INTRODUCCIÓN

La aglutinación por anticuerpos fríos en humanos fue descrita por Landsteiner en 1918. Posteriormente, se describió la asociación de dicho anticuerpo con anemia hemolítica y en el año 1957 se realizó el primer reporte de hemólisis por la enfermedad por aglutininas frías (EAF) causada por anticuerpos. La EAF corresponde con una variedad de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) causada por autoanticuerpos, principalmente IgM pentaméricos, que actúan contra el antígeno I de la superficie del eritrocito y reaccionan óptimamente por debajo de los 32 °C, iniciando hemólisis mediada por complemento ¹ que libera C3b al plasma ². Aunque dicha unión puede ocurrir en rangos cercanos a la temperatura corporal (entre 36,3 y los 37,1°C), esto depende de la amplitud térmica del anticuerpo ^1-3. Dicha enfermedad se presenta en la séptima y octava década de la vida con una prevalencia de 1:100.000 personas, según los estudios previos. Se estima que la EAF primaria representa del 13-15 % de todos los casos ^3-5, además de representar un tercio de las AHAI ^4,5. Estas enfermedades pueden causar diversos grupos de manifestaciones clínicas: síndrome clínico asociado al frío (SCAF), AHAI por anticuerpos fríos (FAHAI) y la exacerbación de síntomas por la enfermedad febril (ESEF) o bien ser asintomáticas ^5-11. La unión de C3b lleva a la activación de pequeñas cantidades de complemento in situ en los vasos superficiales de las extremidades ^12,13. Como resultado, se produce acrocianosis por estasis sanguínea en los capilares, además de otros síntomas inducidos por el frío, como parestesias, livedo reticularis, necrosis cutánea, polineuropatía ² y el fenómeno de Raynaud ¹.

En el laboratorio la aglutinación puede detectarse inicialmente a través del hemoleucograma y verificarse en el extendido de sangre periférica ¹⁴. Este fenómeno de aglutinación produce cambios en los contadores automatizados, llevando a un falso incremento en el volumen corpuscular medio de los eritrocitos (VCM) (en ocasiones superior a 140 fL), una falsa reducción en el conteo de glóbulos rojos y una alteración en la relación hemoglobina-hematocrito ¹⁵. En ocasiones, dicho fenómeno puede evidenciarse macroscópicamente. La sangre se observa con un aspecto de leche cortada (Figura 1A); pero, otras veces, es indispensable hacer la observación microscópica (Figura 1B). Otros hallazgos de laboratorio que se puede encontrar es la hemólisis extravascular con hiperbilirrubinemia indirecta y elevación de la deshidrogenasa láctica (LDH); la prueba de antiglobulina directa (DAT, prueba de Coombs) es usualmente positiva para IgM (o IgG) y C3d libre a títulos bajos ⁴. El diagnóstico de EAF se confirma con pruebas serológicas de crioaglutininas para obtener una titulación de los anticuerpos (Figura 1C).

Fuente: creación propia

Figura 1 Laboratorio en enfermedad por aglutininas frías. A. Aglutinación de eritrocitos macroscópica en sangre de muestra en tubo con EDTA. B. Aglutinación de eritrocitos en extendido de sangre peri-férica en 40x en microscopía de luz óptica. C. Prueba de aglutininas positiva^* (tubos con diluciones). 

En la actualidad, se sugiere ¹² denominar la EAF primaria cuando se asocie a neoplasias linfoproliferativas y se demuestre clonalidad en la medula ósea ^4,12, y EAF secundaria cuando está asociada con las enfermedades infecciosas o autoinmunes. La EAF primaria se asocia con el linfoma no Hodgkin como el linfoplasmocítico, linfoma de la zona marginal o la macroglobulinemia de Waldenström (MW), donde los anticuerpos son de tipo monoclonal producto de una clona maligna ^7,8,11,16. Las causas de la EAF secundaria se deben a enfermedades infecciosas, principalmente por Mycoplasma pneumoniae o mononucleosis infecciosa que, en su mayoría, generan anticuerpos policlonales de tipo IgM y, en casos muy raros, IgG ^6,17. El tratamiento de ambos tipos de EAF inicia con medidas no farmacológicas, como evitar la exposición al frío, usar guantes o gorros que proporcionen calor y recomendación de vivir en zonas cálidas ¹⁸. En la EAF primaria el propósito terapéutico es suprimir la síntesis de la proteína monoclonal IgM/κ (idiotipo región variable de la cadena pesada VH 4-34) ^19,20 por medio del rituximab (anticuerpo monoclonal dirigido contra linfocitos B CD20+) como agente único o en la combinación con bendamustina, fludarabina e inhibidores del complemento, estrategia terapéutica que ha mostrado mayores beneficios ^16,21-25. En cambio, en la EAF secundaria el objetivo terapéutico se centra en corregir la enfermedad de base infecciosa o autoinmune que la está causando.

En Colombia no existen datos de la prevalencia de la EAF ni de sus formas de presentación. Esta serie de casos es la primera en describir las manifestaciones clínicas y las alteraciones del hemograma que permitirán su detección, las causas más frecuentes y la confirmación por prueba de crioaglutininas y Coombs directa para anticuerpos fríos (DAT).

MATERIALES Y MÉTODOS

De forma retrospectiva se analizaron los datos clínicos y de laboratorio de pacientes usando el sistema SAP del Hospital Universitario San Vicente Fundación. Se encontraron resultados positivos para la técnica de determinación de las crioaglutininas (aglutininas al frío) ²⁶, (tubos con diluciones). Estas pruebas fueron realizadas en el laboratorio de hematología de la Universidad de Antioquia desde el 2012 hasta 2017.

Se consideró como valor positivo títulos ≥ 1:64 o con prueba de Coombs directa positiva para anticuerpos fríos con el método de gel poliespecífico ²⁵. Se buscó el diagnóstico final y se clasificó de acuerdo con la etiología de la enfermedad. Se definió EAF secundaria en las que existiera una enfermedad infecciosa o autoinmune de base, sin neoplasia linfoproliferativa. Se definió como primaria en los pacientes con linfoma de base o en quienes, después de un estudio exhaustivo (incluyendo biopsia de medula ósea), no se tuviera una etiología secundaria.

Se describió el género, la edad y las características clínicas agrupadas de acuerdo con el grupo de síntomas ESEF, SCAF, FAHAI y si era EAF primaria o secundaria ³. Los datos analizados del hemoleucograma incluyeron el recuento de glóbulos rojos (106/μl), hemoglobina (gr/dl), hematocrito (%), extendido de sangre periférica, volumen corpuscular medio VCM (femtolitros), reticulocitos (%), leucocitos (x103/μl), plaquetas (103/μl), además, la velocidad de sedimentación globular VSG (mm/hr), inmunoglobulina M (mg/dl), vitamina B12 (en pg/mL), bilirrubinas (en mg/dl), LDH (en Unidades/L), títulos de crioaglutininas (por el método de dilución, ver nota Figura 1) y prueba de Coombs directo y fraccionado (DAT). Se analizaron otros exámenes de interés para el diagnóstico etiológico para la EAF como neutrófilos, linfocitos, serologías para VIH, antígeno S de VHB, anticuerpos contra VHC, VDRL, IgG para Mycoplasma pneumoniae, anticuerpos antinucleares, anticuerpos contra antígenos extraíbles del núcleo, factor reumatoide (en mg/dL), anticardiolipinas, electroforesis de proteínas, IgG (mg/dl), IgA (mg/dl), β2-microglobulina (en mg/dl), crioglobulinas, viscosidad, tiempos de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial (segundos), ferritina (en ng/mL) y, en medula ósea, citometría, mielograma, cariotipo y biopsia.

Las variables clínicas, demográficas y de laboratorio con distribución normal se describen con la mediana y el rango intercuartil (RIQ). El análisis de las diferencias entre las variables del laboratorio del grupo de EAF primarias y secundarias se realizó con la prueba, no paramétrica, de la U de Mann-Whitney. De manera exploratoria, las correlaciones entre variables analíticas como la hemoglobina o la relación entre esta y el hematocrito con los títulos de IgM y los de las crioaglutininas se realizaron con la prueba, no paramétrica, del coeficiente de correlación de Spearman.

RESULTADOS

En el presente trabajo de 23 casos de EAF primarias y secundarias, 20 pacientes (86,9 %) cumplieron con la definición de caso por títulos de crioaglutininas ≥ 1:64. De los 3 restantes, 1 cumplió con la definición por la prueba directa de antiglobulinas (Coombs). Esta fue positiva en 17 pacientes (73,9 %). De estos, el Coombs fraccionado para anticuerpos fríos fue positivo en 11 de ellos para IgM o C3d y, 6 para IgG y C3d a títulos bajos.

La prueba de crioaglutininas en la literatura se considera clínicamente significativa cuando supera la dilución 1:64 ^4,24, en nuestro estudio la mediana fue de 1:512. En 3 casos los títulos estuvieron debajo de 1:32 (ver discusión).

La media de la edad fue de 60 años y 19 pacientes eran mujeres (82,6 %). En 8 casos (34,7 %) se presentaron síntomas circulatorios asociados al frío (SCAF) en el debut de la enfermedad, 6 pacientes (26,1 %) su manifestación clínica fue la anemia hemolítica (AH) y 4 (17,4 %) exacerbación de los síntomas durante la enfermedad febril (ESEF). No se encontraron diferencias entre la presentación clínica ni en los laboratorios de la EAF primaria en comparación con la EAF secundaria (Tablas 1 y 2). Un paciente no presentó síntomas y la detección de la EAF se basó en las anormalidades específicas del hemograma (Tabla 2).

La relación entre la hemoglobina y el hematocrito fue de 1:2,06 (valor normal de 1:3). Esta constituye un parámetro que permite identificar por medio del hemograma algunos pacientes con EAF ¹⁵. Seis pacientes (26,1 %) presentaron anemia hemolítica (FAHAI) (Tabla 1). En los hallazgos de laboratorio se encontró reticulocitosis, hiperbilirrubinemia y elevación de la LDH (media de la reticulocitosis 4,8 %, media de la bilirrubina total 1,56 mg/dL, media de LDH 554 U/L) (Tabla 2). Se descartaron otras causas de hemolisis.

La etiología: 6 casos con EAF primaria, 4 con EAF asociada con linfoma no Hodgkin (LNH), entre ellos linfoma linfoplasmocítico, del manto y difuso de célula B grande. Causas secundarias: 4 casos estuvieron asociados con enfermedades infecciosas (entre ellas neumonía, malaria y endocarditis infecciosa), 4 casos con EAF secundarias a enfermedades autoinmunes (entre ellas lupus eritematoso, vasculitis, síndrome de Sjögren) y, finalmente, 5 casos con EAF asociados a enfermedades misceláneas, entre las que se encontraron linfomas con enfermedades infecciosas y autoinmunes.

En la correlación de variables, no hubo diferencias en los laboratorios entre los casos con EAF primaria y secundaria. Tampoco entre el título de IgM y hemoglobina o, la relación entre hemoglobina y hematocrito (Rho -0,227 y -0,038) (Tabla 3). Parece existir una relación inversa entre los títulos de crioaglutininas y la relación hemoglobina/hematocrito alterada (Rho -0,683) (Figura 2).

Fuente: creación propia

Figura 2 Correlación gráfica entre la hemoglobina hematocrito con los títulos de crioaglutininas en 23 pacientes de la serie de casos 

DISCUSIÓN

En nuestro conocimiento, este estudio es a la fecha la primera serie de casos reportada en Colombia de la EAF primaria y secundaria. La más grande reportada en la literatura de EAF primaria es la de Berentsen (Noruega), en la cual se estudiaron 86 pacientes ³.

Se definieron los casos conforme a la literatura ²⁵. Los títulos de aglutininas positivo (≥ 1:64) confirmaron la enfermedad, pero se presentaron títulos (≤ 1:32) en 3 casos (13,0 %) que fueron incluidos, uno por prueba de Coombs directa positiva para anticuerpos fríos y los otros 2 por MW como diagnóstico final. Clínicamente, eran altamente sintomáticos y presentaban concomitancia de crioglobulinas positivas, por lo cual es probable que exista una interferencia con la lectura de las crioaglutininas.

La edad (mediana de 60 vs 67 años) y el género (% en mujeres 82,5) de presentación fueron similares al de otras descritas en la literatura. La EAF posee manifestaciones clínicas heterogéneas ¹² que pueden agruparse en ESEF, SCAF, FAHAI. En comparación con nuestro estudio, en el estudio de Berentsen los grupos de síntomas se presentaron en proporción diferente ESEF (17,4 % vs 44 %), SCAF (34,7 % vs 68 %) y FAHAI (26,1 % vs 7 %). En nuestro trabajo observamos una mayor proporción de pacientes con FAHAI y otra menor de ESEF. En ambas series la manifestación predominante fue de SCAF ³.

La relación normal hemoglobina/hematocrito en el hemograma es de 1:3, pero en nuestra serie encontramos un resultado alterado de 1:2. Esta alteración está explicada por la aglutinación de los glóbulos rojos y se asocia con la aglutinación de eritrocitos en el extendido de sangre periférica, que fue documentada en 18 pacientes (78,2 %). Al recalentar la muestra de estos pacientes y correr de nuevo los conteos de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito se corrigen a rangos casi normales (datos no mostrados). La media del VCM fue de 101,9 fL, esto se debe a la lectura de un volumen alto correspondiente a varios eritrocitos aglutinados ¹⁴. Los niveles séricos de vitamina B12 fueron normales (mediana 739,5 pg/mL), por lo que la macrocitosis se debe a la aglutinación y a la reticulocitosis. Consideramos que la alteración en esta relación puede significar un hallazgo de laboratorio que orienta a pensar tempranamente en EAF ¹⁵.

Encontramos una tendencia que en EAF primarias era más frecuente la trombocitopenia (121000 vs 210000), pero no hubo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,153) al comparar el resto de las variables de laboratorio de pacientes con EAF primaria y secundaria.

De los 17 pacientes con prueba de Coombs positiva, 11 (47,8 %) lo fue para IgM o C3d, como es lo usual para EAF (79 % en la serie de Berentsen), pero 6 pacientes (26,0 %) resultaron con prueba positiva para IgG y C3d a títulos bajos. La positividad para IgG no implica necesariamente que se trate de AHAI por anticuerpos calientes. En el estudio de Chandesris se evaluaron 58 pacientes (mediana de edad: 59 años), se les realizó prueba de Coombs y se encontró que el 74 % de estos eran positivos para C3d, 22,4 % positivos para C3d y IgG, simultáneamente y, hasta un 3,4 % solo positivo para IgG ²⁷.

Finalmente, tanto en los casos de EAF primaria como secundaria no observamos una correlación positiva entre los valores de IgM y hemoglobina o la relación hemoglobina/hematocrito. Pero de manera consistente, los títulos de crioaglutininas muestran una correlación inversa con la relación hemoglobina/hematocrito (Rho -0,683).

Dentro de las series de casos que reportan EAF asociadas con enfermedades infecciosas, las de mayor frecuencia fueron Mycoplasma pneumoniae^6,10 y mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Bar, Toxoplasma gondii y citomegalovirus. En la literatura existen solo 4 reportes de tuberculosis asociado con EAF. Nuestros datos indican que 7 casos de EAF estuvieron asociados con enfermedades infecciosas, de los cuales, 4 de neumonía, 2 de malaria y se documentó 1 caso de tuberculosis peritoneal (30,4 % en total para enfermedades infecciosas).

En los casos de neumonía no se solicitó la serología para Mycoplasma pneumoniae, lo que indica el desconocimiento de esta frecuente asociación. Finalmente, hubo 8 casos de EAF secundarias a enfermedades autoinmunes: 3 de vasculitis, 4 de lupus eritematoso sistémico y 1 de síndrome de Sjögren (34,7 % en total para enfermedades autoinmunes).

Consideramos que en los pacientes que se presenten con EAF se deben descartar enfermedades infecciosas y autoinmunes, ya que son las principales causas secundarias. Dentro de las neoplasias hematológicas que cursan con EAF no encontramos casos de mieloma múltiple. Esto es consistente con series reportadas en la literatura ¹⁸, donde se encontró que la EAF solo estuvo presente en el 0,6 % de los casos.

De las neoplasias linfoproliferativas, en nuestra serie de casos se reportan 5 de EAF por MW, lo cual es un hallazgo constante en otras series reportadas en la literatura ^9,18-19 y, en la serie de Berentsen et al., donde se estableció el diagnóstico de linfoma en el 90 % de los casos de EAF primaria, de estas, el 50 % se asocia-ron con el linfoma linfoplasmocítico (linfoma cuya variedad pertenece a la MW) ²⁸.

En las series, la proteína monoclonal que se encontró con mayor frecuencia fue el isotipo IgM en el 90 % con cadena liviana κ en 94 % ²². En concordancia con lo anterior, en 5 casos (21,7 %) de nuestra serie se encontró la evidencia de hipergammaglobulinemia monotípica IgM en la proteinograma de electroforesis en suero e inmunofijación. La mediana de títulos de IgM fue de 409 mg/dl.

Sin embargo, el título de crioaglutininas no se relaciona con la cantidad de proteína monoclonal; de hecho, en el estudio de Berentsen la media fue solo de 4gr/dl. Se acepta que es la afinidad por la unión de IgM a los glóbulos rojos, más que la cantidad de títulos de IgM, el factor crítico para el desarrollo de hemolisis en EAF. En concordancia, en los resultados de la serie de casos que aquí se presenta, los niveles de IgM no guardan una relación con los títulos de aglutininas, ni con el grado de hemólisis.

En estos 5 casos se evidenció en la médula ósea un componente linfoplasmocitario monoclonal conformado por linfocitos B positivos para CD20+ CD23+ Kappa+ Lambda- CD10- CyD1neg CD5/CD3- CD10 en la inmunohistoquímica, pero en la serie de Berentsen, hasta un 26 %, no tenían población monoclonal en el estudio de la médula ósea. Esto último parece indicar que la EAF primaria puede tratarse de un desorden clonal linfoproliferativo distinto a la MW o de otros linfomas ¹⁸.

La terapia convencional con esteroides y esplenectomía, que produce respuesta clínica en la AHA por anticuerpos calientes IgG, es inefectiva en la EAF primaria. Varios estudios han documentado una respuesta efectiva en pacientes con EAF primaria con el anticuerpo monoclonal anti-CD20, rituximab ^20-25. Nuestro estudio posee una limitación en el seguimiento de los casos que recibieron quimioterapia.

Los 5 pacientes con MW fueron tratados con este es-quema de rituximab y fludarabina (R+F), pero no se tienen datos de la tasa de respuesta a este tratamiento, ni con los que recibieron R-CHOP, ya que en el sistema de salud colombiano muchas de las quimioterapias son autorizadas solo ambulatoriamente o en otros hospitales. Las EAF secundarias se trataron con medidas de exposición al frío y tratamiento de la enfermedad de base.

CONCLUSIONES

Este estudio es el primero que describe las causas de EAF primaria y secundaria (infecciosas y autoinmunes) en nuestro medio, así como también lo hace de las diversas manifestaciones clínicas: síntomas al frío, fiebre y anemia hemolítica. Además, señala cuáles datos en el hemograma inicial (alteración en relación hemoglobina hematocrito y aglutinación) permiten sospechar de la EAF.

La prueba de aglutininas al frío y el procedimiento de Coombs confirman el diagnóstico de EAF. Esta última es primaria en un desorden clonal de manifestaciones similares que tiene asociación con linfoma no Hodgkin (especialmente MW) y, que su identificación temprana permite dar un tratamiento dirigido. En el futuro se deben realizar seguimientos prospectivos de esta enfermedad y evaluar los pacientes con criterios objetivos de respuesta hematológica al tratamiento.