Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA). Se caracteriza por un comportamiento clínico agresivo cuyo curso, en ausencia de tratamiento, es fatal (1). No obstante, con los avances en el tratamiento y en particular con la introducción de medicamentos diferenciadores como la tretinoina, también conocido como ácido todo transretinoico (ATRA) y, más recientemente, el trióxido de arsénico (ATO), el pronóstico de la enfermedad ha mejorado de forma sustancial y hoy se considera una enfermedad curable con tasas de supervivencia superiores al 90 % a los 2 años de seguimiento (2).
De acuerdo con la última clasificación de la OMS del 2016, la LPA hace parte del subgrupo de LMA con anormalidades genéticas recurrentes, específicamente, leucemia promielocítica con t (15;17); PML-RARA (3). En la presente revisión se discutirá los aspectos más importantes de la epidemiología, manifestaciones clínicas, alteraciones citogenéticas, diagnóstico y tratamiento de la LPA.
Epidemiología
La LPA representa hasta el 20 % de todos los casos de LMA según la población estudiada, afecta por igual a ambos sexos, se presenta en adolescentes y adultos desde la segunda década de la vida y es rara después de los 60 años (1). En Estados Unidos se reportan alrededor de 600 a 800 casos nuevos por año (4). Se ha informado una mayor incidencia en la población latinoamericana (5) y la enfermedad parece ser más frecuente en España que en otros países del continente europeo (6); Sin embargo, otros estudios han falla-do en demostrar una mayor incidencia de LPA en la población de origen hispano (7).
Así como con otras neoplasias de la línea mieloide, se ha observado un aumento del riesgo de la leucemia promielocítica en las personas expuestas a agentes quimioterapéuticos, especialmente a las antraciclinas y el etopósido (8).
Poco se conoce acerca de la epidemiología de la leucemia promielocítica en Colombia. En un estudio de la Unidad de Hematología de la Universidad Nacional de Colombia en el que se analizaron los casos de LMA entre los años 1970 y 1999, se determinó que el 1,7 % de los casos correspondían a LPA, con una edad promedio de 28 años y una frecuencia similar tanto en hombres como en mujeres (9). De acuerdo con la información proveniente del Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo, para el año 2018 se presentaron en Colombia 214 casos de pacientes con diagnóstico nuevo de LMA. Aunque no se tiene información de cuántos de esos casos correspondían con la LPA, se reportó el uso de ATRA en 14 casos (10).
En Latinoamérica se cuenta con algunos datos obtenidos del análisis del Consorcio Internacional de Leucemia Promielocítica (IC-APL) que incluyó 171 pacientes de Brasil, Chile, México y Uruguay. Se encontró que la enfermedad afecta en especial a adultos jóvenes entre los 18 y 40 años, con una edad promedio de diagnóstico de 34 años, afectando por igual a hombres y mujeres. Solo el 5 % de los pacientes tenían más de 60 años en la presentación inicial de la enfermedad (11). En otro reporte se describe que la edad promedio de las personas afectadas en Latinoamérica es de 36 años, con una mayor incidencia de enfermedad de alto riesgo, lo que podría estar asociado con dificultades de acceso a los servicios de salud (12).
Manifestaciones clínicas
Los individuos con LPA pueden tener manifestaciones clínicas similares a las de otros pacientes con LMA, en relación con los síntomas de la anemia, el sangrado asociado a trombocitopenia e infecciones secundarias a la disminución del recuento de neutrófilos. No obstante, lo que hace particularmente especial a este tipo de leucemia desde el punto de vista clínico, y lo que le confiere la alta mortalidad temprana, es el desarrollo de una coagulopatía grave. Esta está presente, usualmente, en el momento del diagnóstico y sin manejo tiene un curso fatal (1).
La coagulopatía en la LPA es de origen multifactorial, participan elementos tales como la trombocitopenia asociada con la infiltración medular, la coagulación intravascular diseminada asociada con niveles aumentados de factor tisular, y un estado de hiperfibrinólisis primaria. Por esta razón, las personas con LPA pueden cursar de manera temprana con sangrado grave que afecta, en especial, al sistema nervioso central (SNC), los pulmones y, en menor medida, al tracto gastrointestinal y las superficies mucosas (13,14).
A pesar de que la coagulopatía hemorrágica es el evento más frecuente y temido de la enfermedad al momento del diagnóstico, se pueden también presentar complicaciones trombóticas hasta en el 10 % de los casos (15). Se han reportado algunos casos de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, trombosis portal, trombosis de venas hepáticas, accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio. Lo llamativo es que dicha incidencia de trombosis es aún mayor en la LPA comparada con otros tipos de leucemia aguda (15-17).
Otra manifestación única de los pacientes con LPA es el llamado síndrome de diferenciación, que se manifiesta con fiebre, dificultad respiratoria y sobrecarga del volumen posterior al inicio del tratamiento con agentes diferenciadores (ATRA o ATO). Dicha situación clínica parece estar relacionada con la liberación de citoquinas por los gránulos de los promielocitos, una vez se diferencian en estadios más avanzados de maduración de la línea mieloide, tales como mielocitos, metamielocitos, bandas y neutrófilos (18-20).
Fisiopatología
La LPA se origina por una traslocación balanceada entre los cromosomas 15 y 17, esto involucra al gen que codifica para el receptor alfa del ácido retinoico (RARA) en el cromosoma 17 y al gen de la leucemia promielocítica (PML) en el cromosoma 15, dando origen a la traslocación t(15;17) (q24.1;q21.2) PML/RARA (3).
El gen quimérico da origen a la proteína de fusión PML/RAR alfa que bloquea la diferenciación mieloide inducida por el ácido retinoico, dando lugar a la detención en la maduración de las células madre mieloides en el estadio de promielocito (21). Además, se ha demostrado que la proteína de fusión prolonga la supervivencia de las células leucémicas conduciendo a una expansión clonal de las mismas, situación que ocurre por inhibición de la apoptosis mediada por el factor de necrosis tumoral alfa (22). La expansión de los promielocitos tumorales en la médula ósea conduce a la disminución de las células madre hematopoyéticas normales, lo que se traduce en anemia,
Las células tumorales de la LPA exhiben un aumento significativo en la expresión de ciertas proteínas como la anexina A2 y el activador del plasminógeno tisular, lo cual conduce a un estado hiperfibrinolítico. También hay coagulopatía por consumo, que sumada a la trombocitopenia aumenta el riesgo de sangrado (14). Se ha demostrado que la proteína de fusión PML/RAR alfa activa de manera directa al factor tisular, lo que puede conducir a una coagulación intravascular diseminada y aumentar el riesgo de trombosis (13) neutropenia y trombocitopenia.
Aunque la t(15;17) es la alteración citogenética más frecuente y está presente hasta en el 95 % de los casos (23), otras traslocaciones variantes han sido descritas (Tabla 1):
t(11;17) (q23;q21.1) PLZF/RARA es una traslocación que ha sido descrita en el 1 % de los casos de LPA. Genera un gen de fusión entre los genes RARA y PLZF (dedo de zinc de la leucemia promielocítica). Identificar esta traslocación es de suma importancia, dado que se asocia con la resistencia al tratamiento con ATRA (24).
t(5;17) (q35;q21.1) NPM/RARA es rara y representa el < 1 % de los casos de LPA, genera una fusión entre los genes RARA y NPM (25). Pacientes con esta traslocación responden al tratamiento con ATRA.
La t(11;17) (q13;q21.1) es una traslocación rara y genera fusión entre los genes NuMA (proteína del aparato mitótico de la matriz nuclear) y RARA (26). A diferencia de la t(11;17) (q23;q21.1) PLZF/RARA es-tos pacientes conservan la respuesta a ATRA (27).
t(17;17)(q21;q21) STAT5B-RARA por técnicas de NGS (secuenciación de nueva generación) se han reportado pocos casos de esta traslocación, que también se asocia con la resistencia al tratamiento con ATRA (28,29).
t(X;17) (q11;q21.1) BCOR/RARA ha sido reportado en un par de casos que han respondido adecuadamente al tratamiento con ATRA (30,31).
• NUP98-RARA fue recientemente descrito en un paciente con LPA que respondió favorablemente al tratamiento con antraciclina (32).
Tabla 1 Alteraciones citogenéticas en los pacientes con leucemia promielocítica
| Traslocación | Genes comprometidos | Sensibilidad a ATRA | Frecuencia % |
|---|---|---|---|
| t(15;17)(q24.1;q21.2) | PML/RARA | Sensible | 95 |
| t(11;17)(q23;q21.1) | PLZF/RARA | Resistente | 1 |
| t(5;17)(q35;q21.1) | NPM/RARA | Sensible | < 1 |
| t(11;17)(q13;q21.1) | NuMA/RARA | Sensible | < 1 |
| t(17;17)(q21;q21) | STAT5B-RARA | Resistente | < 1 |
| t(X;17)(q11;q21.1) | BCOR/RARA | Sensible | < 1 |
La mutación FLT3-ITD ha sido reportada hasta en el 30 % de los pacientes con LPA (33). Reportes tempranos indicaron un peor pronóstico en los pacientes portadores de esta mutación tratados con ATRA (34-36). Sin embargo, recientemente se ha demostrado que la mutación FLT3-ITD no confiere un peor pronóstico a los pacientes que reciben el tratamiento con ATO (37).
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
Hemograma y extendido de sangre periférica
Los individuos con LPA cursan con pancitopenia en la mayoría de los casos. Del 10 al 30 % pueden tener leucocitosis, con un conteo de leucocitos mayor a 10 x 109/L, lo cual se asocia con la variante microgranular y se relaciona con un alto riesgo de complicaciones y mortalidad temprana (38). En todos los casos, el extendido de sangre periférica debe ser examinado por personal con experiencia, pues la identificación de los promielocitos patológicos en la sangre periférica debe promover el inicio inmediato del tratamiento, incluso previo a la confirmación de la enfermedad.
Estudios de coagulación
Como se mencionó, la coagulopatía es una manifestación cardinal de los pacientes con LPA, por lo cual todos deben tener análisis seriado del tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), dímero D y fibrinógeno. Tanto el TP como el TTPa suelen estar prolongados y el dímero D aumentado, mientras que los niveles de fibrinógeno suelen estar disminuidos (Tabla 2). En la fase aguda de la enfermedad estos parámetros de laboratorio deben ser evaluados cada 6 a 12 horas con el objetivo de identificar alteraciones tempranas y realizar un soporte transfusional oportuno con productos sanguíneos (39).
Tabla 2 Hallazgos de laboratorio de pacientes con coagulopatía de la leucemia promielocítica aguda (LPA)
| Marcador | Estado |
|---|---|
| Tiempo de protrombina | Aumentado |
| Tiempo de tromboplastina parcial activado | Aumentado |
| Fibrinógeno | Disminuido |
| Dímero D | Aumentado |
| Proteína C | Normal |
| Proteína S | Normal |
| Antitrombina | Normal |
| Plaquetas | Disminuidas |
Fuente: adaptada de la referencia (10)
Aspirado de médula ósea
La evaluación del aspirado de la médula ósea es fundamental para el diagnóstico de la LPA. Desde el punto de vista morfológico, se pueden identificar dos variantes de LPA, la forma hipergranular y la microgranular. En ambos casos suele haber un conteo de promielocitos anormales mayor al 20 % de las células mieloides equivalentes a blastos, lo que ayuda al diagnóstico de la enfermedad (1). La forma hipergranular es la más frecuente y está presente hasta en el 75 % de los casos (40); se caracteriza por la presencia de promielocitos patológicos que suelen ser de tamaño grande, con gránulos violeta intensos que son numerosos y pueden cubrir el núcleo. La relación núcleo/citoplasma está aumentada, la cromatina es inmadura y hay presencia de nucléolos prominentes (1,3). Suele haber alteraciones en la configuración del núcleo, lo que permite diferenciarlos de los promielocitos normales, y en el citoplasma se puede identificar la presencia de bastones de Auer que, en ocasiones, forman cúmulos dando origen a las llamadas células Faggot (41,42). Por otro lado, en la variante microgranular, presente en el 25 % de los casos (40), los gránulos son escasos, pero los núcleos suelen estar plegados o bilobulados en forma de reloj de arena que permite su identificación y a la vez ayuda a diferenciarlos de las células de origen monocítico (3,42).
Inmunofenotipo
El inmunofenotipo característico de los promielocitos leucémicos permite su identificación por estudios de citometría de flujo e inmunohistoquímica. Las células de la variante hipergranular son usualmente negativas para HLA-DR, CD34, CD11a, CD11b y CD18. Expresan el marcador mieloide temprano CD33 de manera fuerte. CD13 es heterogéneo y muchos casos expresan KIT (CD117). CD15 y CD65 suelen ser negativos o débiles y CD64 es comúnmente expresado. En la variante microgranular hay una frecuente expresión de CD34, CD2 y CD11c (1,3,40). El 10 % de las células promielocíticas pueden expresar CD56, esto se asocia con un peor pronóstico (43).
Cariotipo
El cariotipo convencional en aspirado de médula ósea es altamente específico para identificar la t(15;17) y las otras traslocaciones relacionadas con la enfermedad, como la t(11;17) y t(5;17). Además, permite determinar la presencia de otras alteraciones citogenéticas adicionales, lo cual no se logra por otros métodos y se puede asociar con un peor pronóstico en LPA (44). Desventajas de esta técnica incluyen el tiempo de realización y los falsos negativos como resultados.
FISH
La hibridación in situ por fluorescencia (FISH) es una técnica más sensible que el cariotipo para identificar el gen de fusión PML/RARA, con la ventaja de que los resultados se obtienen de una manera más rápida (1). No obstante, no permite cuantificar la isoforma del gen, por lo cual no es útil para la evaluación de la respuesta al tratamiento.
RT-PCR
La reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa reversa (RT-PCR) es un método sensible y permite identificar y cuantificar las diferentes isoformas del gen de fusión PML/RARA, denominadas BCR1, BCR2 y BCR3 de acuerdo con la longitud del gen PML. Según el estudio latinoamericano IC-APL, la mayoría de los pacientes tienen la isoforma BCR1 (65 % de los casos), 31,4 % son BCR3 y solo 3,2 % son BCR2 (11). Determinar el isotipo del gen por RT-PCR es clave no solo para el diagnóstico, sino también para evaluar la respuesta al tratamiento (39).
Tratamiento
El tratamiento de la LPA puede ser divido en terapia de soporte, inducción, consolidación, mantenimiento y manejo de las recaídas. En la Tabla 3 se resumen algunos de los esquemas de tratamiento más utilizados en el manejo de los pacientes con LPA (2,45,46).
Tabla 3 Esquemas de tratamiento más utilizados en la LPA
| Esquema | Inducción | Consolidación | Mantenimiento |
| ATRA + | ATRA 45 mg/m2/día en dosis divididas VO hasta RC | Bloque 1: IDA 5 mg/m2/día, días 1 al 4 IV | Duración: 2 años |
| IDA | +IDA 12 mg/m2 días 2, 4, 6, 8 IV | + ATRA 45 mg/m2//día, días 1 al 15 VO | MTX: 15 mg/m2 semanal VO 6- Mercaptopurina 50 mg/m2/día VO |
| + Citarabina 1000 mg/m2/día, días 1 al 4, solo para los pacientes de riesgo alto | ATRA 45 mg/m2/día, días 1 al 15 cada 3 meses VO | ||
| Bloque 2: MTZ 10 mg/m2/día, días 1 al 3 IV | |||
| +ATRA 45 mg/m2/día, días 1 al 15 VO | |||
| Bloque 3: IDA 12 mg/m2/día 1 IV | |||
| +ATRA 45 mg/m2/día, días 1 al 15 VO | |||
| +Citarabina 150 mg/m2 cada 8 horas, días 1 al 4, solo para los pacientes de riesgo alto | |||
| ATRA + | ATRA 45 mg/m2/día en dosis divididas VO hasta RC | Bloque 1: DNR 25 mg/m2/día, días 1 al 4 IV. | Duración: 2 años |
| DNR | + DNR 60 mg/m2 días 2,4,6,8 IV | ATRA 45 mg/m2//día, días 1 al 15 VO | MTX: 15 mg/m2 semanal VO |
| 6- Mercaptopurina 50 mg/m2/día VO | |||
| + Citarabina 1000 mg/m2/día, días 1 al 4, solo para los pacientes de riesgo alto | ATRA 45 mg/m2/día, días 1 al 15 cada 3 meses VO | ||
| Bloque 2: MTZ 10 mg/m2/día, días 1 al 3 IV. | |||
| ATRA 45 mg/m2/día, días 1 al 15 VO | |||
| Bloque 3: DNR 60 mg/m2/día 1 IV | |||
| +ATRA 45 mg/m2/día, días 1 al 15 VO | |||
| + Citarabina 150 mg/m2 cada 8 horas, días 1 al 4, solo para los pacientes de riesgo alto. | |||
| ATRA + | ATRA 45 mg/m2/día en dosis divididas VO hasta RC | ATRA 45 mg/m2/día VO, días 1 al 15 x 7 ciclos. | No aplica |
| ATO | + ATO 0.15 mg/kg/día IV hasta RC | ATO 0.15 mg/kg/día IV, 5 días por semana, por 4 semanas. Se repite cada 8 semanas para un total de 4 ciclos. |
Ácido todo transretinoico (ATRA), idarubicina (IDA), daunorubicina (DNR), trióxido de arsénico (ATO), mitoxantrona (MTZ), metotrexato (MTX), remisión completa (RC), vía oral (VO), intravenoso (IV). Fuente: adaptada de las referencias (2,45,46)
Terapia de soporte
Como se mencionó, la coagulopatía es responsable en mayor medida de la mortalidad temprana en los pacientes con LPA, esta es la razón por la cual se considera esta enfermedad como una emergencia médica que requiere de intervención inmediata apenas se sospecha. Dada su gravedad, estos pacientes deben ser manejados en centros especializados y con experienia en el manejo de esta condición. Las guías de la European Leukemia Net publicadas en el 2019 recomiendan brindar soporte transfusional con crioprecipitado, plaquetas y plasma fresco congelado, con las metas de mantener los niveles de fibrinógeno por encima de 100 a 150 mg/dl, plaquetas superiores a 30-50 x 109/L, y un índice internacional normalizado (INR) por debajo de 1,5 (39). De igual forma, se deben transfundir glóbulos rojos si hay anemia sintomática e iniciar las medidas de prevención de infecciones y del síndrome de lisis tumoral, como en cualquier paciente con leucemia aguda. En caso de fiebre y neutropenia se deben iniciar antibióticos de amplio espectro de manera inmediata de acuerdo con el protocolo de cada institución.
Tratamiento de inducción
El tratamiento de inducción consiste en la administración de una combinación de medicamentos que buscan inducir la diferenciación de los promielocitos patológicos a estadios más avanzados de maduración. Con ello se logra mejorar el trastorno de la coagulación y por esto, ante la sospecha de leucemia promielocítica aguda con base en criterios clínicos y morfológicos, se debe iniciar sin demora el tratamiento con ATRA, incluso antes de la confirmación citogenética o molecular de la enfermedad (39). La combinación de medicamentos depende de la clasificación del riesgo, y esta depende fundamentalmente del número de leucocitos al momento del diagnóstico (47).
De acuerdo con las recomendaciones del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y de la European Leukemia NET (ELN), se consideran pacientes de alto riesgo aquellos que tienen conteos de leucocitos mayores a 10 x 109/L en sangre periférica. Son riesgo intermedio o bajo aquellos que tienen un conteo de leucocitos ≤ 10 x 109/L (39). La diferencia entre el riesgo bajo e intermedio está en el número de plaquetas. Sin embargo, para efectos prácticos, dicha diferenciación no tiene relevancia clínica y el manejo de ambos grupos de riesgo es similar.
Para los pacientes que no son de alto riesgo (intermedio y bajo), la combinación ATRA + ATO es considerada en la actualidad el tratamiento estándar, toda vez que su efectividad es superior a la combinación de ATRA + quimioterapia, con menores tasas de recaídas y efectos adversos y menor toxicidad hematológica y cardiovascular (2,39,48,49).
En la actualidad hay poca información sobre el uso de ATO en los casos de alto riesgo. Observaciones en individuos no candidatos para terapia con antraciclinas por edad o comorbilidades sugieren que la combinación ATRA + ATO puede ser efectiva en esta población (50). Está en curso un estudio por el grupo europeo (NCT02688140) que está evaluando la combinación ATRA + ATO junto con dosis bajas de idarubicina. Mientras los resultados de dicho estudio están disponibles, la recomendación en la actualidad es dar tratamiento de inducción con ATRA + quimioterapia en los pacientes de alto riesgo (39). La elección del agente quimioterapéutico puede variar de acuerdo con la disponibilidad; la mayoría de los estudios incluyen una antraciclina que puede ser idarubicina o daunorubicina. Un estudio que comparó el protocolo PETHEMA LPA-2005 que utiliza idarubicina con el IC-APL que utiliza daunorubicina, mostró una mayor mortalidad durante la inducción y la consolidación con daunorubicina (46); por lo cual, el protocolo que se utiliza en la actualidad en el servicio de hematología de la Universidad de Antioquia en pacientes con LPA de alto riesgo es ATRA + idarubicina.
Durante la fase de inducción el uso de medicamentos diferenciadores puede dar lugar a la liberación de cito-quinas contenidas en los gránulos de los promielocitos, lo que da origen al llamado síndrome de diferenciación (19,51) que se caracteriza por la presencia de fiebre, dificultad respiratoria, edema, hipotensión e hipoxemia (18). No es fácil distinguir el síndrome de diferenciación de sepsis, por lo que se requiere de un alto índice de sospecha y, a menudo, es necesario el uso de antibióticos mientras se descarta la posibilidad de un proceso infeccioso. Cuando se sospecha del síndrome de diferenciación se requiere del inicio inmediato de dexametasona 10 mg IV cada 12 horas por un mínimo de 3 días, lo que suele mejorar rápidamente los síntomas (52). Las guías ELN y NCCN recomiendan el uso profiláctico de esteroides en los pacientes del grupo de alto riesgo para la prevención del síndrome de diferenciación (39,45).
Consolidación
Si bien la mayoría de los pacientes logran una respuesta morfológica a la terapia de inducción, por lo general todos recaerán si no reciben el tratamiento de consolidación. El objetivo de la terapia de consolidación es mantener la respuesta alcanzada con la inducción y eliminar las células neoplásicas que hayan sobrevivido, pues son estas las responsables de la recaída.
El régimen de consolidación va a depender de aquel utilizado durante la inducción. Para aquellos pacientes que recibieron inducción con ATRA + ATO, la consolidación consiste en la administración de 4 ciclos adicionales de ATO y 7 de ATRA, por un total de 28 semanas (2).
Para el caso de los pacientes que recibieron inducción con ATRA + quimioterapia, se recomiendan tres ciclos de consolidación con ATRA junto con un medicamento antracíclico, alternando idarubicina o daunorubicina con mitoxantrona. De acuerdo con la recomendación de las guías ELN, los pacientes de alto riesgo menores de 60 años deben incluir citarabina durante la consolidación (39).
Al final de la consolidación se debe evaluar la respuesta con RT-PCR para PML/RARA, el objetivo es hallar la respuesta molecular completa con PCR negativa en esta etapa del tratamiento (39,53).
Mantenimiento
Los pacientes que logran una respuesta molecular completa al final de la consolidación con ATRA + quimioterapia deben recibir terapia de mantenimiento por dos años, que incluye la combinación de ATRA, metotrexato y 6 mercaptopurina (2).
Para el caso de los pacientes que alcanzaron una respuesta molecular completa luego de la terapia de inducción y consolidación con ATRA + ATO, no se recomienda una terapia de mantenimiento, deben continuar en vigilancia clínica una vez finalice la consolidación (48,54).
Manejo de las recaídas
La mayoría de los pacientes con LPA alcanzarán una respuesta completa con el tratamiento y permanecerán libres de enfermedad en el tiempo, especialmente, si se incorpora ATO a la terapia. No obstante, del 5-10 % de los casos pueden recaer. En estas situaciones está indicado realizar una terapia de rescate que dependerá del esquema de tratamiento usado en la primera línea (2). En general, los pacientes que no recibieron ATO en la primera línea deben recibirlo en la recaída (55,56) y, aquellos que recayeron después de ATO, pueden ser rescatados con la adición de una antraciclina o el anticuerpo monoclonal anti CD33 gemtuzumab ozogamicina (57). En cualquier caso, una vez alcanzada la remisión, el paciente debe proceder con trasplante de precursores hematopoyéticos si es candidato para esta terapia (58). El tipo de trasplante depende de la respuesta molecular alcanzada. En general, para los pacientes que alcanzan una respuesta molecular completa se prefiere un trasplante autólogo, dada su menor toxicidad y la buena respuesta a largo plazo (58). Por su parte, en los pacientes que no alcanzan una respuesta molecular completa con el tratamiento de la recaída, se prefiere realizar un trasplante alogénico (59).
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
La LPA es una enfermedad poco frecuente, pero con una presentación clínica potencialmente fatal. La sospecha clínica, el diagnóstico temprano, el manejo de soporte y el inicio inmediato de agentes diferenciadores es fundamental para evitar la muerte temprana y lograr la remisión completa y duradera de la enfermedad. La evidencia actual demuestra el beneficio de adicionar ATO a la terapia con ATRA en la primera línea de los pacientes de riesgo intermedio y bajo en términos de respuesta, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. De igual forma, ATO es la terapia de elección en los pacientes que presentan recaída. No obstante, este no se encuentra rápidamente disponible en la mayoría de los centros en Colombia, por cual se debe procurar realizar las gestiones necesarias para garantizar el acceso permanente a dicho medicamento. Para los pacientes de alto riesgo, la combinación ATRA + quimioterapia sigue siendo el tratamiento de elección, está por definirse la utilidad de ATO en este grupo, así como el papel del trasplante alogénico en aquellos que sufren recaída.
