selectivamente componentes ácidos de los tejidos, tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las células. Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares "in vivo" basado en que las células displásicas y anaplásicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de ácidos nucleicos y por tanto retienen la tinción. La sensibilidad de la prueba es alta y como inconvenientes se han señalado los falsos positivos que puede generar ⁵.

Por otro lado, se encuentra la citología exfoliativa, la cual es un proceso simple y no invasivo, que se utiliza para el estudio de células que se exfolian de los tejidos, las cuales se analizan por medio de coloraciones convencionales. Este examen, conocido como frotis citológico convencional, fue originalmente ideado para la detección precoz de células cervicales cancerosas. La citología exfoliativa se define como el estudio morfológico basado en los caracteres microscópicos de células y componentes extracelulares desprendidos de los órganos espontánea o artificialmente, a través de procedimientos, que en general, son de fácil procesamiento ⁶.

En relación con los métodos basados en luz se encuentran los dispositivos ViziLite TBlue y el Microlux DL, los cuales usan una luz azul-blanca (longitud de onda espectral de 430 y 580 nm) para evaluar los tejidos. Para el producto ViziLite TBlue, la luz azul blanca se genera mediante la reacción entre el ácido acetilsalicílico y el peróxido de hidrógeno (quimioluminiscencia), mientras que la luz azul-blanca para el producto Microlux DL se produce mediante un diodo emisor de luz alimentado por batería ⁴.

El objetivo de este estudio es determinar la efectividad de detección de lesiones orales potencialmente malignas de cuatro métodos por medio de revisión sistemática tipo paraguas.

Obtención de datos

Se llevó a cabo una revisión tipo paraguas siguiendo los lineamientos propuestos por Joanna Briggs Institute para el desarrollo de revisiones tipo umbrella, para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las palabras clave: early detection of cancer, mouth neoplasms, diagnostic techniques and procedures.

Se hizo una búsqueda electrónica por parte de dos investigadores, los cuales fueron previamente calibrados con un especialista en estomatología como estándar de oro, en las siguientes bases de datos: pubmed y EBSCOhost. Se justifica el uso de únicamente dos bases de datos, debido a la falta de acceso a otras por limitaciones económicas de los investigadores y la institución de afiliación.

Los criterios de inclusión para la selección de los artículos fueron: revisiones sistemáticas, cuyo objetivo haya sido evaluar la efectividad de al menos uno de los métodos de detección de lesiones potencialmente malignas, en específico de la citología exfoliativa, azul de toluidina, dispositivos ViziLite o el Microlux DL.

Se utilizaron los siguientes criterios para refinar la búsqueda: artículos de revisiones sistemáticas, relacionadas con los métodos de detección de lesiones orales potencialmente malignas, fecha de publicación entre los años 2013 y 2018 que estuvieran publicados en idioma inglés y español, textos completos y el conector booleano and.

Los criterios de exclusión fueron: estudios que evaluaran la efectividad de métodos de detección de lesiones potencialmente malignas diferentes a la citología exfoliativa, azul de toluidina, dispositivos ViziLite o el Microlux DL. De igual forma se excluyeron estudios que no fueran revisiones sistemáticas.

La búsqueda arrojó 90 819 referencias en total, a través de lectura de título y abstract por parte de los dos investigadores calibrados por el gold standard, se escogieron 23 artículos de texto completo para ser evaluados para la elegibilidad, se excluyeron 17 por no tener suficiente relación con el tema mediante la lectura de texto completo. Finalmente, se incluyeron seis artículos en los cuales se detalla la utilización de los métodos de detección de lesiones orales premalignas a evaluar a través de la lectura crítica del texto completo y el uso de la lista de verificación del formato PRISMA (Figura 1). Cabe mencionar que en los casos en los cuales se presentaron dudas para escoger los artículos a utilizar, se usó el gold standard para tomar una decisión final.

Figura 1 Flujograma de selección de estudios. Datos arrojados de las bases de datos PubMed y EbscoHost, identificados, seleccionados, elegidos e incluidos. 

De los estudios seleccionados se extrajo la siguiente información: autores, título, revista, año, tipo de estudio, técnica y resultado (Tabla 1), así como también se tomaron los valores de especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) (Tabla 2).

Tabla 1 Características de los estudios incluidos. 

Tabla 2 Resultados. 

Estos procesos fueron realizados por uno de los investigadores a través de lectura crítica del texto completo.

Resultados

Para hallar los resultados se extrajeron los datos del número de artículos reportados en cada revisión, posteriormente se subdividieron de acuerdo con el método de detección de lesiones orales potencialmente malignas que analizaba, de igual forma se extrajeron los datos de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN reportados por cada artículo (Tabla 2), haciendo el análisis de estos valores con un valor de corte de 70% para todos los datos.

De acuerdo con lo encontrado en esta revisión de revisiones y al análisis de la media de los reportes de sensibilidad y especificidad, se halló que éstos indican que el mayor promedio de sensibilidad es del método de Microlux/DL, el cual se encuentra en 82.63%, mientras que el de menor sensibilidad según los reportes es el método de citología exfoliativa con un porcentaje de 76.77%. En cuanto a los reportes de especificidad se hallaron valores más bajos en general que los encontrados en sensibilidad, exceptuando el reportado en el método de citología exfoliativa, el cual cuenta con un promedio de especificidad de 80.07%, valor que se puede considerar como alto, contrario al encontrado en el método ViziLite de 25.4%, por lo que se puede decir que en este último método puede haber una mayor posibilidad de presentar un resultado falso positivo, lo cual no es muy conveniente en el diagnóstico de patologías como el cáncer oral (Figura 2).

Figura 2 Gráficos de barra, resultados de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Representación gráfica de los resultados de la media en porcentajes de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. 

Por otro lado, los valores de VPP y VPN reportados para Microlux/DL, fueron de 32.1 y 95.12% respectivamente, los cuales se pueden considerar muy distantes entre sí y teniendo en cuenta que el VPP es la probabilidad de tener una enfermedad cuando la prueba da un resultado positivo y el VPN es la probabilidad de no tener la enfermedad cuando la prueba da un resultado negativo, se puede decir que respecto a estos valores, que el uso de Microlux/DL puede suponer un riesgo en mayor medida de obtener resultados falsos positivos que falsos negativos. Por su parte, los valores encontrados para Vizilite fueron un VPP de 50.36% y un VPN de 65.98% y para citología exfoliativa fueron un VPP de 64.5% y un VPN de 100% (Figura 2). Cabe aclarar que de los artículos revisados ninguno reportó valores de VPP o de VPN para azul de toluidina (Tablas 3 y 4).

Tabla 3 Resumen de medias de sensibilidad y especificidad. 

Tabla 4 Resumen de medias de valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). 

En cuanto a determinar el método de mayor eficacia para el diagnóstico de lesiones orales potencialmente malignas, se debe tener en cuenta la sensibilidad y la especificidad de cada uno (no se tomaron los valores de VPP Y VPN para una comparación final dado que no se encontraron estos valores para uno de los métodos estudiados), aclarando que prima el valor de sensibilidad por ser ésta la capacidad que tendría el método de detectar la enfermedad, mientras que la especificidad es la capacidad de determinar que un sujeto se encuentra sano. Partiendo de lo anterior y de los resultados hallados (Tabla 3) se puede decir que el método que mantiene los valores de sensibilidad y especificidad más equilibrados es el de Microlux DL con un porcentaje de sensibilidad de 82.63% y un porcentaje de especificidad de 69.52%, que si bien no cuenta con el mayor porcentaje de especificidad sí presenta el mayor de sensibilidad, lo cual indica una mayor probabilidad de un resultado positivo certero a pesar de que presenta un porcentaje de especificidad menor, se puede decir que no son valores excesivamente distantes y que la posibilidad de un resultado falso positivo no es alarmante, lo que no ocurre en el caso de ViziLite el cual cuenta con un porcentaje de sensibilidad de 81.31% y de especificidad de 25.24%, dando una alta probabilidad de obtener como resultado un falso positivo (Figura 2).

Discusión

En el presente trabajo se encuentra que los métodos detección de lesiones orales potencialmente malignas, son muy prometedores y una muy buena opción como alternativa de la biopsia de tejido y el examen histopatológico; por su parte Yang E et al ¹³ en 2018 refieren que aunque la biopsia es el estándar de oro para el diagnóstico de cáncer y displasia ésta se encuentra limitada por la morbilidad, los requisitos de tiempo y recursos, y el riesgo de sesgo de muestreo e indica que los complementos de diagnóstico existentes que proporcionan retroalimentación inmediata están limitados por una precisión de diagnóstico deficiente y que las tecnologías de microscopía in vivo son los métodos más prometedores.

Respecto a Vizilite, Shashidara R en 2019 ¹⁴, indica que por ser una técnica relativamente reciente no cuenta con un soporte adecuado de evidencia de su efectividad en diagnóstico de precáncer y cáncer oral, lo cual concuerda con el presente trabajo, en el cual se encuentra que este método a pesar ser una buena alternativa para el examen oral convencional tiene algunas limitaciones y requiere ser más estudiado.

En relación con azul de toluidina, Awan K en 2015 ¹⁵, refiere que éste tuvo mejores valores predictivos positivos y negativos (PPV = 50%, NPV = 71.2%) respecto a los instrumentos ópticos VELscope y ViziLite, los cuales fueron casi iguales (VELscope, valor predictivo positivo (PPV) = 37.8%, valor predictivo negativo (NPV) = 61.1%; ViziLite, PPV = 39.5, NPV = 66.7%). Por lo anterior, en este trabajo se obtuvo como conclusión que las tres pruebas complementarias pueden ser útiles para detectar trastornos de la mucosa oral vistos en clínicas especializadas en medicina oral, pero su precisión en la detección de trastornos orales potencialmente malignos y lesiones displásicas es cuestionable y que se necesitan más estudios bien diseñados para examinar el papel de estas pruebas en un entorno de atención primaria, lo cual coincide con el presente trabajo.

Ibrahim S et al en 2014 ¹⁶ reportaron respecto al método de Microlux DL que su sensibilidad, especificidad y VPP para la visualización de lesiones premalignas sospechosas considerando el COE como un estándar de oro (es decir, dispositivo de detección) fueron 94.3, 99.6 y 96.2% respectivamente, mientras que cuando se considera la biopsia como un estándar de oro, los valores de sensibilidad, especificidad y VPP fueron 100, 32.4 y 17.9% respectivamente, de estos valores se evidencia que son mayores (cuando se considera el COE como estándar de oro) a los reportados en este estudio, donde se encuentran valores en la media de sensibilidad, especificidad y VPP de 82.63, 69.52 y 32.1% respectivamente. En ambos estudios se considera al Micro-lux DL como un dispositivo prometedor para la detección de lesiones orales potencialmente malignas que no reemplazaría a la biopsia, considerada el estándar de oro.

Para concluir, los métodos de detección de lesiones orales premalignas evaluados en el presente estudio requieren mayor respaldo de evidencia científica para validar su efectividad. Según lo encontrado en esta revisión el método con mayor eficacia es el Microlux/DL debido a sus altos niveles de sensibilidad y especificidad.