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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus representa una creciente preocupación en la salud pública, dado el aumento de sus complicaciones y los gastos médicos que genera. La prevalencia mundial estimada para el año 2040 es de 10,7 % (1). En Colombia se ubica entre las primeras diez causas de muerte (2), con una morbilidad grave y una reducción general de la calidad de vida (1-2).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el pie diabético como un síndrome multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los tejidos e infección, asociado con una enfermedad vascular periférica y neurológica en la extremidad (3). La neuropatía diabética (motora o sensitiva) lleva a una alteración en la respuesta protectora del paciente a diversas noxas (4); la arteriosclerosis puede comprometer de forma significativa la circulación, desencadenando alteraciones locales y la disminución en la capacidad de curación de las heridas (5). Todo lo anterior da lugar a la formación de lesiones en los pies, sitio propicio para la aparición de infecciones que, junto con la profundización de la úlcera, puede traducirse en una amputación (5-6).
El pie diabético es una de las complicaciones crónicas con mayor morbilidad en los pacientes diabéticos y afecta a un 50 % de ellos. Se estima que hasta un 3 % de los diabéticos tienen una úlcera activa, el 25 % desarrolla una lesión en el pie a lo largo de su vida (7), la cual puede ser la causa de hasta el 85 % de las amputaciones no traumáticas (7-9).
El médico general es el encargado de la atención primaria de los pacientes diabéticos, por ello debe estar en la capacidad de estratificar adecuadamente el riesgo de desarrollar el pie diabético para así poder definir el tiempo de seguimiento.
Existen varios estudios publicados en los cuales se ha intentado evidenciar el nivel de los conocimientos que tienen los diversos profesionales de la salud respecto al enfoque y manejo de los pacientes con pie diabético. En Australia (10) en el año 2016 se realizó uno con profesionales médicos que pretendía establecer el conocimiento de la guía nacional para el manejo y estratificación del pie diabético; para lo cual se realizó un pretest seguido de un programa de educación y luego se aplicó un postest. Se compararon los resultados y estos mostraron que un programa educacional mejoró sus conocimientos (10).
En Colombia no existe evidencia disponible sobre el conocimiento y la práctica del pie diabético en los médicos en formación, es por esto que el presente estudio se enfocó en identificar el nivel de conocimiento que tienen los estudiantes del último año de la carrera Medicina de la Universidad de Antioquia, con el fin de conocer los puntos fuertes a favor o las falencias que, posteriormente, permitan a las entidades de educación superior plantear estrategias para mejorar y capacitar adecuadamente a sus profesionales, en pro de prevenir las complicaciones mayores como la amputación e impactar positivamente en la calidad de vida de los pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de tipo cuantitativo descriptivo de corte transversal, en el cual se empleó como técnica de evaluación una entrevista estructurada y un cuestionario para evaluar los conocimientos del pie diabético.
Muestra
Se incluyó como muestra del estudio a estudiantes de pregrado, hombres y mujeres, del último año de la carrera Medicina de la Universidad de Antioquia que pasaron por el servicio de Medicina interna y por el servicio de Ortopedia y Traumatología. Cada participante dio su aprobación verbal y firmó un consentimiento informado para participar. Se excluyeron los estudiantes que no hablaban o entendían español.
Valoración del conocimiento
El cuestionario aplicado fue una adaptación del usado en Australia (10) (Tabla 1). Aunque no está validado en Colombia, puede permitir obtener la información necesaria sobre el nivel de conocimiento con respecto al pie diabético. Se aplicó un único cuestionario en noviembre de 2019 a todos los participantes, el cual se debía autodiligenciar en forma presencial. Constaba de 22 preguntas: 2 acerca de la formación recibida en sus carreras sobre el pie diabético, 3 fueron de información general y de la importancia del tema y 17 sobre los conocimientos del pie diabético. De estas últimas, 5 preguntas contenían información gráfica para que los encuestados pudieran identificar el tipo de deformidad mostrada. Se realizaron preguntas con respuestas múltiples y selección única y no se obtuvieron datos personales de los participantes (excepto por su nivel de educación, ya que este es un criterio de inclusión), puesto que lo que se quiso evaluar con este proyecto fue netamente los conocimientos adquiridos durante su formación académica (lo que no es modificado por otras variables).
Tabla 1 Cuestionario Conocimiento sobre el pie diabético: evaluación y estratificación del riesgo
| 1. ¿Cuál es su función principal en el trabajo? |
| 2. ¿Solo un podólogo puede diagnosticar el pie diabético correctamente? |
| 3. ¿Una úlcera en el pie es algo grave? |
| 4. ¿Cuántos pulsos deberían ser palpados en cada pie? |
| 5. En una úlcera en el pie ¿es mejor dejarla sin cubrir para que entre aire en ella |
| 6. ¿Cuántos sitios se debe probar con el monofilamento en cada pie? |
| 7. ¿En la prueba de monofilamento cuantos puntos sin sensibilidad son factor de riesgo para úlcera? |
| 8. Reconocimiento visual de dedo en martillo |
| 9. Reconocimiento visual de atrofia muscular |
| 10. Reconocimiento visual de dedo en garra |
| 11. Reconocimiento visual de prominencia metatarsianos |
| 12. Reconocimiento visual de movilidad metatarso falángica |
| 13. ¿Qué nivel de riesgo para amputación tiene una persona con úlcera en el pie? |
| 14. ¿Qué nivel de riesgo para una amputación tiene una persona con otra amputación? |
| 15. ¿Qué nivel de riesgo para amputación tiene una persona con pulsos ausentes? |
| 16. ¿Qué nivel de riesgo para amputación tiene una persona cuando no puede sentir el monofilamento? |
| 17. ¿Qué nivel de riesgo para amputación tiene una persona cuando tiene un pie que no cabe en un zapato normal? |
| 18. ¿Qué nivel de riesgo para amputación tiene una persona si su pie no se ajusta al calzado y no puede sentir el monofilamento? |
| 19. ¿Una persona de bajo riesgo se le debe revisar sus pies cada? |
| 20. ¿Una persona de alto riesgo se le debe revisar sus pies cada? |
| 21. ¿Ha tenido usted alguna formación sobre la evaluación y manejo del pie diabético? |
| 22. Tipo de estrategia educativa recibida |
Fuente: adaptado de (10)
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se describieron con números absolutos y proporciones, para las cuantitativas se evaluó su distribución para definir las medidas de resumen más adecuadas, de acuerdo con la prueba de Kolmogorov-Smirnov para normalidad. El análisis fue realizado con el software estadístico SPSS, versión 16.
RESULTADOS
Se obtuvo una muestra de 148 participantes a los que se les suministró el cuestionario. Una vez diligenciados se recogieron y fueron revisados por el investigador principal del estudio. 6 participantes no diligenciaron el cuestionario en su totalidad, pero posteriormente fueron contactados vía telefónica y 5 de ellos lo respondieron completamente: El participante restante no fue posible contactarlo, por lo que fue registrado como dato perdido.
El 66,2 % de los encuestados consideró que la valoración de los pies de un diabético es de su competencia y no solo del podólogo o especialista. Para el 56 % de los encuestados es importante y los alerta cuando un paciente diabético tiene una úlcera en el pie (Tabla 2).
Respecto al conocimiento en la evaluación y estratificación del riesgo se evidenciaron diversos resultados. El 59,6 % de los participantes saben cuántos pulsos deben ser evaluados en el pie y el 87,2 % sabe sobre el manejo inicial de una úlcera. Sin embargo, cuando se evaluaron los factores de riesgo como la pérdida de sensibilidad; específicamente en la prueba del monofilamento se detectó una gran proporción de estudiantes con desconocimiento de esta y de su interpretación (Tabla 2).
Tabla 2 Resumen de los resultados del cuestionario
| Pregunta del cuestionario | n: 148 | ||
|---|---|---|---|
| Correcto | Incorrecto | Perdido | |
| Tipo de profesional que realiza el diagnóstico | 98 (66,2 %) | 50 (33,8 %) | |
| Importancia de la úlcera | 84 (56,8 %) | 64 (43,2 %) | |
| Evaluación de los pulsos | 88 (59,5 %) | 60 (40,5 %) | |
| Conocimiento del tratamiento inicial de las úlceras | 129 (87,2 %) | 19 (12,8 %) | |
| Evaluación del monofilamento | 25 (16,9 %) | 123 (83,1 %) | |
| Resultado del monofilamento | 33 (22,3 %) | 115 (77,7 %) | |
| Reconocimiento de la deformidad dedo en garra | 105 (70,9 %) | 42 (28,4 %) | 1 (0,7 %) |
| Reconocimiento de la atrofia muscular | 26 (17,6 %) | 121 (81,8 %) | 1 (0,7 %) |
| Reconocimiento de la deformidad dedo en martillo | 76 (51,4 %) | 71 (48 %) | 1 (0,7 %) |
| Reconocimiento de prominencia metatarsal | 80 (54,1 %) | 67 (45,3 %) | 1 (0,7 %) |
| Reconocimiento de la alteración movilidad articular | 116 (78,4 %) | 31 (20,9 %) | 1 (0,7 %) |
| Riesgo de amputación por úlcera | 67 (45,3 %) | 80 (54,1 %) | 1 (0,7 %) |
| Riesgo de amputación por amputación previa | 129 (87,2 %) | 19 (12.8 %) | |
| Riesgo de amputación por ausencia de pulsos | 19 (12,8 %) | 129 (87,2 %) | |
| Riesgo de amputación por alteración sensibilidad | 69 (46,6 %) | 79 (53,4 %) | |
| Riesgo de amputación por deformidad | 55 (37,2 %) | 93 (62,8 %) | |
| Riesgo de amputación por deformidad y sensibilidad | 84 (56,8 %) | 64 (43,2 %) | |
| Control en pacientes de bajo riesgo | 56 (37,8 %) | 93 (62,2 %) | |
| Control en pacientes de alto riesgo | 138 (93,2 %) | 9 (6,1 %) | 1 (0,7 %) |
Fuente: creación propia
Entre los factores de riesgo para amputación por pie diabético se encontró que haberla presentado previamente fue identificada por el 87,2 % de los encuestados como signo de alarma, aunque sin reconocer otros factores de riesgo que ayudan a estratificar la posibilidad de complicación de las lesiones como bajo, medio o alto, definiendo la conducta a seguir. Según el personal encuestado, en su carrera de formación como médicos generales solo el 53,4 % recibió alguna instrucción sobre diabetes.
DISCUSIÓN
La aparición de las úlceras en el paciente diabético es el resultado de un trauma en presencia de una neuropatía o enfermedad arterial periférica (11), su tratamiento requiere de múltiples intervenciones con el fin de evitar la amputación, lo que representa una carga para los sistemas de salud (8).
Hoy en día el enfoque del manejo de los pacientes es la prevención de las enfermedades o de las posibles complicaciones que puedan venir de ellas, esto con el objetivo de mejorar su calidad de vida y así disminuir la morbilidad y la mortalidad. Para este enfoque es necesario que el personal de la salud tenga el nivel de conocimiento y las aptitudes adecuadas para realizar un oportuno manejo y estratificación del riesgo.
La literatura internacional reconoce la importancia que tiene la alteración de la sensibilidad en este grupo de pacientes, pues esto alerta sobre algo grave que está pasando. En el presente estudio se determinó que el conocimiento general sobre la evaluación del pie diabético y la estratificación del riesgo es bajo. El 83,1 % de los encuestados no conocen o no realizan de forma adecuada la prueba del monofilamento, que evalúa las alteraciones de las fibras cortas de sensibilidad que son las que se ven afectadas en la primera instancia por la diabetes (12). Asimismo, de contar con un resultado de la prueba, solo el 22,3 % sabe interpretarlo.
En un estudio realizado por Abdulwassi et al. (13), donde se evaluó los conocimientos sobre el pie diabético en estudiantes de medicina de una Universidad en Arabia Saudita, se encontró que el 96,4 % de los participantes conocían como evaluar la pérdida de sensibilidad en los pacientes diabéticos. Esto contrasta con el presente estudio, posiblemente debido a que en el estudio referenciado los participantes dentro de su plan de estudio cuentan con sesiones enfocadas en el diagnóstico y manejo de la condición (13).
En otro estudio llevado a cabo por García et al. (14) en 4 países de Europa, en el que los participantes fueron médicos generales que debieron responder una encuesta sobre la percepción, patogénesis y manejo de la úlceras del pie diabético, se reveló que la evaluación de la sensibilidad del pie diabético con el monofilamento obtuvo datos similares a la encuesta realizada para el presente análisis; toda vez que solo es practicada por el 20 % de los médicos, demostrando así que existe una brecha en cuanto a la evaluación objetiva del estado neurológico de los pies en los pacientes diabéticos.
La neuropatía motora altera los músculos del pie al producir atrofia y debilidad, esto produce deformidades, alteración de la biomecánica de la extremidad y alteraciones en la movilidad articular (15), lo que genera áreas de presión aumentada en la piel y traumas que causan la formación de una úlcera. El 70,9 % de los encuestados del presente estudio reconoce adecuadamente la deformidad conocida como dedo en garra, el 51 % la deformidad del dedo en martillo y el 78,4 % identifica cuando hay una alteración en la movilidad articular.
En la publicación realizada por Schoen et al. (10), del cual se obtuvo el cuestionario aplicado en el presente estudio, los autores informan que en la evaluación pretest el 52 % de los participantes en Australia reconocían la deformidad del dedo en garra y solo el 19 % se percata cuando hay una limitación en el movimiento de la articulación. En el postest realizado luego del entrenamiento otorgado se evidenció una mejoría en los conocimientos (10), lo que permite pensar en la necesidad de optimizar la capacitación del personal de la salud y especialmente de los médicos en formación.
Los factores de riesgo para el pie diabético y los de amputación, como son la historia de ulceras, deformidades (óseas o de tejidos blandos), amputación previa de la extremidad inferior, enfermedad vascular y neuropatía periférica, deben ser conocidos para realizar un adecuado manejo de estos pacientes. Con preocupación se observó que los participantes del presente estudio no conocen estos factores de riesgo.
El 87,2 % reconoce la amputación previa, el 5,8 % la deformidad asociada con una alteración en la sensibilidad del pie, el 45,3 % la presencia de úlceras, el 12,8 % la ausencia de pulsos, el 46,6 % la alteración de la sensibilidad y el 37,2 % la deformidad en el pie.
Lo anterior conlleva a una mala detección del riesgo, hecho que implicaría una falta de atención oportuna del paciente y la posibilidad de un desenlace no deseado. La guía NICE, en su versión de agosto del 2015 y actualizada en octubre de 2019 sobre problemas del pie diabético, ideó una estrategia útil de estratificación que puede usarse para evaluar la posibilidad del paciente de desarrollar problemas del pie diabético (16).
El estudio de García et al. (14) mostró que el 85 % de los encuestados tienen claro que la neuropatía y la enfermedad arterial juegan un papel importante en la patogénesis del pie diabético, ya que son factores de riesgo para una amputación. Sin embargo, solo el 43 % de la población estudiada en Alemania reconoce como otros factores de riesgos las deformidades en el pie o el calzado inapropiado (14). Estos resultados contrastan con los del postest del estudio de Schoen et al. (10) y los obtenidos en el estudio de Abdulwassi (13), en los cuales se observa que hay un mejor conocimiento de los factores de riesgos luego de un entrenamiento guiado o de un adecuado plan de formación académica.
De los 148 encuestados para el presente análisis el 53,4 % recibió algún tipo de formación sobre el pie diabético durante la carrera de medicina. El medio utilizado para esta fue variado: seminario 19,6 %, clase 24,3 %, virtual 6,1 % y otros métodos el 50 %. Luego de analizar los resultados obtenidos se observó una discrepancia entre los participantes que manifestaron poseer formación académica y los resultados acertados del cuestionario; es decir, mientras el 53,4 % afirmaron tener formación acerca del pie diabético, solo el 20,9 % de los encuestados demostraron tener una adecuada formación técnica y conocimientos sobre el tema.
En un estudio publicado por Pankhurst et al. (17) se pretendió conocer las barreras que pueden afectar el manejo oportuno de los pacientes con pie diabético: encontraron -entre otros factores- que el 24 % de los profesionales de la salud encuestados poseen un acceso deficiente a la educación sobre el pie diabético y la literatura de apoyo. Los autores consideraron que la falta de desarrollo profesional continuo tiene un efecto general sobre la competencia y el comportamiento de los profesionales de la salud.
A pesar de que los participantes refirieron tener formación académica sobre el tema, parece no ser suficiente para dejar fuertes bases y conocimientos sobre la enfermedad. Esto podría deberse a que la estrategia educativa ofrecida durante el programa es escasa y no constante, o también podría ser por una escasa preocupación de los estudiantes por afianzar los conocimientos adquiridos.
Los resultados del presente estudio contrastan con los presentados por King Abdulaziz (13), donde se evidenció un adecuado conocimiento de los participantes, posiblemente debido a que en el plan de estudio hay sesiones enfocadas en el manejo del pie diabético, además de hacer sus prácticas con dicha población. Por lo anterior, se puede concluir que la capacitación en el tema y la experiencia que gana el estudiante al tener más contacto con dicha patología es fundamental para la adquisición del conocimiento: aptitudes y prácticas apropiadas para tratar los pacientes con pie diabético (13).
De acuerdo con los estudios citados, se puede sugerir que una manera de mejorar el aprendizaje y los conocimientos del personal en formación del área de la salud, respecto al pie diabético, es incluir en el pénsum un espacio de varias sesiones guiadas por un especialista en el tema, donde se brinden las bases y fundamentos que permitan dar soluciones a las inquietudes de los participantes.
Según una revisión realizada por Forsetlund et al. (18), publicada en Cochrane en el 2012, se estipula que las reuniones educativas solas (o combinadas con otras intervenciones) (formatos mixtos interactivos y didácticos) pueden mejorar la práctica profesional y los resultados de la atención médica con los pacientes.
Limitaciones
La principal limitante del estudio fue el cuestionario utilizado debido a que: 1. Aunque da una aproximación general a la pregunta planteada para la investigación, se deberían tener en cuenta otras preguntas cuando se quiera conocer sobre el tratamiento del pie diabético, debido a que en el cuestionario se hace referencia superficial a ese tema en especial. 2. No ha sido validado en español ni en Colombia. 3. En las preguntas, respecto a las deformidades en los pies, las imágenes usadas eran de baja resolución y estaban en blanco y negro, lo que pudo provocar una mala interpretación y una posterior respuesta errónea. 4. En las preguntas donde se indagaba sobre la formación del estudiante en pie diabético, se observó que los estudiantes contradecían sus respuestas, lo cual puede ser por problemas de formulación de las mismas.
Solo se incluyó estudiantes de Medicina de la Universidad de Antioquia, incluir otros de diversas universidades podría traducirse en diferentes resultados. Esto podría plantearse en otra investigación para ver el conocimiento en general de los médicos en formación de la ciudad de Medellín.
CONCLUSIÓN
El nivel de conocimiento sobre pie diabético, su diagnóstico y estratificación del riesgo es baja en los participantes del estudio. El cuestionario evidenció un desconocimiento sobre la evaluación e interpretación de la prueba con el monofilamento, falta de claridad sobre los factores de riesgo que llevan a la aparición de una úlcera o a la posibilidad de una amputación y desconocimiento de la periodicidad con la cual se deben evaluar los pacientes, según la estratificación del riesgo. Posiblemente, la estrategia educativa que existe en el momento no es la adecuada dada, seguramente, la ausencia en el programa académico para capacitar sobre el pie diabético.
Dar a conocer estos datos permite brindar a las instituciones de educación superior una panorámica general de cómo los médicos en formación, próximamente primer eslabón en contacto con los pacientes en el sistema de salud, se están graduando con falencias sobre el manejo del pie diabético. De este modo, se espera contribuir a la toma de decisiones y cambios en los programas académicos que permitan capacitar mejor a este personal, buscando el beneficio de los pacientes y por ende del sistema de salud en general.
