Para este año, la Organización Mundial de la Salud calcula que existen cerca de 21 millones de personas en el mundo que padecen esquizofrenia. Otros 350 millones sufren depresión, de las cuales más del 90% no recibe un tratamiento acorde, frecuentemente debido a errores diagnósticos (cf. OMS 96). ¿Por qué tantas personas en el mundo reciben diagnósticos inadecuados para afecciones como la depresión? Definir qué es un desorden mental es importante, porque esto hace parte constitutiva del criterio que los especialistas, en este caso las autoridades psiquiátricas, usan para determinar aquello a lo que llamamos normal. Determinar si un trastorno puede ser considerado real o irreal cobra gran significado tanto para la psiquiatría, como para los pacientes, pues de ello depende qué tipo de anormalidades van a merecer tratamiento. De este modo, según Zachar, el proyecto filosófico acerca de la realidad de los trastornos mentales es más que académico (cf. 139).

El objetivo principal de A Metaphysics of Psychopathology es someter a discusión conceptos como "real", "realidad", "objetivo" o "verdad", aplicándolos a los debates en psiquiatría sobre la legitimidad de ciertos desórdenes mentales como los de personalidad múltiple o depresión. Aunque interconectados, dichos conceptos resultan difíciles de definir en sí mismos. La tarea de su análisis puede resultar aún más complicada si se piensa en relación con otros conceptos, como "depresión" o "esquizofrenia". Con el objetivo de hacer frente a la dificultad propia del uso de este tipo de términos metafísicos, Zachar defiende una perspectiva teórica que denomina pragmatismo científicamente inspirado, y que resulta de la combinación de tres elementos: a) un empirismo radical, que aboga por la explicación de los conceptos a través de la experiencia (y no más allá de ella, i.e. sin apelar a esencias); b) la tesis del pragmatismo clásico sobre la elaboración de conceptos en función de sus consecuencias prácticas, y c) un nominalismo instrumental que busca hacer de estos conceptos abstractos y "oscuros" elementos informativos y manejables, a través de métodos de contraste, descomposición y estratificación.

El libro se divide en doce capítulos, a lo largo de los cuales el autor explica y define su postura, para posteriormente aplicarla a discusiones sobre la legitimidad de desórdenes mentales como los de personalidad o la histeria. Podría decirse que el libro está dividido en dos partes. En la primera, Zachar se dedica a exponer el marco teórico desde el cual pretende examinar la definición de los conceptos metafísicos mencionados. Este marco teórico, expuesto a lo largo de los capítulos 1 al 7, está definido por su pragmatismo científicamente inspirado, que se opone a la consideración de que existen esencias compartidas por los ejemplares que conforman una clase. En la segunda parte, que abarca los capítulos 8 al 12, trata directamente, desde lo desarrollado en la primera parte, el estatus conceptual de los desórdenes psiquiátricos, su definición y la discusión sobre su realidad.

El marco teórico desarrollado por Zachar en la primera parte incluye los siguientes elementos destacables. Primero, el llamado de atención acerca de la relevancia práctica de lo que consideramos entender por real, que más allá de ser una curiosidad teórica es también una cuestión concerniente a la vida de las personas. Segundo, sumado a su empirismo radical, defiende un pragmatismo que sostiene que los conceptos deben ser entendidos en función de sus consecuencias prácticas y verificables. Tercero, frente a su rechazo a posturas esencialistas, asume un nominalismo que postula que no existen esencias únicas bajo las cuales puedan agruparse muchos particulares. No obstante, su nominalismo acepta el valor instrumental de tal agrupación, resaltando su utilidad y valor informativo.

De la segunda parte es importante mencionar que en concordancia con su pragmatismo científicamente inspirado, Zachar problematiza el concepto de desorden psiquiátrico, aplicando un modelo de comunidad imperfecta que, en contraste con una postura literal y esencialista, considera que entre un conjunto de propiedades compartidas por los desórdenes psiquiátricos, no hay nada que evidencie una condición subyacente compartida por todos y que los distinga de aquello que no son desórdenes. Aunque está de acuerdo con una definición que implique situaciones de declive en las funciones (disfunción), Zachar cree que los síntomas de diversos desórdenes se presentan más bien en la forma de redes interconectadas, sin que ello signifique que al participar de esta red se conviertan en una clase natural que los haga similares en todos los aspectos. Con esto en mente, el autor entra a tratar de lleno algunos desórdenes psiquiátricos específicos. Tal es el caso del debate surgido hace unos años respecto a la inclusión de la pena sufrida durante el duelo por la muerte de alguien querido como un trastorno depresivo (cf. 158), el desorden de personalidad narcisista y los desórdenes de personalidad en general (cf. 181), y la histeria (cf. 210).

Considero, por otro lado, que lo discutido en el libro de Zachar es importante para la ciencia médica en general, la psiquiatría en particular y la filosofía en especial, puesto que motiva el debate sobre el carácter de los desórdenes mentales que afectan a tantas personas en el mundo. En esta discusión cobra especial sentido el valor del bienestar en la vida humana y por ello es de vital importancia reconocer el estatus, las características y los síntomas propios de un desorden, que permitan un diagnóstico más preciso. De esto depende que una persona reciba tratamiento si lo requiere, o que por el contrario resulte afectado al ser sometido a prácticas que no necesita. Tal precisión diagnóstica depende de qué cosas llamamos "normales" y qué cosas no. ¿Quién determina lo que es normal? En la mayoría de los casos son los expertos. Los individuos usualmente carecen de recursos para definir qué considerar como verdadero sin el apoyo de aseveraciones de especialistas. Aunque es una manera habitual de adquirir conocimiento, aceptar su testimonio, afirma Zachar, es una forma de aceptar verdades literales. Es precisamente este literalismo el que pretende evitar con su pragmatismo científicamente inspirado, según el cual, lo objetivo es aquello exento de los deseos y preferencias de la comunidad, mientras que un hecho nos lleva a afirmar aquello que estamos obligados a aceptar.

El papel de las autoridades es determinante: lo que finalmente tomamos por cierto es lo que la comunidad científica termina por aceptar, en el mejor de los casos temporalmente. En conexión con esta discusión, resultan especialmente llamativos los casos presentados por Zachar en los capítulos finales sobre la delimitación de trastornos depresivos o de personalidad: establecer una frontera entre aquello a lo que llamamos desorden o disfunción, y lo que hace parte de las características personales de alguien no es fácil. Es por esto que considero que el trabajo analítico de Zachar con respecto a conceptos metafísicos como real, verdadero u objetivo en el marco de los desórdenes psiquiátricos es, no solo necesario, sino también inevitable. En el caso de la psiquiatría, la injerencia que tienen las decisiones de esta comunidad de expertos es tal, que resultan importantes las reflexiones acerca de sus particulares intereses e inclinaciones, así como otras de índole moral respecto a la estrecha relación que tiene la psiquiatría con la vida y el bienestar de las personas. Esta disciplina tiene la enorme responsabilidad de fijar conceptualmente los límites de lo que estimamos normal, verdadero o real en la vida mental. De ahí la importancia de discutir el uso que se le da a estos conceptos, los cuales nos pueden ayudar a definir lo más claramente posible cuándo debemos recibir ayuda frente a una disfunción mental manifiesta, avanzando en el esfuerzo por conseguir vidas más saludables y felices.