REVISION DE TEMA

Los profesionales de la salud y la prevención y control del tabaquismo

Health professionals and prevention and control of smoking

María de los Ángeles Rodríguez G¹.

¹ Enfermera de la Universidad de Antioquia, doctora en salud pública de la Universidad de Alicante, profesora de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correo electrónico: mariangelesrodriguezg@hotmail.com

RESUMEN

El consumo de tabaco es una de las principales causas de enfermedad y muerte evitable en el mundo, y los profesionales de la salud tienen un papel preponderante en su prevención y control. Las facultades de enfermería y medicina tienen que evaluar la formación en el tema en el currículo básico, así como brindar ayuda para promover la cesación del hábito en los estudiantes fumadores. El resultado serán médicos y enfermeras comprometidos con participar activamente contra el tabaco, cumpliendo con el rol de modelo que les exige la sociedad. Se presenta en este artículo una revisión sobre la magnitud mundial y nacional del problema de tabaquismo en población general y en médicos y enfermeras (profesionales y estudiantes), las políticas antitabaco propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de la Protección Social de Colombia, y por último se hace una reflexión sobre si se está preparando al futuro personal de salud para enfrentar esta epidemia.

Palabras clave: tabaco, estudiantes, medicina, enfermería, prevención, control

ABSTRACT

Tobacco consumption is one of the leading preventable causes of illness and death in the world so the health professionals have a remarkable role in its prevention and control. Medicine and nursing schools must evaluate the training in this subject in the basic curriculum, as well as provide habit cessation aide to smoker students. The result will be physicians and nurses committed to actively participate against tobacco smoking, accomplishing the model role society demands from them. A revision of global and national scope on the problem of tobacco addiction in the general population and among doctors and nurses (professional and students) is presented as well as the anti-tobacco policies issued by the World Health Organization and the Ministry of Social Protection of Colombia. Finally, a reflection is proposed about the question if health professionals are being well trained to face this epidemic.

Key words: tobacco, students, medicine, nursing, prevention, control

Introducción

El tabaco es uno de los desastres emergentes más grandes en la historia humana.

Gro Harlem Brundtland, OMS (1)

Aunque en el mundo el consumo de tabaco ocasiona una muerte cada seis segundos, raramente esta noticia llega a ser titular de prensa (2). Hoy en día no hay ninguna duda de que fumar hace daño a la salud. Desde los trabajos iniciales de Doll y Hill (3) se han realizado multitud de estudios que han puesto en evidencia los riesgos que implica el tabaco para la salud, uno de los temas más profundamente investigados en toda la historia de la medicina (4).

Desde la década de 1990, se sabe que la nicotina, principal sustancia presente en el tabaco, es una sustancia muy adictiva (5-7), con acciones farmacológicas directas en el cerebro, entre ellas la liberación de diversos neurotransmisores que producen efectos psicoactivos placenteros (8), debidos principalmente a la reversión de la sintomatología de abstinencia y que el fumador asocia al propio cigarrillo (9).

Aunque el tabaco es la mayor causa prevenible de muerte en el mundo, (1) su consumo está en creciente epidemia, y a menos que se tomen acciones urgentes, el número de fumadores seguirá incrementándose (10). Peto y López (11) han estimado que el tabaquismo en el siglo XXI podría cobrar mil millones de vidas, situación que puede prevenirse si se prioriza este gran problema de salud implementando o mejorando las estrategias para el control de esta epidemia devastadora (1) que se está propagando por el mundo entero y que va ganando intensidad debido a una compleja combinación de factores como la liberalización del comercio y las estrategias publicitarias que promocionan el hábito de fumar cigarrillos (12).

Magnitud del problema de tabaquismo

Es inmenso el aporte del consumo del tabaco al total de causas de morbilidad y muerte en población general: corresponde al 30% de las enfermedades cardiovasculares, 80% de todas las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, 90% de cáncer del pulmón y 30% de diferentes tipos de cáncer, entre otros (1, 5, 13). La sola fracción atribuible al tabaquismo es enorme: 83% para cáncer de pulmón y en enfermedad cardiovascular y 79% en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (14).

Además de las enfermedades que provoca el consumo o la exposición al humo del tabaco, la dependencia de la nicotina se reconoce como enfermedad, según se describe en la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su décima revisión (CIE-10) (15).

La prevalencia del consumo de tabaco en el mundo es un problema de salud pública por su gran magnitud, pues las cifras muestran que 29% de la población mundial fuma, con diferencias por sexo de 46% en los hombres y de 10% en las mujeres (10). En los últimos años, la epidemia del tabaco se ha extendido entre las mujeres en todo el mundo; los datos recientes (20) indican que el consumo de tabaco está aumentando en este grupo y que es, en muchos casos, equiparable o incluso mayor que en los varones.

Sin embargo, los que consumen tabaco no son los únicos que sufren sus efectos nocivos. Millones de personas, incluida la mitad de los niños del mundo, fuman en forma pasiva; los adultos están expuestos a un mayor riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares, cáncer de pulmón y otras enfermedades respiratorias y los niños, a tener mayores probabilidades de sufrir enfermedades respiratorias, infecciones del oído y síndrome de muerte súbita del lactante, por mencionar algunos de sus efectos perjudiciales (11, 21).

El tabaquismo en Colombia, aunque muestra menor proporción que la mundial, no por ello deja de ser una prioridad como problema de salud. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud 2007 (22), la prevalencia del hábito del tabaco en la población de 18 años y más es de 12,8% (19,5% en hombres y 7,4% en mujeres), cifra inferior a la reportada en el Segundo estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crónicas, ENFREC 2, de 1999 (23), cuando se observó 19% de prevalencia (27% en hombres y 11% en mujeres). La magnitud del problema de consumo de tabaco puede vislumbrarse en la información del Ministerio de la Protección Social que estima en 68 los colombianos que mueren diariamente por enfermedades relacionadas con esta sustancia (24).

Pasando a revisar el problema de hábito de consumo de tabaco en personal de salud, la OMS ha encontrado que, paradójicamente, en algunos países se ha registrado que este sector con frecuencia tiene una tasa mayor a la de la población general (25, 26), y llega a aseverar Varona (27) que si se conoce la prevalencia de tabaquismo en médicos y enfermeras, podría predecirse la existente en la comunidad.

Los datos más recientes del Atlas del tabaco en línea (28) muestran que en China, por ejemplo, hay una prevalencia de tabaquismo en médicos de 61%, apenas un poco inferior a la población general masculina. Sin embargo, la prevalencia entre las médicas es de 12%, casi tres veces el de la población general femenina. En el 2004, en Rusia los médicos tenían la misma prevalencia (63%) que la población general (29).

En Colombia, el estudio de Mejía (30) Actitudes sobre estilos de vida saludables en médicos y enfermeras de la ese Metrosalud de Medellín encontró una prevalencia de fumar en enfermeras superior a la de los médicos (27 contra 22%), pero que era menor que las cifras en la Comunidad de Madrid (47 en enfermeras contra 37% en médicas) (31), en Cuba (46 en enfermeras contra 32% en médicos) (27) y que entre las enfermeras de la región novena de Chile (38%) (32). Prevalencias inferiores a estas se han encontrado en enfermeras en Norteamérica (33) –que son abanderadas en movimientos antitabaco en su país y en el mundo (34)– y en mexicanas (35), con 15 y 16% respectivamente.

Los profesionales que fuman son una preocupación para los servicios de salud, con quienes necesitamos hacer un gran esfuerzo para prestarles el apoyo necesario a los que quieren dejar de fumar (26). De hecho, una encuesta realizada en el 2003 en varios países indicó que las tasas de tabaquismo entre enfermeras y médicos responden al nivel alcanzado en actividades de control del tabaco (36).

En los países donde está descendiendo la prevalencia del consumo de tabaco, el tabaquismo entre los profesionales de la salud también está disminuyendo, pero en aquellos donde la tasa de consumo de tabaco va en ascenso o es estable, también está aumentando entre estos profesionales, principalmente entre las mujeres que con frecuencia superan las tasas de población general (37, 38).

Los programas de tratamiento del tabaquismo en el medio laboral son eficaces y beneficiosos, tanto para la propia empresa o institución como para el trabajador (39). Sobre todo, es prioritaria la intervención de los profesionales de salud que fuman, debido a su papel de modelo ante la comunidad y a que deben ayudar a otros a abandonar el consumo (40). Algunos estudios muestran que la falta de apoyo de los compañeros de trabajo del profesional de la salud se asocia con escasos resultados de cesación del hábito (41), mientras que si se proporciona un fuerte apoyo se aumentan las probabilidades de éxito (42, 44).

Al efectuar una corta revisión sobre la situación en los estudiantes de enfermería y medicina, los datos no son alentadores: la Organización Panamericana de la Salud (OPS) afirma que la mayoría de las veces estos estudiantes fumadores ya habían adquirido el hábito antes de ingresar al pregrado, y conservan la prevalencia de la población general, por lo que se concluye que su paso por la formación universitaria no disminuyó la probabilidad de cesación del tabaquismo (26, 45).

En otros estudios realizados en Europa, se han encontrado tasas aun más altas entre estudiantes italianos y españoles, los cuales están muy lejos de los datos de estudios en Brasil y en Colombia. En la tabla 1 se pueden apreciar diferentes estudios de prevalencia anual de consumo de tabaco entre estudiantes de enfermería y medicina en diversos países del mundo.

Tabla 1. Prevalencia de consumo de tabaco en estudiantes de medicina y de enfermería según diversos estudios

En cuanto a la dependencia de la nicotina, evaluada mediante el test de Fagerström modificado (57), 2,2% de los estudiantes de enfermería de una universidad privada de Medellín tuvieron en el 2007 dependencia de la nicotina, dato menor al observado en estudiantes de medicina de la misma universidad (8,1%) (58). Esta situación también se apreció en otro estudio realizado en estudiantes de áreas de la salud en Estados Unidos (14% en medicina y 3% en enfermería) (59). Otra investigación realizada en estudiantes de enfermería canadienses ha mostrado un índice preocupante de dependencia de la nicotina de 22%, mucho mayor que las presentadas arriba (60).

En cuanto a las causas asociadas a fumar en la población estudiantil que nos ocupa, se han identificado fuentes de estrés asociadas a la competitividad y a largas jornadas de estudio (61). Para los alumnos de ciencias de la salud, también constituyen fuentes de tensión ciertos aspectos del trabajo clínico que podrían volverlos proclives al uso de nicotina, entre ellos, el contacto cercano y frecuente con el dolor y el sufrimiento, el contacto físico y emocional con pacientes, la muerte y la incertidumbre de la ciencia médica, en contraste con los deseos de certeza y garantía exigidos por los pacientes (62).

Políticas antitabaco

Desde la década de 1970, con el informe Lalonde (63), se ha enfatizado en la necesidad de evolucionar de la intervención meramente asistencial, y que los gobiernos deberían preocuparse además por intervenir los factores de riesgo de los estilos de vida de su población, lo que quedó plasmado 26 años después en la Carta de Ottawa en 1986 (64), con la que 31 países signatarios se comprometieron a promulgar políticas saludables que propendieran por el desarrollo de aptitudes personales y de cambios de comportamiento, asumiendo como estrategias la participación comunitaria, la creación de ambientes saludables y la reorientación de los servicios de salud hacia estas nuevas necesidades.

La creciente evidencia en el área de prevención ha mostrado que los estilos de vida no saludables, entre ellos el consumo de tabaco, tienen una fuerte influencia en la aparición de enfermedades crónicas, como cáncer, y degenerativas (65). El reconocimiento de la situación mundial de epidemia de enfermedad y muerte asociada al tabaco hizo que los 192 estados miembros de la OMS adoptaran en la Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en mayo del 2003, el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (cmct) (66). Este tratado marca un punto de inflexión en la lucha contra una de las principales causas de defunción de alcance planetario, y anuncia el comienzo de una nueva era para las actividades nacionales e internacionales de control del tabaco.

Al contrario de anteriores tratados de lucha contra diversas drogas, el cmct confirma la importancia de las estrategias de reducción de la demanda, al tiempo que aborda aspectos relacionados con la oferta (1). El texto del tratado, en el artículo 12, enfatiza en la importancia de la “educación, comunicación, formación y concientización del público”, y el artículo 14, sobre “medidas de reducción de la demanda relativas a la dependencia y el abandono del tabaco”, que revisten también interés para los profesionales de la salud.

En Colombia, el control del tabaquismo ha sido liderado por organizaciones como el Instituto Nacional de Cancerología y la Liga Colombiana contra el Cáncer. En 1984, el Ministerio de Salud creó el Consejo Nacional de Cigarrillo y Salud (Conalci), en el que participan representantes de las instituciones antes mencionadas; sin embargo, sus acciones han sido limitadas por falta de un presupuesto específico para cumplir con sus objetivos (67).

En general, las actividades para el control del tabaquismo en Colombia han sido promovidas solamente por el sector salud y se han centrado en la información a través de medios de comunicación, la capacitación a grupos específicos de población y la promoción de medidas legislativas para el control del tabaquismo (67).

Entre los esfuerzos realizados en Colombia en lo que concierne a política pública contra este grave problema de salud, se encuentran:

1. Ley 1098 del 2006: “por la cual se expide el Código de la infancia y de la adolescencia”, donde en uno de sus artículos se dispone que los niños y adolescentes deben ser protegidos contra el consumo de tabaco y otras sustancias (68);
2. Ley 1109 del 2006: por la que Colombia adopta el “cmct de la OMS con el fin de proteger a las generaciones presentes y futuras de los graves estragos que produce el consumo de tabaco y la exposición al mismo (66);
3. Decreto 3039 del 2007: “por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010”, que determina en la línea de promoción de la salud y la calidad de vida unas estrategias tendientes a disminuir los riesgos para las enfermedades crónicas y transmisibles, entre ellas: realizar abogacía para la reglamentación de lucha antitabáquica, ajustar la regulación de la comercialización y publicidad del tabaco y promover la implementación de estrategias en instituciones educativas, espacios de trabajo y espacios libres de humo en coordinación con las direcciones territoriales de salud, las EPS, las ARS y las ARP (69);
4. Resolución 1956 del 2008: “por la cual se adoptan medidas en relación con el consumo de cigarrillo o de tabaco”. En esta resolución se prohíbe fumar en ciertos establecimientos (entidades de salud, establecimientos e instituciones de educación formal y no formal que atiendan menores de edad, y en el transporte público), y se reglamenta el desarrollo de campañas de promoción de entornos 100% libres de humo, y de educación sobre los efectos nocivos del consumo de tabaco, además de estrategias de desestímulo de su consumo.

Preparación del personal de salud para enfrentar la epidemia del tabaco

Los profesionales de la salud están en una posición muy propicia que les permite desarrollar un prominente rol en el control del tabaco: tienen la oportunidad de ayudar a la comunidad a cambiar sus estilos de vida no saludables, sensibilizan a la sociedad sobre los problemas derivados del consumo del tabaco (70-72) y trabajan en iniciativas para promover lugares libres de humo de tabaco (26).

Desde hace más de una década, los organismos internacionales se han preocupado por la forma en que se prepara el personal de salud para enfrentar y, sobre todo, prevenir ciertos estilos de vida perjudiciales para la salud, tanto en la comunidad, como entre ellos mismos (73); y han realizado numerosos estudios con el objeto de conocer la frecuencia de estos hábitos para entrar a modificarlos desde que se encuentra este recurso humano en formación (74). Varios reportes mundiales de finales de la década de 1990 (75-78) señalaron que en el currículo del plan de estudios en enfermería y medicina tienen poca representación los contenidos contra ciertos estilos de vida poco saludables, como es el consumo del tabaco.

En el actual clima de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud que tienen los servicios de salud, la sociedad espera que los futuros médicos y enfermeras, no solo sepan cómo tratar las enfermedades de sus pacientes, sino que sean sus modelos a imitar (79). Los futuros profesionales de estas facultades tienen la responsabilidad de adquirir conductas saludables con objeto de desempeñar el papel modélico que les atribuirá su profesión (80).

Gil et al. (81) observaron que el personal de salud que fumaba tenía menos tendencia a advertir a sus pacientes sobre el uso del cigarrillo y adoptaban una actitud permisiva hacia el consumo (9, 82). Esto también lo ha estudiado Fiore, y se ha encontrado, además, que las prácticas y comportamientos de los médicos y enfermeras de los servicios de salud influencian en forma significativa las conductas de sus pacientes (83-85).

Wewers (86) ha sugerido que a los currículos de enfermería en Estados Unidos les falta contenido curricular en el área de tabaquismo y que un incremento en el conocimiento permitiría reducir la prevalencia de consumo de tabaco. Estudios realizados por Vogt (87) en Londres evidenciaron que, aunque los médicos estuvieran convencidos de la utilidad y efectividad de los consejos para dejar el tabaquismo, los no fumadores tenían una percepción más positiva sobre el impacto de esa actividad comparados con sus colegas fumadores. En otros estudios también se ha observado que aquellos profesionales que habían recibido capacitación en cesación del tabaquismo eran más entusiastas al brindar la consejería (88- 90).

Richmond (74), en una amplia revisión del tema, señalaba que durante el pregrado no se logra disminuir el porcentaje de fumadores entre el personal sanitario por el simple hecho de este conozca los efectos perjudiciales que el tabaco tiene sobre la salud, fenómeno bastante común en todos los países estudiados; por ello, insiste en la necesidad de incorporar durante este periodo formación específica respecto del tabaquismo, subrayando que para conseguir resultados óptimos debe integrarse en la docencia de los primeros años, ya que después puede ser demasiado tarde para cambiar hábitos. Ocampo añade que es una necesidad que todos los profesionales de la salud indaguen sobre la condición de fumador de todos los pacientes, ambulatorios y hospitalizados, y que identifiquen los posibles casos de dependencia de la nicotina, considerando en el momento de la promoción el abandono del consumo de cigarrillo (91).

Por su parte, Ferry et al. (75), en los Estados Unidos, encontraron que la mayoría de los médicos y estudiantes de medicina no estaban preparados adecuadamente para tratar la dependencia a la nicotina, y McEwan (92) agrega que generalmente este tipo de personal no participa activamente en la prevención y control del hábito del tabaco.

Otra observación similar la realizó Wewers (86) en el 2004, cuando afirmó que antes de que las enfermeras puedan realizar las intervenciones en la cesación del hábito deben ser capacitadas, desde las facultades, en los conocimientos y prácticas necesarias antes de que egresen como profesionales. En su estudio, encontró que menos de la mitad de los estudiantes de enfermería de Estados Unidos tenían los conocimientos básicos en esta área.

La OMS ha alentado reiteradamente a todos los profesionales del área de la salud para que sean modelos de conducta al no consumir tabaco (93). También esta organización pide a las universidades que en los programas de formación de pregrado y posgrado y en los cursos de educación permanente aprovechen el entorno favorable del alma mater en que sus alumnos son más receptivos para modificar las actitudes hacia el tabaco (9, 93), y que sería beneficioso ofrecer apoyo a los estudiantes que intentan dejar la adicción (26, 94). El impacto en la disminución de la prevalencia en el hábito del tabaco en estudiantes de medicina españoles parece ser el resultado de esta medida (95-97).

Conclusión

Ya que el consumo de tabaco es una de las causas más importantes de enfermedad y muerte evitable en el mundo, el profesional de la salud debe desempeñar un papel preponderante en la prevención y control de este hábito. Las facultades que forman profesionales de la salud tienen que evaluar la formación en cuanto a la capacitación en el tema y el desarrollo de conductas saludables, así como las estrategias para que los estudiantes fumadores dejen de fumar. El resultado será un profesional más comprometido con participar activamente contra el tabaco, enfatizando su rol de modelo que le exige la sociedad.

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Recibido: 20 de noviembre de 2009.
Aprobado: 24 de marzo de 2010