Introducción

La linfadenitis necrotizante histiocítica o "enfermedad de Kikuchi Fujimoto" (EKF) fue descrita por primera vez en 1972 en el continente asiático donde tiene mayor prevalencia, se presenta frecuentemente en menores de 40 años, afecta más a mujeres que a hombres con una relación 2:1, de curso benigno y autolimitado, de diagnóstico histopatológico, cuyo tratamiento a elección en pacientes sintomáticos son los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), aunque algunas veces la enfermedad puede ser tan severa indicán dose el uso de glucocorticoides ^1,2.

Presentación del caso

Hombre de 20 años, natural de Barranquilla (Atlántico), residente de Bucaramanga (Santander), estado civil solte ro, quien trabaja en una empresa expendedora de pollos, sin antecedentes patológicos; presenta cuadro clínico de nueve días de evolución caracterizado por tres episodios de deposiciones diarreicas no sanguinolentas con moco, picos febriles no cuantificados acompañados de escalofrío, malestar general, dolor abdominal generalizado, eritema ab dominal y pérdida involuntaria de peso de aproximadamente 6 kg sin establecer en cuánto tiempo. Acudió en múltiples ocasiones al servicio de consulta prioritaria donde indicaron manejo sintomático. Extra institucionalmente reconsulta por persistencia síntomas, realizan hemograma con hallazgo de leucopenia, trombocitopenia; coproparasitoscópico normal, radiografía de tórax normal. Consideraron trombocitopenia febril instaurando antibioterapia con piperacilina/tazobactam y vancomicina, realizan hemocultivos, los cuales fueron negativos; perfil de autoinmunidad negativo; AST y ALT elevadas; IgM para dengue negativo tomado en el día nueve de la enfermedad, AgHBs, Anti-HBc, Anti-HVC no reac tivos. Tres días después de haber iniciado la vancomicina, aparece rash macular eritematoso pruriginoso y se remite a nuestra institución para valoración por hematología.

Al examen físico de ingreso en nuestra institución se observa paciente en aceptable estado general, rubicundez facial y máculas eritematosas que comprometen > 90% de la superficie corporal total sin respetar palmas, adenopatía cervical anterior izquierda y submandibular anterior media (< 1 cm), adenopatías inguinales de 2x1 cm en lado izquier do y adenopatía axilar derecha. Examen cardiopulmonar y neurológico normal. Se indicó biopsia de ganglio axilar derecho (GLAD), ante sospecha de síndrome linfoproliferativo; sin embargo, se observó linfadenitis necrotizante sin evidencia de proceso inflamatorio infeccioso o neoplásico (Figura 1), biopsia de piel por posible linfoma cutáneo, biopsia de médula ósea (Tabla 1) y se solicitó interconsulta por infectología ante sospecha de proceso infeccioso, a su vez se consideró que padecía síndrome de hombre rojo, se suspendió vancomicina y al pasar cuatro días de la suspen sión el exantema desaparece parcialmente.

Figura 1 Biopsia excisional GLAD. Figura 1A, 1B, 1C. Coloración hematoxilina eosina, se observan cambios de linfadenitis necrotizante caracterizada por zonas geográficas de necrosis fibrinoide con detritus celulares y frecuente actividadapoptótica. Coloraciones especiales de histoquímica (Ziehl-Neelseny Gomori) negativas para microorganismos junto estudios de inmunohistoquímica negativos para proceso neoplásico. 

Se realizó interconsulta por infectología quienes conside raron que por el antecedente laboral se expone a gram nega tivos y enterobacterias; ante no mejoría de fiebre al séptimo día y pensado en infección por enterobacterias se suspende piperacilina/tazobactam y se inicia ceftriaxona; consideraron también posible infección por rickettsia por lo que inician doxiciclina. Indican exámenes complementarios los cuales no sugerían proceso infeccioso activo (Tabla 1). Al cumplir el primer día de ceftriaxona más doxiciclina solo realiza un pico febril, pero se suspende la doxiciclina por intolerancia gastrointestinal. Al día siguiente hizo pico febril, toman hemocultivos y se cambia ceftriaxona a meropenem por posible bacteriemia y toman ecocardiograma transesofágico para descartar endocarditis, el cual fue normal. Posteriormente, el servicio de hematología indica TAC de tórax, abdomen y tejidos blandos del cuello evidenciándose adenopatías cervicales anteriores, axilares e inguinales bilaterales. Dos días después de instaurarse el manejo con meropenem no presenta nuevos picos febriles, hemocultivos al tercer día de incubación negativos por lo que se suspende.

El paciente no presenta nuevos picos febriles por siete días, con mejoría de la pancitopenia y hemodinámicamente estable por lo que fue dado de alta en el día 18 de estancia hospitalaria realizando manejo sintomático con AINES. Se llevó a cabo control un mes después del egreso en la cual el paciente refiere ausencia de fiebre u otros síntomas acompañantes.

Discusión

La EKF se presenta frecuentemente en el escenario de una condición subyacente como el lupus eritematoso sistêmico por lo que su debut sin enfermedad de base, de presentación en hombres y especialmente en Colombia es rara ^2-4. Los síntomas presentados por el paciente incluyen desde los más comunes como la linfadenomegalia y fiebre hasta los menos frecuentes como diarrea y pérdida de peso ^4,5. En cuanto a la ubicación de las linfadenopatías cervicales usualmente son posteriores, las anteriores pueden darse en 3.3% que fue el caso de nuestro paciente ⁶. En los exámenes hay evi dencia desde citopenias, linfocitos atípicos, hasta aumento de la ferritina, AST, ALT y lactato deshidrogenasa ^4,6,7. El antecedente laboral lo predispone a bacterias gram negativas (salmonella, leptospira) y otras enterobacterias que pueden desencadenar EFK ^2,8,9; sin embargo, al paciente no se le documentó proceso infeccioso, de igual manera recibió tratamiento antibiótico efectivo para estas bacterias, hemocultivos negativos, IgM leptospira negativo, demás exámenes sin evidencia de infección bacteriana; exámenes serológicos con exposición previa a toxoplasma, CMV, VEB (serologías IgG positivas con IgM negativas); serologías hepatitis y retrovirus negativas; cargas virales para CMV, VEB, VIH no detectadas, descartando infección viral aguda. También se descarta componente autoinmune y neoplásico que desencadene dicha enfermedad dados los exámenes realizados; no obstante, esta enfermedad puede ser de etiología incierta ¹⁰.

En cuanto a los diagnósticos diferenciales, se podrían plantear: síndrome de Still, aunque solo cumpliría el criterio mayor de fiebre y la ferritina elevada según los criterios de Fautrel et al. ¹¹, con respecto a los criterios de Yamaguchi et al. ¹² cumpliría con la presencia de fiebre; de los menores factor reumatoide y ANAS negativo, alteración en pruebas hepáticas y adenopatías; aún así, no cumpliría con los criterios necesarios para confirmar esta enfermedad. En cuanto al síndrome hemofagocítico el paciente solo cum pliría con tres criterios: fiebre mayor a 38.5°, citopenias y ferritina > 500 ng/mL, de los cinco necesarios para diag nosticarla ¹³. Se descarta linfadenitis tuberculosa ya que en la biopsia del ganglio no se observó infiltrado sugestivo de enfermedad granulomatosa crónica, coloración Ziehl-Neelsen sin evidencia de bacilos ácido alcoholes resistentes, adicionalmente el paciente no tenía hallazgos en imágenes de tórax de compromiso pulmonar, los cultivos para mico-bacterias en médula ósea fueron negativos a las seis semanas de incubación ¹⁴.

El diagnóstico de EKF frecuentemente se establece por estudio histopatológico de ganglio evidenciándose focos necróticos y necrosis fibrinoide, hallazgos compatibles con la biopsia del paciente ^2,7,15. Por último, el pronóstico del paciente es bueno por lo que el tratamiento sería sintomático y se ha visto que de uno a cuatro meses la sintomatología puede remitir, la recurrencia sólo se ha observado en 3-4% de los casos y la mortalidad es baja (2.1%) ^2,15.

En vista a lo anterior, al ser una entidad con sintomatología compatible con otras patologías más prevalentes en nuestra región, es una enfermedad poco sospechada, por lo tanto, el tratamiento puede ser inadecuado, siendo indis pensable el conocimiento de esta enfermedad teniéndose en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con características similares a las presentadas por el paciente sin causa explicable.