INTRODUCCIÓN

Debido al cambio climático y la exposición solar sin los debidos cuidados, el cáncer de piel está en aumento, por esto, muchos países vienen implementando campañas educativas que inculcan hábitos para protegerse de los daños solares: el autoexamen y la consulta oportuna al dermatólogo.

El melanoma y el cáncer de piel no melanoma (CPNM), muestran una tasa de incidencia cada vez mayor en todo el mundo, aunque con una tasa de mortalidad estable o decreciente. El CPNM causa morbilidad significativa, constituye más de un tercio de todos los cánceres en Estados Unidos, con una incidencia estimada de 1.000.000 casos por año. De estos, el 20-30 % son carcinomas espinocelulares (CEC) y el 70-80 % carcinomas basocelulares (CBC)^1-3. En el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, entre el 2004-2010 se observó una incidencia de 880 a 1020 casos nuevos por año, y en el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, entre el 2003-2005, 1945 casos nuevos⁴.

La incidencia del CPNM es 18 a 20 veces mayor que la del melanoma. El aumento de las tasas de incidencia se debe a una combinación de factores como el aumento de la exposición solar, la longevidad, los daños en la capa de ozono, los factores genéticos y la inmunosupresión^5,6. Predomina en mayores de 50 años y en los hombres^5,7-9. El CBC es 4 veces más frecuente que el CEC, con relación de 4:1,2^10,11. La tasa de incidencia del CPNM ha incrementado hasta 3,5 veces en las mujeres y 2,5 veces en los hombres en las últimas décadas en Europa y, es 10 veces superior en Estados Unidos. La mortalidad es baja. En los trabajadores al aire libre, el CPNM debería considerarse una enfermedad profesional, como ya se define en Alemania^12-15.

El melanoma es la primera causa de muerte por cáncer de piel^16-21. En Australia y Nueva Zelanda se reportan las tasas más altas, 30-60 casos por 100.000 habitantes/ año^22-24. A la fecha, se acepta que el riesgo está dado por la interacción de factores genéticos y la exposición a la luz solar. Las tasas de mortalidad son más favorables en las mujeres y con tendencia a la estabilización en los adultos jóvenes de sexo masculino^18,21,25. Las tendencias favorables en la mortalidad se relacionan con cambios en los patrones de exposición al sol, la disminución en las quemaduras solares y el diagnóstico precoz en las dos últimas décadas^26,27.

En Medellín se ha detectado que el índice de irradiación ultravioleta es alto, en promedio de 10 casi todo el año, de ahí la importancia de realizar campañas de detección precoz y educativas que adviertan de los peligros de la exposición a la radiación ultravioleta⁹. La Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica, Asocolderma, lidera las jornadas de detección del cáncer de piel con el propósito de proyectar la dermatología a la población general, conocer algunos aspectos del problema del cáncer de piel e iniciar una campaña masiva de educación nacional.

Se presentan los resultados de la participación de la Sección de Dermatología de la Universidad de Antioquia en la quinta jornada de detección precoz del cáncer de piel en Medellín, llevada a cabo los días 25 y 26 de agosto del 2016.

METODOLOGÍA

Para la jornada nacional fueron convocados los dermatólogos de varias ciudades del país. En la Sección de Dermatología de la Universidad de Antioquia se contó con la participación de 5 profesores de dermatología, 3 profesores de dermatopatología, 1 profesor de dermatología y dermatopatología y, 5 residentes de Dermatología y dos de Patología de la Universidad de Antioquia. La atención se realizó en el Hospital Universitario San Vicente Fundación.

Se realizó la difusión a la comunidad por radio y prensa escrita. Los pacientes solicitaron la atención a través de una central telefónica atendida por personal entrenado, quienes realizaron una primera encuesta. En la asignación de las citas se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: personas mayores de 18 años o menores con el consentimiento de los padres que manifestaran tener lesiones sospechosas.

Asocolderma proporcionó los formatos de evaluación por el dermatólogo, el consentimiento informado para participar en la jornada, para la toma de las biopsias y el registro fotográfico en los casos requeridos. Luego de la valoración clínica de toda la piel, se tomaron biopsias de piel y se interpretaron por los profesores y residentes. Para melanoma se realizó inmunohistoquímica para HMB45 y MITF-1.

Los resultados fueron entregados a los pacientes, para continuar con la atención médica en su respectiva entidad de salud.

La información clínica y los resultados de las biopsias fueron tabulados en una base de datos en Excel^® y analizadas con SPSS^®, versión 15.

Se calcularon las frecuencias y porcentajes para el análisis univariado de todas las variables del estudio. Se cruzaron los diagnósticos clínicos con los histológicos y se calculó el índice de concordancia Kappa; para los porcentajes, no se tuvieron en cuenta los registros que estaban vacíos, es decir, se realizó solo sobre las respuestas obtenidas. El promedio de datos completos en cada uno de los ítems fue de 92,6 %.

RESULTADOS

Se adjudicaron 132 consultas. Del total de pacientes que recibieron atención 91 (68,9 %) eran mujeres y la edad promedio fue de 53,1 años (15-89 años). La mayoría de los pacientes eran de fototipo III [40,2 % (n = 49)], seguido del fototipo II en el 27 % (n = 33).

En la historia de exposición solar se encontró que 49 (39,2 %) habían tenido insolaciones (quemaduras con ampollas) en la infancia, 23 (18,4 %) uno o dos episodios y 26 (20,8 %) fueron más de dos. En total, 76 de los pacientes (60,8 %) manifestaron no haber tenido insolaciones durante la infancia. El 48,4 % (n = 60) de los pacientes desarrollaban actividades al sol, 44,9 % (n = 57) trabajaban al aire libre, 36 % (n = 45) vivían o habían vivido en el campo, y en solo 10 se consignó el uso de cámaras bronceadoras (7,9 %).

Pacientes con sospecha de lesiones malignas y premalignas

De los 132 pacientes atendidos, en 33 (25 %) se detectaron lesiones sospechosas y a 22 (16,7 %) se les tomó biopsia. En total fueron tomadas 32 muestras dado que algunos pacientes presentaban varias lesiones. En 11 pacientes el diagnóstico fue solo clínico (9 con queratosis actínicas, 1 con nevos atípico y 1 con ambos diagnósticos) (Tabla 1).

Tabla 1 Pacientes con sospecha de lesiones premalignas y malignas 

De los 33 pacientes que presentaban lesiones sospechosas, se revisaron los antecedentes de la exposición solar encontrando que el 40,6 % refirió haber tenido quemaduras solares antes de los 18 años, 48,5 % practicaba actividades al sol, el 42,4 % trabajaba o había trabajado al aire libre, el 34,4 % había vivido en el campo y el 15,2 % había usado cámaras bronceadoras (Tabla 2).

Tabla 2 Exposición a la luz ultravioleta. Pacientes con sospecha clínica de lesiones premalignas o malignas 

En el examen físico de estos pacientes se encontró que la mayoría tenían un fototipo II (46,7 %, n = 14), seguido del fototipo III (36,7 %, n = 11), IV (10 %, n = 3) y I (6,7 %, n = 2). No se presentaron pacientes de fototipos V y VI.

Adicionalmente, 28 pacientes con lesiones sospechosas de malignidad, tenían nevos de cualquier tipo en el cuerpo: en 15 (53,6 %) eran menos de 25 nevos, en 11 (39,3 %) eran entre 25-100 nevos y, en 2 (7,1 %) eran más de 100 nevos. Se detectó la presencia de efélides en 16 (51,6 %) y lentigos en 28 (84,4 %).

A 22 pacientes se les realizó biopsia, 13 (59,1 %) fueron mujeres, y 9 (40,9 %) hombres, con una edad promedio de 60,8 años y rango entre los 34 y 89 años. En total se tomaron 32 muestras para análisis histopatológico. Los diagnósticos clínicos por los cuales se indicó la toma de biopsia, en orden de frecuencia, fueron carcinoma basocelular 12 (37,5 %), carcinoma espinocelular 4 (12,5 %), queratosis actínica 4 (12,5 %), micosis fungoide 4 (12,5 %), nevos atípicos 3 (9,4 %), melanoma maligno 3 (9,4 %) y 2 (6,3 %) con otros diagnósticos no malignos (queratosis seborréica y verruga vulgar, como diagnóstico diferencial de carcinoma basocelular y carcinoma escamocelular, respectivamente) (Tabla 3).

Tabla 3 Frecuencia de nevos, lentigos y efélides en los pacientes con sospecha de lesiones premalignas y malignas 

Los diagnósticos histopatológicos, en orden de frecuencia, fueron lesiones no malignas 10 (31,3 %), carcinoma basocelular 9 (28,1 %), queratosis actínicas 6 (18,8 %), otros nevos no atípicos 3 (9,4 %), melanoma maligno 2 (6,3 %), carcinoma espinocelular 1 (3,1 %) y nevos atípicos 1 (3,1 %). Las lesiones no malignas incluyeron inflamación crónica inespecífica, queratosis seborreicas, liquen escleroso, verruga vulgar y malformación arteriovenosa.

Los índices de concordancia Kappa entre los diagnósticos clínicos e histopatológicos fueron para queratosis actínicas 0,89, carcinoma basocelular 0,79, carcinoma espinocelular 0,36 y melanoma maligno 0,35 (Tabla 4).

Tabla 4 Diagnósticos clínicos e histológicos en el grupo de los pacientes que se les realizó biopsias de piel debido a sospecha de lesiones malignas o premalignas* 

DISCUSIÓN

Debido a la alta incidencia de melanoma y cáncer de piel no melanoma en el mundo, y su notorio incremento con los años, se vienen implementando programas en distintos países para educar a la comunidad sobre las medidas preventivas y la detección de lesiones sospechosas. Al mejorar los hábitos del cuidado de la piel se contribuiría a disminuir la incidencia del cáncer de piel, y el diagnóstico y tratamiento oportuno impactarían la morbilidad y mortalidad por dichas patologías.

La población colombiana está expuesta a los riesgos relacionados con la radiación solar por ser un país tropical, acorde a esto, se han venido realizando esfuerzos de campañas educativas y de detección precoz. Las primeras publicaciones disponibles reportan una incidencia de lesiones premalignas y malignas del 8,8 % en un estudio con 407 pacientes de la ciudad de Medellín en el año 2000²⁸, y para el 2005, en estudio con 736 pacientes se sospechó de lesiones malignas en la piel en el 10 %, lesiones premalignas en el 13,7 % y cambios cutáneos agravados o producidos por el sol en el 19,7 % de los evaluados²⁹.

En marzo del 2011 se realizó la primera jornada de detección convocada por Asocolderma, iniciando en Medellín como ciudad piloto, con el fin de extender posteriormente la iniciativa a otras ciudades del país. En total fueron atendidos 1.265 pacientes, de los cuales 246 (19,4 %) presentaban sospecha clínica de lesiones malignas y premalignas. Como parte de la jornada, se tomaron 149 biopsias para un estudio histopatológico de piel, de estas, 75 (5,9 %) fueron lesiones malignas y 41 (3,2 %), lesiones premalignas. Se detectaron dos pacientes con melanoma³⁰.

En las jornadas de Asocolderma para el 2012 se incluyeron Bogotá, Medellín, Cali, Bucaramanga y Barranquilla. Para el 2013 a estas ciudades se sumó Armenia.

En el presente artículo se reporta la experiencia de la Universidad de Antioquia en la quinta jornada realizada en el 2016. Al analizar los datos de la encuesta diligenciada por el dermatólogo, el 92,6 % de los datos estaban completos, al contrastar con lo reportado para la primera campaña del 2011, el promedio fue el 80 %. Esta mejoría podría indicar mayor experiencia, apropiación del formato, motivación y adherencia de los participantes, que favorece, porque este solo ha tenido modificaciones menores³⁰.

En la jornada de Asocolderma 2016, la mayoría de los participantes fueron mujeres, el predominio de ellas en las jornadas de detección de cáncer de piel ha sido reportado en las publicaciones nacionales e internacionales^29,30-32. Esto podría deberse a que en general se encuentran más atentas a temas de salud, y tratándose de dermatología, es posible que esté influenciado por razones cosméticas.

Aunque consultan más las mujeres, los hombres requirieron más estudios histopatológicos de piel, en nuestra serie, 59,1 % de las biopsias fueron en hombres. La edad promedio de los pacientes atendidos en la jornada fue de 53,1 años (15-89 años) y el de la jornada del 2011 de 48,6 años, siendo pacientes al final de la quinta década y comienzo de la sexta³⁰. En los pacientes que requirieron biopsia, el promedio de edad fue de 60,8 años, 6,8 años mayor que en la jornada del 2011, donde se reportó 54 años³⁰, esto es coherente con los rangos etarios esperados para cáncer de piel o lesiones premalignas.

De los 132 pacientes atendidos, a un 25 % se les diagnosticó clínicamente la presencia de lesiones malignas o premalignas. La detección cáncer de piel en nuestra jornada y otros reportes nacionales es menor en comparación con las realizadas por la American Academy of Dermatology (AAD), en las que detectaron 30 % de lesiones sospechosas en la población evaluada³¹. Tanto en la AAD como en Asocolderma, la cita para la jornada se adjudica a pacientes que refieren presentar alguna lesión en la piel. En el proyecto SREEN (Skin Cáncer Reserch to Provide Evidence for Effectiveness of Screening in Northern Germany), se evaluó la población general y se encontró 9,3 % de lesiones sospechosas³³.

En cuanto al comportamiento de exposición a la radiación ultravioleta en la población con lesiones premalignas o malignas, el 40,6 % refirió quemaduras solares antes de los 18 años y 48,5 % practicaban actividades al sol, similar a las jornadas previas. Sin embargo, la frecuencia de actividades al sol fue ligeramente menor en esta jornada, 42,4 % frente a lo descrito para el 2011, 54 %. Preocupa que persista la alta exposición solar en la población y los comportamientos de riesgo como el uso de cámaras bronceadoras; 10 pacientes de esta jornada refirieron el uso de cámaras de bronceo y la mitad presentaron lesiones sospechosas de malignidad.

Sumado a la alta tasa de exposición solar, predominan los fototipos II y III, 83,4 % de los pacientes, lo que aumenta el riesgo de cáncer de piel. En las jornadas previas la frecuencia de los fototipos fue similar.

Otro de los factores de riesgo para melanoma es la presencia de nevos atípicos o más de 50 nevos. En la población con lesiones sospechosas, la mayoría de los pacientes (53,6 %) presentaban menos de 25 nevos, sin embargo, el 51,6 % presentaron nevos de unión y 32 % nevos atípicos. Solo se detectó un caso de melanoma en un paciente fototipo II de Fitzpatrick, con antecedente de uso de cámara bronceadora y exposición solar, en quien se evidenció la presencia de nevos de unión y atípicos, y dos lesiones de melanoma maligno de extensión superficial, ambas in situ. Uno localizado en el tórax anterior y otro en la espalda, de 1,5 y 0,8 cm de diámetro, respectivamente. En el reporte histopatológico no se identificaron mitosis, regresión ni ulceración. Este tipo de pacientes requerirán seguimiento médico estricto y ajustar los comportamientos de riesgo de exposición solar.

En esta jornada, los principales diagnósticos clínicos fueron las queratosis actínicas (15,1 %), los nevos atípicos (7,5 %), el carcinoma basocelular (6,8 %), el carcinoma espinocelular (3,03 %), el melanoma maligno (1,5 %) y la micosis fungoides (1,5 %). Estas cifras son similares a la jornada de 2011³⁰, y a jornadas de la American Academy of Dermatology en las que los diagnósticos clínicos más frecuentes fueron las queratosis actínicas (23 %), los carcinomas basocelulares (9 %) y los nevos atípicos (9 %)³¹. A diferencia de esto, en la jornada de Euromelanoma Day, la mayoría de los diagnósticos clínicos fueron los nevos displásicos (31,2 %), seguidos de las queratosis actínicas (14,4 %)³⁴.

De los 132 pacientes atendidos, a 22 se les tomó biopsia, algunos de ellos presentaron varias lesiones sospechosas; a 10 se les diagnosticaron lesiones malignas y a 6 lesiones premalignas, para una frecuencia de 7,5 % y 4,5 % respectivamente, con una tendencia al aumento frente a lo reportado en el 2011 del 5,9 % y 3,2 %³⁰. En total se tomaron 32 muestras, de las cuales se confirmaron 12 lesiones malignas y 7 premalignas.

La frecuencia de los diagnósticos fue calculada sobre el total de asistentes a la jornada, siendo los carcinomas basocelulares las lesiones malignas más frecuentes, 6,06 %, seguidos por los carcinomas espinocelulares 0,75 % y el melanoma maligno 0,75%, esta distribución concuerda con los datos del 2011 y los reportes internacionales como los del Euromelanoma Day en los que el carcinoma basocelular fue 5,4 %, el carcinoma escamocelular 1 % y el melanoma maligno 0,35 %³⁴.

Los índices Kappa más altos fueron para las queratosis actínicas y el carcinoma basocelular, 0,89 y 0,79 respectivamente, esto por el entrenamiento de los dermatólogos y estudiantes de posgrado en la identificación clínica de estas patologías. Referente al carcinoma basocelular, las lesiones que confundieron más al dermatólogo fueron la hiperplasia sebácea y el melanoma maligno. Estas también hacen parte de los diagnósticos diferenciales.

Para melanoma el índice Kappa fue 0,35, esto podría deberse al alto grado de sospecha en la campaña de cáncer de piel y la tendencia del dermatólogo a no dejar pasar ninguna lesión de melanoma. Esto mismo pudo ocurrir en los nevos y en el carcinoma escamocelular.

CONCLUSIÓN

Las campañas ayudan a la detección del cáncer y la educación a la comunidad. Tienen como principal ventaja la evaluación gratuita y masiva. Para una atención integral, esta campaña incluyó el estudio histopatológico en los casos pertinentes. La detección temprana del cáncer de piel redunda en beneficio para el paciente y en la disminución de costos al sistema de salud. Dentro de las limitaciones de las jornadas de detección, estaría la falta de seguimiento y tratamiento de los pacientes por parte de los mismos evaluadores, dado que se remiten a su entidad de salud. La participación de estudiantes de posgrado contribuye al enfoque académico y aporta valor agregado a su formación.