La medicina antigua (4000 a. C.)

Las causas de las enfermedades estaban ligadas a deidades y el médico era más un guía espiritual, con algunas excepciones. Los antiguos egipcios, por ejemplo, desarrollaron prácticas médicas y quirúrgicas que han sentado las bases de las conductas modernas. El Papiro Edwin Smith data del año 1600 a. C. y es considerado uno de los primeros trabajos científicos médicos, por su organización estructurada y la distancia que toma de las explicaciones mágicas (¹³).

De este escrito se ha inferido que el razonamiento médico egipcio iba dirigido a la búsqueda de causas específicas de las enfermedades, las cuales provenían del propio cuerpo y se podrían intervenir. Existen instrucciones para una examinación física de los pacientes para llegar a conclusiones lógicas, que serían el diagnóstico y, ligado a él, la decisión de tratar (¹⁴).

El método utilizado en el papiro era la presentación de casos clasificados por región anatómica, con una descripción detallada de signos y síntomas que se debían evaluar por su valor pronóstico al indicar mayor gravedad. Cada caso representa una categoría y con ella la indicación de qué acciones realizar y una predicción del éxito del tratamiento (¹⁵).

En el trauma de cráneo, por ejemplo, se instruía en establecer la presencia de fractura depresible del cráneo, en cuyo caso, el diagnóstico sería de una condición que el médico no podría tratar (¹⁶).

Al ser una compilación de casos, también es posible percibir la importancia de la acumulación de experiencia y, por su redacción en forma de manual conciso, se ha pensado que era un complemento de la enseñanza oral de un maestro experimentado a un estudiante (¹⁷). Es importante resaltar que la creencia en la influencia divina y las fuerzas sobrenaturales no se abandonó del todo. De hecho, cuanto menos evidente físicamente era la causa de la enfermedad, más se creía en el origen mágico. Por ello, la diferenciación entre magia y medicina parecía ser una interpretación moderna, más que una oposición de corrientes de aquel entonces (¹³).

La medicina grecorromana (500 a. C. - 400 d. C.)

La medicina en la Grecia Antigua tenía como principios la observación clínica, la experiencia y la evaluación de experimentos. Los escritos atribuidos a Hipócrates introdujeron el racionalismo con el que se abandonaron las explicaciones mágicas. En su texto La Enfermedad Sagrada, por ejemplo, describe la semiología de las convulsiones con fuertes críticas a su origen divino y la sanación religiosa (¹⁸).

Se aconsejaba a los médicos ofrecer explicaciones racionales a sus pacientes sobre las causas de la enfermedad. También se propuso la teoría de los humores, que fue la base del pensamiento médico por siglos. Según Hipócrates, las enfermedades eran producto de algún desbalance en los cuatro humores del cuerpo, cada uno asociado con órganos, temperamentos y cualidades y, por ende, el tratamiento buscaba su restablecimiento (¹⁹).

En la evaluación del paciente la observación detallada era fundamental y se mezclaba con la experiencia previa para que, como un ejercicio racional, se estableciera la causa del problema, se llegara a un diagnóstico y se propusiera un tratamiento (²⁰). El pronóstico también formaba parte del ejercicio, y en sus escritos se daban pautas para la predicción de los eventos futuros que podrían derivarse de los síntomas presentes (²¹).

La filosofía que conforma la escuela hipocrática plantea que las reglas de la medicina debían estar basadas en el razonamiento que acompaña a la experiencia: “el juicio reúne y ordena las impresiones recibidas por los sentidos, pues debe fundarse solamente en los fenómenos observados y no ser una hilera de suposiciones verosímiles” (²²). Igualmente, contenía una serie de aforismos en los que se sintetizaba la experiencia en forma de probabilidades condicionales, es decir, si está presente tal hallazgo, luego se produce tal desenlace. Como enseñanza de un pensamiento minucioso y repetitivo antes de cualquier tratamiento (²³), los aforismos serían una narrativa de casos cuyo propósito era principalmente cognitivo: la revelación de máximas o reglas para facilitar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. No se trataría de conclusiones lógicas derivadas de la teoría de los humores, sino de un proceso preceptivo basado en una experiencia pasada y que busca guiar una futura (²⁴).

Serían lo que hoy se conoce como procesos heurísticos por ser información puntual que facilita el recuerdo rápido (²⁵). Estos aforismos también resaltaron los valores que debían caracterizar a la medicina y terminaron sentando las bases de la ética médica. Se introdujo el principio de no hacer daño, que obligaba al médico a incorporar los efectos deletéreos de intervenciones en su razonamiento y conservar la armonía en el triángulo formado por el médico, el paciente y el ambiente, meta de la medicina de Hipócrates, enfocada en el paciente (²⁶).

La medicina en la edad media (401 - 1400)

La medicina medieval fue más práctica que teórica, con una enseñanza basada en la tradición oral. El dogmatismo de la iglesia católica, que reguló la educación y la práctica médica con la prohibición de libros, hace que se vea como una época de oscurantismo en la que se mantuvieron los conceptos de la medicina antigua (²⁷).

Su estudio es difícil, precisamente por la dificultad para rastrear el material escrito que permita comprender el pensamiento y la práctica médica (²⁸). Lo que ha impresionado es que, siguiendo la filosofía escolástica medieval, el razonamiento estuvo subordinado a la creencia religiosa y la enfermedad tenía más una connotación moral. Conviene resaltar que se procuraba la conjugación de la examinación y el saber patológico con el fin de llegar a una denominación de la enfermedad (diagnosis morbi), pero también a un diagnóstico de la forma particular en la que el individuo evaluado vive dicha enfermedad (diagnosis aegritudinis), lo que puede ser visto como una individualización del diagnóstico del médico medieval (²⁹). Así las cosas, el razonamiento no buscaba únicamente la entidad morbosa, sino la comprensión de la experiencia del individuo que la padecía.

La medicina del renacimiento (1401 - 1600)

La Escuela Médica de Salerno, en Italia, es considerada como una de las primeras escuelas de medicina, famosa por la introducción de un currículo formal. Se recogieron los temas que teóricamente debía conocer un médico y se fue cambiando hacia una lógica laica y científica. Se incorporaron las traducciones de los textos de Hipócrates y Galeno, el razonamiento volvió a basarse en el reconocimiento de los síntomas de una enfermedad, su evolución en el tiempo y el dictamen diagnóstico con un énfasis en la causalidad (³⁰).

Con la introducción de la imprenta, la producción literaria en esta escuela se incrementó e incluso pasó de ser reconocido como un centro práctico de la medicina a uno teórico (³¹). En la escuela de medicina de Padua, también en Italia, el médico Johannes Baptista Montanus (1498 - 1551) subrayaba la necesidad del conocimiento teórico, pero también introdujo la enseñanza de la medicina en la cabecera de la cama de los pacientes, lo que puede ser visto como un razonamiento empírico a partir de la obtención directa de los datos y el surgimiento de la medicina clínica (³²).

Uno de los aspectos más importantes fue el énfasis que se le dio a la formación en áreas como la filosofía, la astrología y el arte, que se impartían antes de la educación médica. Esto buscaba la adquisición de habilidades como la lógica y la erudición, para ampliar las relaciones sociales con otros miembros de la sociedad (³³).

William Harvey (1578 - 1657), médico inglés egresado de la escuela de Padua, sentó las bases anatómicas del sistema circulatorio a través de la observación directa en vivisecciones o autopsias y propuso la fisiología de la circulación sanguínea, en sus propias palabras, por medio de la “razón y el experimento” (³⁴). De esta manera, se introdujo en la medicina el razonamiento, que implica evaluar y confirmar hipótesis en el sentido de la demostración de las ideas con la observación. Sugirió que el conocimiento brota de la experiencia y, siguiendo esa línea, el proceso de aprendizaje debía basarse en la experimentación visual y no en el conocimiento teórico; los libros serían para dirigir al lector a la naturaleza y propiciar el redescubrimiento de lo escrito, más que para enseñar directamente contenidos o experiencias de otros (³⁵).

El contexto filosófico planteado por Descartes y demás pensadores del Renacimiento propició un discurso epistemológico del cuerpo humano como objeto escindido del sujeto, como si se tratara de una máquina que podía entenderse a partir del funcionamiento de sus partes. El dualismo mente y cuerpo llevó al hombre, incluido el médico, a centrarse en el conocimiento de una realidad externa aprehensible, concreta y objetiva, negando cualquier injerencia propia como observador o de la experiencia del otro (^36,37).

La medicina moderna (1601 - 1800)

El desarrollo de una nosología de las enfermedades, tal como lo hicieron los botánicos con las plantas, favoreció un razonamiento basado en la clasificación. Thomas Sydenham (1624 - 1689) propuso una nosología médica con el fin de que, con base en las características esenciales de cada enfermedad, se regularizara el diagnóstico y con ello el tratamiento y sus predicciones (³⁸). La intención del razonamiento era lograr la descripción de lo que padecía una persona para reducirla a un diagnóstico, gracias a la distinción y organización de los signos y síntomas que fueran específicos o patognomónicos (²⁹).

El método empírico se adoptó en las escuelas de medicina en Europa y Estados Unidos y, junto con los descubrimientos en campos como la física, la química y la microbiología, surgió una medicina científica moderna, con la que se introdujo el modelo biomédico que enfatiza únicamente en la enfermedad y el cuerpo (³⁹).

El médico estadounidense Thomas Bond (1713 - 1784) incluyó los hallazgos de las autopsias al razonamiento clínico. Como fundador del Hospital de Pennsylvania y profesor de medicina, podía hacer seguimiento a los pacientes hospitalizados y preguntaba a sus estudiantes sobre los diagnósticos y la potencial curación. Si el paciente moría, recomendaba al estudiante realizar una autopsia para verificar el diagnóstico. En caso de hallar rasgos diferentes o contradictorios al diagnóstico inicial, debía reconocerse como un error del juicio y se emitían recomendaciones con las que se pudiera haber tratado al paciente y así prevenir muertes futuras (⁴⁰).

Esto se corresponde con la constatación empírica del razonamiento, de manera que se mejore la comprensión de la causa patológica de una enfermedad. Por esto, este campo creció con el advenimiento de nuevas herramientas para examinar a los pacientes.

La percusión y la auscultación permitieron ampliar el lenguaje para describir el funcionamiento del cuerpo humano. Con la invención del estetoscopio, por ejemplo, se dio un desarrollo teórico sobre la fisiología normal y anormal de los ruidos cardíacos, pues permitió ver el interior del cuerpo vivo en una especie de autopsia simbólica (⁴¹). De esta manera, el médico dispuso de nuevos y mejores métodos para capturar información y poder identificar las desviaciones de los procesos o estructuras normales.

La esencia del razonamiento fue precisamente la diferenciación de lo normal y lo patológico a partir del entendimiento de los mecanismos fisiológicos subyacentes y su perturbación, para llegar así a una explicación de lo que le ocurre al paciente. Se aprecia que, desde entonces, el desarrollo tecnológico propició estas explicaciones, de manera que con métodos cada vez más avanzados se visualizan nuevos niveles de dichos mecanismos.

La medicina contemporánea (1801 - 2000)

El médico canadiense William Osler (1849 - 1919) fue famoso por incorporar el diagnóstico diferencial como materia de enseñanza, de manera que constituyera la forma metódica de razonar en la clínica. Se le dio importancia a las razones lógicas para otorgar algún diagnóstico, de tal suerte que no fuera un asunto de la intuición (⁴²).

Uno de los problemas infecciosos más frecuentes al final de esta época era la diferenciación entre la fiebre tifoidea de la malaria, al punto que se usaba el término ambiguo de “tifomalaria”.

A Osler se le atribuye la descripción de las curvas térmicas y su relación con el pulso para resolver este dilema, sugiriendo que la bradicardia era un signo cardinal de la fiebre tifoidea (⁴³). Con esto se impulsó la enseñanza en la cabecera del paciente, que era la fuente central de información y a quien debía explicarse directamente lo razonado (⁴⁴).

Osler hizo explícita la importancia de las probabilidades en medicina, en el sentido de que existían resultados más o menos probables y el razonamiento implicaba equilibrarlas. En sus escritos aparece la incertidumbre como inherente a la práctica clínica que obligaba al médico, de un lado, a buscar hechos para disminuirla y, del otro, a evitar un exceso de confianza por la posibilidad inexorable de errores. Esta búsqueda puede verse como fundamento de la medicina basada en la evidencia (⁴⁵).

Abraham Flexner (1866 - 1959) fue considerado uno de los reformadores de la educación médica en Estados Unidos, por su propuesta de pasar de la enseñanza de las perlas clínicas y la experiencia a la introducción del método científico, racional y sistemático, en la atención clínica, de ahí que el razonamiento clínico podría verse como un laboratorio al lado de la cama del paciente. Era una mirada cientificista del razonar médico, con un énfasis en la confirmación de lo acertado del razonamiento y, para muchos, un reduccionismo del quehacer médico (⁴⁶).

En su método de enseñanza, Flexner diseñó un programa con escenarios clínicos para que se realizara la observación de la historia de la enfermedad siguiendo una guía y, con las diferentes herramientas tecnológicas de la época, se demostrara la resolución de los casos usando los principios de correlación de las observaciones para llegar a un diagnóstico final (⁴⁷).

Por esta misma época, el médico británico Firmin Nash (1882 - 1975) propuso que lo que pasa en la mente de un médico cuando aborda a un paciente es una agrupación de signos y síntomas que ocasiona la búsqueda de un recuerdo sobre el diagnóstico que mejor concuerda con dicha combinación. Con esta base diseñó un sistema diagnóstico que denominó Logoscopio, una especie de regla de cálculo o matriz, con tiras deslizantes para ajustar una combinación de síntomas, signos y exámenes de laboratorio que al ordenarse concuerdan con un diagnóstico (⁴⁸). Aunque llegó a comercializarse, se encontró que era poco exacto y su uso fue limitado (⁴⁹).

La medicina actual (2001 en adelante)

A mediados del siglo xix, el desarrollo de modelos estadísticos condujo a la concepción del razonamiento como una asignación de probabilidades y, con la formulación de algoritmos y la formalización de la computación, se crearon aplicaciones para simular el procesamiento que haría un médico. El razonamiento se concibió como la resolución de problemas que seguía un algoritmo que inicia con un input (datos clínicos) y termina con un output (diagnóstico), en tanto expresa distintas probabilidades (⁵⁰). Médicos y programadores informáticos diseñaron árboles de decisiones de diagnósticos que sirvieron, incluso, para enseñar a estudiantes. Con el desarrollo de la inteligencia artificial, esta es una línea basada en la estadística que se sigue explorando.

En los comienzos del siglo xx empieza el auge de la ciencia cognitiva y con ella la investigación sobre los procesos mentales superiores: el razonamiento humano se convirtió en un objeto de estudio. En 1970 Simon y Newell (⁵¹) describieron la resolución de problemas en los seres humanos como el proceso en el que un individuo detecta una tarea en el ambiente y captura la información necesaria para enfrentarla.

A través del procesamiento de información, se crea una representación mental como forma (espacio del problema) que puede ser almacenada en la memoria a largo plazo. Luego, la forma del problema determina los posibles programas almacenados que se pueden usar para resolverlo. Esta teoría dio paso al desarrollo de modelos de programación para simular el razonamiento clínico (⁵²).

Más tarde, el psicólogo Daniel Kahneman desarrolló un modelo dual para la toma de decisiones, incluyendo las financieras, que lo hizo acreedor del Premio Nobel de economía en el 2002 (⁵³). Propuso que el razonamiento discurre por medio de un sistema lento (racional) y otro más rápido (intuitivo) en los que se podían presentar atajos mentales (o heurísticos). Cuando estos sistemas conducen a equivocación, se denominan errores cognitivos (o sesgos). Este modelo fue importado a la medicina y cuenta con un amplio y continuo desarrollo.

También se han abierto campo las perspectivas sobre el médico como sujeto y la influencia que tiene su propia historia en el razonamiento, lo que es leído como un ejercicio de interpretación y, por ende, subjetivo. Se tiene en cuenta el ser médico para responder adecuadamente a la necesidad de otro ser y, en esa medida, se busca entender la experiencia del paciente y el razonamiento sería dialógico. También hace parte de este proceso la reflexión que puede hacer el médico con respecto a su modo de pensar. Esta ha sido la base un marco más humanista de la medicina (⁵⁴). Es importante aclarar que estas concepciones más actuales se han situado en una etiqueta cronológica distinta por lo que podrían verse como modelos teóricos en competencia por su grado de aceptación y, junto con otros, se sintetizarán en un segundo artículo.