Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica que se produce como consecuencia de un páncreas incapaz de producir suficiente insulina o en la que existe una resistencia periférica a la acción de esta, llevando a aumento de la glucosa en sangre ¹. Actualmente la diabetes se puede clasificar como diabetes tipo 1 (DM1), DM2, diabetes gestational y tipos específicos de diabetes ². Esta hiperglucemia, lleva a complicaciones en diferentes órganos diana como el corazón, vasos sanguíneos, ojos, ríñones entre otros ². La DM2 es el tipo más común de diabetes la cual ocurre generalmente en adultos; sin embargo, hay reportes que la describen en adolescentes y adultos jóvenes ^3,4.

Con base en la información de la International Diabetes Federation (IDF) para el año 2015 se estimaron 415 millones de adultos entre los 20-79 años con DM2 en el mundo, de los cuales 193 millones estaban sin diagnóstico, además, para Sur y Centro América hubo aproximadamente 29.6 millones de pacientes con DM2 y se espera que para el 2040 sean unos 48.8 millones ⁴. La prevalencia mundial en pacientes con edades entre los 20 y 79 años es 8.8% y se espera que para el 2040 sea de 10.4% (4). Para Colombia se estima 8.0% de prevalencia para DM2, y de este alrededor de 30% desconoce su enfermedad ⁴.

En China, con los resultados de una gran encuesta se evidenció que los porcentajes de adultos menores de 40 años con diabetes y prediabetes son del orden de 5.7 y 44.0% respectivamente ⁵. Se sabe que la prevalencia global de diabetes mellitus de inicio temprano ha aumentado debido a los estilos de vida sedentarios, la baja actividad física y otros factores no modificables como lo son sexo femenino, edad, antecedentes familiares de la enfermedad, entre otros ⁵. Además, la evidencia muestra cómo la DM2 de aparición en persona joven tiene un comportamiento más agresivo, lo que lleva al desarrollo prematuro de complicaciones, menor calidad de vida y efectos cardiovasculares a más temprana edad, lo que proyecta a la DM2 en jóvenes como un problema de salud pública ^6,7.

En Colombia no se encuentran reportes que caractericen los signos, síntomas, tratamiento y control metabólico de pacientes con DM2 en población joven, por lo cual se planteó caracterizar las variables clínicas y terapéuticas de adultos jóvenes (18-40 años) con DM2 en un hospital de segundo nivel en el municipio de Dosquebradas, Colombia, desde el 2017 hasta el 2019.

Metodología

Estudio cuantitativo, observacional, descriptivo de corte transversal, que incluyó pacientes adultos jóvenes (entendidos como aquellos con edades entre 18 y 40 años) de cualquier género, con DM2 que fueron atendidos en el Hospital Santa Mónica del municipio de Dosquebradas (Colombia), entre el 1° de enero de 2017 y el 3 de agosto de 2019. Para ser incluidos los pacientes tenían que pertenecer y estar activos en el programa de control de la DM2 en la institución y contar con al menos una medición de hemoglobina glicosilada (HbA1c). Los encargados de la atención de los pacientes del programa de DM2 son médicos generales con dedicación exclusiva a este, los cuales abarcan a la totalidad de pacientes con diagnóstico confirmado de la enfermedad, independientemente de su estado metabólico.

Los criterios de exclusión fueron pacientes a quienes no se definía claramente en la historia clínica el diagnóstico de DM2 o quienes presentaran diabetes tipo 1, además, las mujeres embarazadas diagnosticadas con diabetes gestational.

La unidad de análisis fueron las historias clínicas de los pacientes, de las cuales se obtuvieron los datos. Se creó un instrumento de recolección de información en el programa Epi Info 7.0 con opciones únicas de elección para limitar los sesgos de información. Las variables incluidas en el estudio fueron:

Se consideró como paciente en control metabólico a aquel con HbA1c menor de 7.0 mg/dL. Además, se consideró paciente adherente al tratamiento aquel cuyo médico explícitamente consignó en la historia clínica si había o no adherencia al tratamiento según los criterios de Morisky Green ⁸, los cuales evalúan el cumplimiento terapéutico de la medicación.

Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS versión 23 para Windows (IBM, USA). Se empleó estadística descriptiva como promedio, desviación estándar, valores mínimos y máximos, intervalos de confianza para variables continuas y porcentajes para variables categóricas. Se realizaron pruebas X2 para la comparación de variables categóricas; se incluyeron los valores de p, los OR y los intervalos de confianza. Se aplicó un modelo de regresión logística binaria usando como variable dependiente si el paciente estaba en control metabólico (sí/no), y como variables independientes aquellas que se asociaron de manera estadísticamente significativa en los análisis bivariados. Se determinó como nivel de significancia estadística una p<0.05. Con relación al sesgo de información y de confusión se estableció una p menor de 0.05 siendo más estrictos que el criterio de Hosmer-Lemeshow para reducir la sobreestimación de los resultados y se usó un análisis apropiado para variables categóricas.

Esta investigación fue avalada por el Comité de Ética en Investigación de la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas en la categoría de investigación sin riesgo, al igual que se contó con la aprobación del Comité Científico y de Seguridad del Paciente del Hospital. Asimismo, se respetaron los principios establecidos por la Declaración de Helsinki ⁹.

Resultados

Se encontraron 124 pacientes durante el periodo de estudio, de los cuales 83 pacientes (70.0%) cumplieron criterios de inclusión. Se presentaron 59 mujeres (71.1 %). Cincuenta y siete pacientes se ubican en el grupo de edad entre 31 y 40 años (68.7%). En la Tabla 1 se describen las características sociodemográficas de la población.

Tratamiento

Frente a la adherencia descrita por parte de los médicos al tratamiento instaurado a cada paciente, se reportó que fueron adherentes 51 de éstos (61.4%). En las historias clínicas de 73 pacientes (87.9%) se encontraron recomendaciones para realizar cambios a estilos de vidas saludables como parte del tratamiento no farmacológico. También en el tratamiento se encontró el uso concomitante de biguanidas con insulinas en 34 pacientes (40.9%), biguanidas con sulfonilureas en cuatro pacientes (4.8%), biguanidas con análogos de la GLP-1 o inhibidores de la DPP4 lo presentaban uno y dos pacientes respectivamente (1.2 y 2.4%); además, hubo cuatro casos de uso concomitante entre insulinas con sulfonilureas (4.8%). No hubo pacientes con terapia triple como estrategia terapéutica. En la Tabla 3 se describe el uso de fármacos para el tratamiento de la DM2.

Adicionalmente, aquellos pacientes con HbA1c >9%, era más probable que se les formulara una insulina (p=0.001; OR:5.571, IC:95%: 2.033-15.271), tanto de larga acción (P=0.002; OR:4.083, IC:95%: 1.608-10.372) como una de corta acción (P=0.009; OR:3.415, IC:95%: 1.345-8.675). No hubo asociación entre el uso o no de los hipoglicemiantes orales y el nivel de HbA1c de los pacientes.

Discusión

Con el presente estudio se documentaron las características clínicas y tratamiento prescrito en adultos jóvenes con DM2 en una institución de segundo nivel en Colombia. Estos datos pueden orientar mejor sobre las posibles fallas que se están dando en el tratamiento médico en esta población, evidenciando para este grupo de pacientes un posible enfoque que difiere del recomendado por las guías de práctica clínica.

Como se ha reportado en la literatura ser mujer, en especial ser paciente joven, se considera un factor de riesgo para desarrollar DM2 ¹⁰. Un estudio reportó que para esta población dicha patología oscila entre 60 y 80% ¹¹, datos similares a los descritos en el presente estudio. Esto debe llevar a replantear estrategias de identificación temprana de mujeres con alto riesgo de diabetes; una de estas puede ser la búsqueda activa de la prediabetes en mujeres jóvenes.

También es conocido que entre los factores de riesgo identificados para el desarrollo de la DM2 están la obesidad, el tabaquismo, el síndrome metabólico y la hipertensión arterial ¹². Estos fueron frecuentemente encontrados en la población del presente reporte; para el caso el tabaquismo la proporción de pacientes fumadores supera la nacional (Colombia = 12.8%) e inclusive es mayor al del departamento (Risaralda = 17.3%) ¹³. La proporción de pacientes con hipertensión arterial es superior a la reportada en otras poblaciones, inclusive en ciudades vecinas, en estudios elaborados en la población general ¹⁴.

Lo anterior permite observar que los pacientes del estudio presentan factores de riesgo que deben ser intervenidos buscando no sólo el control de la DM2, sino la reducción de las complicaciones asociadas a ésta. Cabe recordar a los profesionales de la salud que el primer paso en el tratamiento de la DM2 son los cambios de estilo de vida, frecuentes en el presente reporte, por lo que la búsqueda de las razones que expliquen el pobre control metabólico y el uso frecuente de insulinas deben explorarse en futuros estudios, incluyendo el seguimiento a la adherencia de estas medidas no farmacológicas.

En el caso de la obesidad, la proporción encontrada es mayor al de la población general colombiana (16.5%) ¹⁵, ya que uno de cada tres pacientes presentaba obesidad, lo que suma elementos que describen una población con múltiples factores de riesgo para la enfermedad. En los pacientes jóvenes los estilos de vida poco saludables, la poca adherencia o una respuesta diferente al tratamiento adecuado, pueden ser razones que lleven a un uso frecuente de insulinas, lo cual se relaciona con la aparición más temprana de complicaciones ¹⁶. Los cambios en el estilo de vida son la principal característica para tratar y para lograr mejores resultados a largo plazo en esta población ¹⁰.

Adicionalmente, es importante mencionar que el concepto de síndrome metabólico aplicado en los adultos (agrupación de al menos tres factores de riesgo: obesidad, hiperglucemia, dislipidemia e HTA, elementos asociados a insulinorresistencia), no está completamente adaptado en personas jóvenes, en especial en niños, lo que resume en una falta de consenso frente a la definición en esta población ¹⁷. Sin embargo, la identificación de factores de riesgo para estas patologías incluidas en el síndrome metabólico es adecuada a tempranas edades, conservando los factores de riesgo descritos en el adulto con variaciones en sus puntos de corte ^18,19. Además, existen herramientas de tamizaje ya validados en Colombia como el FINDRISC, el cual incluye diferentes parámetros como el perímetro abdominal, el IMC, entre otros, que valoran la probabilidad de desarrollar DM2 y en el que, de identificar el riesgo, las intervenciones no farmacológicas juegan un papel prioritario ²⁰. Sin embargo, es importante recordar que esta herramienta fue validad en personas mayores de 18 años.

Se aprecia cómo en Villavicencio, una ciudad colombiana, tienen pacientes menores de 50 años con una mayor proporción en control metabólico (55.8%) en comparación con la población del presente estudio ²¹. Sin embargo, un reporte en Asia muestra porcentajes similares ²². Es importante mencionar que la generación de información sobre el control metabólico en la población menor de 40 años es escasa; se deben identificar las particularidades del control de esta enfermedad en estos grupos de edad para desarrollar estrategias tanto diagnósticas como terapéuticas que permitan llegar al control metabólico.

El uso de insulinas es recomendado como uno de los últimos eslabones en el tratamiento de DM2 al estar comprometida la función de las células beta del páncreas, aunque en los últimos consensos realizados por Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, Colegio Americano de Endocrinología, Asociación Americana de la Diabetes y Asociación Europea para el consenso del Estudio de la Diabetes, refieren que está indicado como primera línea si se tiene una HbA1c ≥ 9%, ya que algunos estudios han demostrado que la terapia intensiva de insulina en DM2 a corto plazo en paciente con diagnóstico reciente y HbA1c ≥ 9% tiene efectos positivos sobre los mecanismos fisiopatológicos de la misma ²³. Lo anterior puede justificar el elevado uso de insulina en la población del presente estudio como se observó en aquellos pacientes con HbA1c > 9%; sin embargo, esto debe ser individualizado e iniciar la terapia con hipoglucemiantes orales sobre la insulinización ²⁰.

Si bien, según diversas guías de manejo de la DM2 indican que el tratamiento en estos pacientes puede ser con metformina e insulinas, las guías de la Asociación Americana de Diabetes recomiendan el uso de insulinas como primera línea en paciente con una HbA1c >10%, pacientes con terapia triple sin control metabólico, pacientes con catabolismo aumentado, cetoacidosis o en su defecto quienes presenten variantes de la enfermedad mixta DM1 y DM2, entre otros, pero es claro que no se incluye la edad como un factor para el inicio de insulina ²⁴.

Además de lo anterior, llama la atención la mayor prescripción de insulinas análogas sobre las convencionales, conducta que se justifica cuando se presentan reacciones adversas con las insulinas convencionales, tales como hipoglucemia o falta de control de la glucemia (entre otras) con el uso de las convencionales, ya que fuera de estas consideraciones no hay evidencia que demuestre mayor eficacia o costo efectividad de las análogas sobre éstas. ^25-31.

Así mismo, se debe recordar que las sulfonilureas en los últimos años, en especial la glibenclamida, han sido relegadas por otros antidiabéticos a fármacos de tercera línea ^2,20. Si bien las sulfonilureas tienen un buen impacto en la reducción de la HbA1c (1.5% 2%), éstas presentan múltiples reacciones adversas como la hipoglucemia, además de la descripción de impactos importantes en el músculo liso y en el miocardio (receptores 2A y 2B de las sulfunilureas), siendo además contraindicadas en la presencia de enfermedad renal ^32,33. En caso de utilizar este grupo farmacológico, se debe usar la glimepirida o la glicazida por la menor frecuencia de reacciones adversas de estos fármacos y por las diferencias en la farmacodinamia frente a la glibenclamida ^2,20.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra que la información proviene de registros clínicos que pueden contener errores de redacción o expresiones que no permitan la adecuada interpretación de la intención del médico tratante, así como no se logró definir quién realizó el diagnóstico de las complicaciones derivadas de la DM2, las cuales estaban descritas en las historias clínicas. Además, se debe considerar que no se tuvo en cuenta como criterio de inclusión una segunda HbA1c, por lo cual no fue posible evaluar en toda la población el cambio de ésta entre consultas o el posible impacto de las terapias prescritas. También se debe mencionar el número de pacientes incluidos el cual es pequeño y limita el alcance y generalización de los resultados; sin embargo, después de la búsqueda bibliográfica realizada, se puede afirmar que es el primer estudio que caracteriza a población menor de 40 años con DM2 en Colombia con una observación retrospectiva de dos años, lo cual es una fortaleza del presente reporte.

Como conclusión se describe que los pacientes menores de 40 años con DM2 presentan pobre control metabólico, escasa formulación de medidas no farmacológicas y un uso frecuente de insulinas a pesar de que su tratamiento no difiere a la de la población de mayor edad con base en las recomendaciones de diferentes guías clínicas. Nuevos estudios deben ser desarrollados en la población colombiana joven explorando las diferencias entre los tratamientos disponibles y el impacto que éste pueda tener en el control metabólico y en el pronóstico de un paciente.