Introducción

La apendicitis es la emergencia quirúrgica abdominal más frecuente, se inicia por obstrucción del apéndice por hiperplasia linfoide, parasitosis, cuerpos extraños, neoplasias, entre otros. Se estima que su origen en tuberculosis varía entre 0.1 y 0.6% ^1,2, convirtiéndose en una condición infrecuente y de dificultad diagnostica, lo que vuelve muy interesante esta forma de presentación clínica de este caso.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa, con agente causal en el bacilo de Koch, una bacteria aerobia estricta, ácido alcohol resistente, capaz de generar cambios fibróticos e inflamatorios de predominio pulmonar. Las formas extrapulmonares constituyen el 10-30% de los casos, siendo la TB del tubo digestivo responsable del 1% de dichas formas ^2,3.

Reporte de caso

Mujer de 33 años con antecedentes de insuficiencia suprarrenal primaria, en tratamiento con fludrocortisona, quien consultó por presentar dolor abdominal en flanco y fosa iliaca derecha, asociado a picos febriles y episodios eméticos, ingresando álgida, con abdomen doloroso a la palpación generalizada, aunque sin signos de irritación peritoneal, indicándose biometría hemática que revelaba leucocitosis a expensas de neutrófilos y uroanálisis con leucocituria y bacteriuria, se consideró una posible infección del tracto urinario y se indicó antibioticoterapia empírica con una cefalosporina de tercera generación, previo urocultivo y se solicita ecografía abdominal total, la cual es normal, luego de 24 horas de manejo cursa sin mejoría clínica, por lo cual es evaluada por el servicio de cirugía general, que considera apendicitis aguda probable. Se realiza apendicectomía por abordaje de Rocky Davis, identificando apéndice cecal fibrinopurulenta (Figura 1), con peritonitis localizada y con consecuente examen histopatológico que reporta inflamación crónica granulomatosa caseificante compatible con infección por TB, indicándose tinción de Ziehl Neelsen, la cual es positiva para BAAR (Figuras 2, 3).

Figura 1 Apéndice cecal fibrinopurulenta, que mide 7*1.5 cm. 

Figura 2 Apéndice cecal proceso inflamatorio crónico. 

Figura 3 Epiplón, tejido adiposo con presencia de células granulomatoso, con presencia de células gigantes multinucleadas tipo langhans y necrosis caseosa rodeada de linfocitos. 

Tras la confirmación microbiológica se inicia fase inicial (dos meses) de tratamiento antituberculoso con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol (RHZE), con el consecuente seguimiento al régimen de tratamiento por salud pública y realización de estudios imagenológicos contrastados, los cuales a pesar de ser asintomática respiratoria revela cambios parenquimatosos pulmonares a favor de patrón miliar y engrosamiento periomental en relación a cambios histológicos descritos.

Discusión

La TB es un problema de salud pública, el cual ha venido en aumento debido a las malas condiciones higiénico-sanitarias, la migración, inmunodeficiencias y uso de la terapia con inmunosupresores ⁴. Para Colombia, se estimaba en 2011 una incidencia de 24.5/100 000 habitantes, con un aumento de la enfermedad extrapulmonar de 14-20% ⁵.

En la integración clínica retrospectiva de este caso, es importante destacar las condiciones de salud preexistentes, el uso de medicamentos inmunosupresores y su relación con la manifestación clínica principal que fue el dolor abdominal, los diagnósticos diferenciales de infección urinaria vs manifestaciones urinarias de una apendicitis aguda, que ya hay descritos uroanálisis patológico con leucocituria, hematuria y síntomas irritativos urinarios en apendicitis aguda ⁶, nos pueden llevar a cometer errores de diagnóstico sindromático de ingreso en los pacientes y no es extraño que ocurra, esta es una enseñanza del caso, es muy difícil pensar en TB apendicular como etiología de la apendicitis, primero porque no es la primera ubicación de TB extrapulmonar y la localización abdominal de la TB es menos frecuente que otras localizaciones extrapulmonares, como son la linfática, genitourinaria, ósea y meníngea ⁷. La afectación abdominal radica en 75% de los casos en zonas con mayor presencia de tejido linfoide y gran capacidad de absorción como son la cavidad peritoneal, la región ileocecal y yeyuno-ileal, así como en sus ganglios de drenaje mesentérico y paraaórticos superiores ⁸.

Los métodos diagnósticos que utilizamos fueron acertados y la literatura nos apoya, es necesario el aislamiento e identificación microbiológica del mycobacterium tuberculosis. Los métodos con mayor sensibilidad y especificidad son el cultivo, la reacción en cadena de polimerasa y la tinción (ZN); siendo esta ultima la más frecuentemente utilizada dado su bajo costo, con resultados oportunos para el inicio de un esquema antifímico ⁹.

Este caso es muy importante primero por lo atípico del cuadro clínico en su relación con el diagnóstico etiológico final, donde es poco probable el nivel de sospecha inicial de la patología, se hace fundamental el seguimiento en el posoperatorio y la revisión de los métodos diagnósticos en este caso biopsia, tinciones especiales, se convierte en el primer reporte de caso en nuestra región, en el departamento de Sucre, aportando evidencia epidemiológica a los casos de tuberculosis extrapulmonar en Colombia y en la región caribe.

En cuanto al tratamiento, se indican tuberculostáticos de primera línea, (RHZE) durante seis meses en la mayoría de los casos, distribuidos en una fase inicial de dos meses y una fase de consolidación los posteriores cuatro meses ^10,11.