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INTRODUCCIÓN
La adicción a drogas es un trastorno mental que puede llegar a ser de tipo crónico y reiterativo, caracterizándose por un componente principal llamado la impulsividad. De acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V), se diferencia la adicción a un tipo de sustancia en relación con el uso ocasional de esta, diferenciándose en cuatro etapas de acuerdo con su evolución: uso ocasional, uso recreativo, uso regular y adicción. Diferentes estudios han demostrado que el sistema de recompensa (por ejemplo, el sistema mesocorticolímbico) y el sistema anti-recompensa (por ejemplo, la amígdala extendida) contribuyen sinérgicamente a la recaída después de una abstinencia prolongada, por lo que la adicción a drogas es un trastorno mental complicado, dado que en su desarrollo se reclutan múltiples niveles de sistemas biológicos y psicológicos 1. Los trastornos por el uso de drogas son comórbidos y contribuyen a mayor prevalencia de disfunción neurocognitiva 2.
De acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), las adiciones se determinan como trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de múltiples drogas y al uso de otras sustancias psicoactivas.
En relación con lo mencionado con George F. Koob en su estudio en 2018 se hipotetiza que el estado emocional negativo se deriva de la desregulación de circuitos neuroquímicos que impulsan los sistemas de incentivo-prominencia / recompensa (dopamina, péptidos opioides) en el estriado ventral y del reclutamiento de sistemas de estrés cerebral (liberación de corticotropina factor, dinorfina) dentro de la amígdala extendida. A medida que el consumo de drogas se vuelve compulsivo, se plantea la hipótesis de que los factores que motivan el comportamiento cambian a un comportamiento de búsqueda de drogas que está impulsado no solo por el refuerzo positivo sino también por el refuerzo negativo. Se plantea la hipótesis de que este cambio en la motivación refleja sucede por la mala regulación alostática del tono hedónico, de modo que la ingesta de drogas empeora el estado emocional hedónico negativo durante el proceso de búsqueda de alivio temporal con la ingesta compulsiva de drogas 3.
Uno estudio de tipo experimental realizado con 60 personas consumidoras de sustancias como la quetiapina con abuso de metanfetamina (MA) 4 bajo tratamiento mantenimiento con metado-na en abuso de metanfetamina (MA) determinó que estas personas terminan siendo susceptibles a varias complicaciones, que incluyen alteraciones de la función cognitiva y trastornos de salud mental 5; estos mismos trastornos se correlacionan con el abuso por cannabis, marihuana 6,7, alcohol 8 y cocaína 9 y se asocian a trastornos de los lóbulos temporal y parietal 10.
La metanfetamina (MA) es la droga principal entre los estimulantes de tipo anfetamínico, que son el segundo grupo de drogas más abusado en todo el mundo. No existe un tratamiento farmacológico dirigido específicamente a la adicción a MA, y la terapia conductual se ve ensombrecida por una mala recuperación a largo plazo y una recaída. Por lo tanto, los enfoques novedosos para controlar la adicción a la MA son una necesidad urgente 10.
Otro componente importante de mencionar dentro de las implicaciones de la adicción a drogas son los neurotransmisores. La dopamina (DA) es claramente la más conocida. El papel fundamental de la DA en la adicción está respaldado por pruebas convergentes que se han acumulado en los últimos 40 años, en términos de actividad neuronal, plasticidad sináptica, adaptaciones transcripcionales y moleculares 8.
Algunos estudios mencionan que sustancias como la heroína provocan indiscutibles daños a nivel de la sustancia blanca dependiendo el tiempo de exposición a la droga, así como el tiempo de abstinencia a la misma. No obstante, se ha encontrado que la neuroplasticidad favorecida por procesos de rehabilitación podría permitir recuperar algunas funciones perdidas, que de una u otra forma generan una barrera para los consumidores a la hora de desenvolverse en la sociedad o desempeñar su rol ya sea social, familiar o laboral 11,12,13.
Se demuestra que los trastornos por consumo o uso de sustancias neurotóxica causan déficit cognitivos asociados a cambios neurofisiológicos y neuroanatómicos, presentando hallazgos de deterioro moderado en dominios de atención, funciones ejecutivas, lenguaje, fluidez verbal, aprendizaje verbal, memoria visual y de trabajo. Estos resultados sugieren que las personas con un comportamiento problemático de consumo podrían correr un mayor riesgo de deterioro cognitivo 14, siendo común en los pacientes que en su mayoría presenten trastornos de alteración de conciencia corporal, memoria anterógrada y retrograda, patrones motores, procesamiento visual-espacial, actividades de la vida diaria, instrumentales 15, afectación a nivel de la velocidad de procesamiento y en el componente de tipo motor 16.
El abuso crónico de múltiples drogas se asocia con cambios neurofisiológicos y neuroanatómicos, donde el deterioro neurocognitivo tiende a afectar la calidad de vida, el funcionamiento ocupacional y la capacidad de beneficiarse de la terapia. Por lo tanto, la evaluación y el tratamiento neurocognitivo es importante, pero costoso, y no está ampliamente disponible, y de acuerdo con ello, en un entorno clínico ocupado, los procedimientos que incluyen medidas fácilmente disponibles dirigidas a los déficit cognitivos centrales serían beneficiosos 17.
Además de los tratamientos actuales que se dirigen a receptores específicos 8, los enfoques farmacológicos que se orientan a los candidatos moleculares en los sistemas de recompensa y anti recompensa son prometedores para tratar la adicción a las drogas. El sistema neuroinmune es un objetivo relativamente nuevo que tiene un interés clínico significativo. Sin embargo, el papel del sistema neuroinmune en la adicción a las drogas sigue siendo poco estudiado 1.
Actualmente existen diferentes intervenciones de tipo no farmacológicas, como son las psicosociales, la terapia cognitiva conductual (TCC), prevención de recaídas (RP), enfoque de refuerzo comunitario (CRA), programa de 12 pasos (12 sp), intervenciones basadas en meditación (MBI) y ejercicio físico (PHE), terapia psicodinámica de apoyo expresivo (SEPT), psicoterapia interpersonal (IPT), terapia familiar (FT), entrevista motivacional (MI) y asesoramiento sobre drogas (DC), que han mostrado efectividad en el proceso planteando enfoques combinados que prometen mejores resultados 18,19.
Por otro lado, si bien es cierto que el ejercicio en un entorno de terapia física parece tener un efecto sobre la gravedad de la depresión, los hallazgos sugieren que la terapia física puede ser una estrategia clínica viable para inspirar y guiar a las personas con depresión mayor. Así como la necesidad de mayor investigación para aclarar los efectos de la terapia de conciencia corporal y trabajo neurocognitivo 20. Diferentes enfoques investigativos se han centrado en la neurociencia molecular como estrategia prometedora y herramienta clínica efectiva para tratar los trastornos mentales derivados de la adicción a drogas 1.
En la actualidad no existe evidencia clínica de que la modulación del sistema nervioso central por medio de tratamiento farmacológico sea 100 % eficaz para tratar la adicción a drogas, y es por ello que las estrategias en rehabilitación para la salud mental de pacientes en adicción a drogas, se han convertido en estrategias útiles a la hora de abordar de manera significativa este tipo de alteraciones de forma no farmacológica, tales como la estimulación cerebral, tratamientos de tipo conductuales 1) y la neurorrehabilitación 21.
Es precisamente a partir de esta problemática que emerge esta propuesta de investigación, que tiene como objeto realizar una revisión sistemática de las estrategias en rehabilitación para la salud mental de pacientes en adicción a drogas. Se espera que los resultados aporten al mejoramiento de la eficiencia y la calidad en los procesos de tratamiento de esta población, al tiempo que permitan a los profesionales de la salud la toma de decisión adecuada para el proceso de rehabilitación y la generación de nuevo conocimiento.
METODOLOGÍA
Criterios de inclusión
Se incluyeron estudios hallados entre enero de 2016 a abril de 2020 tipo ensayos controlados aleatorizados sin límite de idioma, acerca de estrategias en rehabilitación para la salud mental de pacientes en adicción a drogas, bajo las recomendaciones PRISMA para el desarrollo de revisiones sistemáticas y metaanálisis 22. Se realizó formulación de la pregunta PICO (población, intervención, comparación y desenlace) ¿cuál es la eficacia de las estrategias de rehabilitación para la salud mental de pacientes en adicción a drogas?
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, ScienceDirect, PEDro y proQuest de Ensayos Clínicos Controlados aleatorizados de enero de 2016 a febrero de 2021. Las palabras claves utilizadas fueron "intervención; rehabilitación; estrategias, salud mental; adicción, drogas", las cuales fueron cruzadas con cinco criterios de búsquedas, utilizando los operadores de búsqueda booleanos correspondientes y filtros de búsqueda específicos según la fuente "OR Y AND". Se realizó la búsqueda en las bases de datos en tres fases: análisis de títulos y resúmenes, análisis en criterios de elegibilidad y puntuación de la calidad metodológica.
Criterios de selección
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), publicados en los últimos cinco años, con puntuación mínima de 6 en la escala PEDro y nivel de evidencia "IB" con grado de recomendación "A". Se utilizó la clasificación propuesta por el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (CEBM) 23, sin restricción de idioma.
Características de los participantes
Los participantes debían presentar una condición de adicción a un tipo de droga. Sin restricción de edad o género.
Características de las intervenciones
El grupo experimental debía estar expuesto a un tratamiento con uso de estrategias en rehabilitación para la salud mental de pacientes en adicción a un tipo de droga.
El grupo control debía recibir una modalidad diferente de intervención o ninguna.
En esta investigación no se contaron con artículos que no incluyeran grupo control.
Tipos de medidas de resultado
Los estudios debían incluir resultados sobre estrategias en rehabilitación para la salud mental de pacientes en adicción a drogas.
Análisis y extracción de los datos
Se analizaron las características de la intervención del grupo experimental y del grupo control, las variables primarias y secundarias, las medidas de desenlace y los resultados. Los datos anteriormente señalados se obtuvieron por medio del empleo de la declaración Consort 2010 para ECA 24, siempre que fue posible.
Evaluación de la calidad metodológica
Se evaluó la calidad metodológica con la escala PEDro (https://www.pedro.org.au), y para identificar el nivel de evidencia y proporcionar un grado de recomendación se utilizó la CEBM (tabla 1). Es importante resaltar que para determinar los niveles de evidencia de los estudios se tuvo en cuenta la homogeneidad clínica y metodológica de los mismos.
Tabla 1 Puntuación de los estudios incluidos en la escala PEDro y clasificación según el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (CEBM)
1. Los criterios de elección fueron especificados. 2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos (en un estudio cruzado, los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente a medida que recibían los tratamientos). 3. La asignación fue oculta. 4. Los grupos fueron similares al inicio en relación a los indicadores de pronostico más importantes. 5. Todos los sujetos fueron cegados. 6. Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados. 7. Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados. 8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85 % de los sujetos inicialmente asignados a los grupos. 9. Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por "intención de tratar". 10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave. 11. El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave.
Fuente: elaboración propia.
RESULTADOS
El proceso de selección y búsqueda de los artículos se detalla en la figura 1. Catorce estudios cumplieron los criterios de elegibilidad.
Las características de los estudios incluidos y sus resultados se muestran en las tablas 2 y 3.
Características de los participantes
Se incluyeron catorce estudios con una muestra de (n = 936), de los cuales se presentaron participantes con diferentes tipos de adicción (metanfetaminas, cannabis, marihuana, cigarrillo y cocaína), con edades entre 18 y 60 años.
Características de las intervenciones
Según los estudios analizados se incluyeron diferentes tipos de estrategias en rehabilitación para la salud mental en pacientes con adicción a drogas (entrenamiento cognitivo de memoria de trabajo y funciones ejecutivas, ejercicio aeróbico, entrenamiento de motivación, estimulación magnética transcraneal, entrenamiento de fuerza, yoga, homeopatía y entrenamiento de ejercicio vigoroso).
Tres estudios compararon la efectividad de la estimulación magnética craneal repetitiva no invasiva, de los cuales dos se realizaron con participantes en adicción a la metanfetamina y uno a la heroína, frente a sujetos sanos o a ningún tipo de intervención 25,26,27.
Tres estudios evaluaron el papel del ejercicio aeróbico frente a un tipo diferente de adicción: uno evaluó el ejercicio de tipo moderado en adicción a la metanfetamina, otro estudio evaluó el ejercicio de tipo vigoroso en adicción al cigarrillo el tercero evaluó el entrenamiento de la fuerza máxima en trastornos por adicción a sustancias en comparación con la educación en rehabilitación y salud 28,29,30.
Dos estudios investigaron el entrenamiento cognitivo de la memoria de trabajo y funciones ejecutivas de tipo adaptativo, con participantes en adicción al alcohol en comparación con entrenamiento cognitivo de tipo no adaptativo 31,32; dos estudios examinaron la intervención de tipo motivacional en pacientes con adicción al cannabis y la heroína frente a capacitaciones motivacionales, y un estudio evaluó la efectividad de la intervención cognitivo conductual 33.
Dos estudios examinaron la efectividad de la homeopatía y el yoga en participantes con adicción a cocaína y opioides en comparación con entrenamiento no supervisado o de tipo habitual 34,35.
Finalmente, un estudio evaluó el neurofeedback para determinar efectos conductuales a corto y largo plazo en pacientes con adicción al cigarrillo en comparación con retroalimentación no real 36.
Los hallazgos encontrados demuestran heterogeneidad entre las estrategias de intervención para la salud mental de pacientes en adicción a drogas, así como para la dosificación de los estudios. El tiempo por sesión fue de (rango: 30-45 minutos), el número medio de sesiones por semana fue de (rango: 2-6 sesiones); el número de semanas fue de (rango: 2-12 semanas), con seguimientos hasta 36 meses (2 años).
Medidas de desenlace
Las variables evaluadas y las medidas de desenlace se presentan en las tablas 2 y 3 se encontró: Pruebas de detección de consumo de alcohol 37,38,39,40,41, tabaco 42 y sustancias (ASSIST) (WHO-ASSIST) 43, cuestionario de preparación para el cambio (RCQ), PHQ-9 score (Estrategias de comportamiento - Depresión), Manual Diagnóstico y Estadístico de trastornos mentales (DSM-IV), Escala de Consumo Obsesivo Compulsivo de Drogas (OCDUS), BDI: Inventario de depresión de Beck, Cuestionario de agresión (AQ), Cuestionario de satisfacción (CSQ-8) en (credibilidad, expectativa y satisfacción), Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ).
Efectos de las intervenciones
En las tablas 2 y 3 se presentan los resultados obtenidos de los estudios incluidos. De acuerdo con lo analizado, se encontró que con respecto a la adicción de metanfetaminas, el ejercicio aeróbico, estimulación magnética transcraneal repetitiva y entrenamiento de la fuerza máxima generan mejoras en la velocidad de procesamiento, inhibición a la impulsividad, emoción, función cognitiva, memoria espacial y depresión 28,25,27,30.
El uso de la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la intervención MSDE (Motivación-Habilidad-Desensibilización-Energía Mental) generan efectos beneficiosos en la disminución de la ansiedad y las recaídas en pacientes con adicción a heroína 26.
El entrenamiento de neurofeedback y el ejercicio supervisado de intensidad vigorosa muestran evidencia a corto y largo plazo en la disminución del deseo de fumar 29,30.
Un entorno de rehabilitación psicosocial más tratamiento homeopático mostraron efectividad en la disminución de los antojos para la adicción a la cocaína 34.
El entrenamiento cognitivo puede mejorar la función de memoria de trabajo en pacientes con consumo de alcohol, excepto si este es excesivo 31. Las intervenciones de tipo motivacionales mostraron resultados positivos frente al comportamiento, reducción y cese de consumo del cannabis37. Por su parte, el yoga mostró mejoras en los estados de ánimo, ansiedad y dolor en pacientes en consumo de opiáceos 35.
Evaluación de la calidad metodológica
Para la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos incluidos se utilizó la escala de PEDro, observable en la tabla 1. Los estudios en general alcanzaron una puntuación alta; se destacan seis estudios 30,36,28,32,38,34 con puntuación de 10 con nivel de evidencia I y grado de recomendación A.
DISCUSIÓN
Esta investigación buscó evaluar sistemáticamente la evidencia de las estrategias en rehabilitación de salud mental para pacientes en adicción a drogas de forma comparativa mediante el análisis de ensayos controlados aleatorizados.
Un estudio de Patten et al. en 2016 evaluó el papel potencial del ejercicio vigoroso supervisado como una intervención para dejar de fumar en mujeres deprimidas, las cuales recibieron tres sesiones por semana durante 12 semanas, de forma individual con realización de ejercicio supervisado de intensidad vigorosa. Además de asesoramiento conductual para dejar de fumar y terapia con parches de nicotina, aunque los resultados presentados son positivos se plantea que los biomarcadores inflamatorios podrían examinarse en investigaciones futuras como mediadores de la eficacia del tratamiento 29.
Hendershot et al. en 2018 examinaron la eficacia del entrenamiento de la memoria de trabajo para mejorar el rendimiento en medidas estandarizadas de la función ejecutiva durante el tratamiento del trastorno por uso de sustancias en pacientes hospitalizados, trabajado mediante 25 sesiones de entrenamiento cognitivo activo (adaptativo) que abarcaron fases de hospitalización y posterior al alta. Si bien este tipo de entrenamiento cognitivo es beneficioso para el entrenamiento de la memoria de trabajo adaptativa, se aclara que es necesario seguir trabajando para establecer los efectos del entrenamiento sobre los resultados clínicos y mejorar la adherencia en contextos ambulatorios 32.
Con respecto a las metanfetaminas, y según la evidencia 44,45, son las drogas de la mayor dificultad para un adecuado manejo en el proceso de rehabilitación. Tres estudios determinan que el ejercicio aeróbico moderado, el entrenamiento de la fuerza máxima y la estimulación magnética transcraneal repetitiva, con entrenamientos de 12 semanas, puede utilizarse como herramienta terapéutica, pero debe examinarse con precaución en pacientes con estado avanzado de adicción 28.
La investigación basada en un metaanálisis presentado por Hall (2018) examinó la cocaína y la metanfetamina por separado y sugiere que es importante determinar como estrategia en rehabilitación para estos pacientes los perfiles neuropsicológicos de forma individual, ya que estos son potencialmente diferentes dependiendo el tipo de consumo, estado de gravedad o nivel de adicción a la misma 46,47,48.
Se hace necesario futuros estudios que analicen más a fondo las estrategias en rehabilitación para la salud mental en este tipo de pacientes, especialmente las relacionadas con la estimulación magnética transcraneal de tipo repetitiva para el desarrollo de la función cognitiva, dado que existen hallazgos con nivel de significancia importantes 25,26,27. Así como frente a las intervenciones relacionadas con el entrenamiento conductual, funciones ejecutivas, intervenciones psicosociales 49 y de mejora motivacional 50,51.
En esta revisión sistemática cabe destacar que se presentan ciertas limitaciones, enmarcadas en la dificultad para el cegamiento en varios de los estudios, los tamaños reducidos de la muestra, la falta de especificidad en las intervenciones, la heterogeneidad en la dosificación, lo que reduce la posibilidad de extrapolar los hallazgos. Razón por la cual se sugiere realizar nuevos estudios con un número mayor de muestra, incluir el uso de protocolos de intervención estandarizados y periodos de seguimiento para proporcionar mayores niveles de evidencia científica y significancia estadística.
CONCLUSIONES
Las intervenciones relacionadas con la rehabilitación para la salud mental de pacientes en adicción a drogas son heterogéneas y se enfatizan en mayor medida en entrenamiento de funciones cognitivas, ejercicio físico, componentes motivacionales, conductuales y de regulación emocional, no obstante, deben analizarse con precaución, dada la importancia de llevar a cabo estudios con mayor tamaño muestral, así como estudios con seguimientos longitudinales que precisen los efectos de las intervenciones a largo plazo.
