INTRODUCCIÓN
La endometriosis infiltrativa profunda (EIP) se define como la presencia de adenomiosis externa con glándulas endometriales y estroma en tejido fibromuscular que infiltra órganos y estructuras anatómicas, independientemente de la profundidad 1,2. Es la forma más severa de la endometriosis y se encuentra en el 4 al 37 % de las pacientes con endometriosis 3,4 con una edad promedio de presentación de 31 años 5. Las estructuras más frecuentemente comprometidas son los ligamentos uterosacros (40-45 %), el torus uterino (23-35 %), el tabique recto-vaginal (18-89 %), el intestino (7-27 %) y la vía urinaria (6 %) 6,7,8. La EIP se asocia con dolor pélvico crónico e infertilidad y tiene un impacto importante en la calidad de vida de las mujeres 9. En Estados Unidos, los costos directos asociados a la endometriosis se han estimado en US$ 12.118 por paciente/año, y los indirectos en US$ 15.737 por paciente/año 10,11.
El diagnóstico inicial y la planeación del manejo se basan en los hallazgos clínicos e imagenológicos, pero el definitivo lo confirma el estudio histopatológico 2,12,13. Los síntomas asociados son dolor pélvico incapacitante (28-37 %), dismenorrea (86-94 %), dispareunia profunda (69-59 %), disquecia (30-35 %), diarrea menstrual o estreñimiento, rectorragia o infertilidad (23-50 %) 1,14. El examen físico tiene sensibilidad (S) de 72 % y especificidad (E) de 54 % para el diagnóstico de lesiones en recto- sigmoides y una S de 68 % y E del 46 % para las lesiones retrocervicales 2. La ecografía transvaginal con preparación intestinal y medio de contraste tiene una S entre 59-85 % y una E entre 86-97 % para detección de lesiones en recto sigmoides, tabique recto-vaginal y ligamentos uterosacros 12,15. A su vez, las imágenes de resonancia magnética (RM) tienen una S entre 66-85 % y una E entre 93-97 % para detección de lesiones de EIP 2,9.
El tratamiento de la EIP puede ser médico o quirúrgico. El manejo médico hormonal es la primera consideración, es eficiente y bien tolerado para disminuir los síntomas dolorosos en el 70 al 100 % 16,17. La cirugía está indicada en pacientes que no responden a manejo médico previo y debe basarse en factores como la edad de la paciente, la intensidad del dolor (escala visual análoga mayor a 7), riesgo de obstrucción intestinal y deseo de fertilidad 9 así como mejoría en la calidad de vida y la función sexual 17-21.
Algunos autores informan que la laparoscopia tiene más beneficios ya que provee un mejor acceso a los espacios retroperitoneales y una mejor visualización del campo operatorio, lo que permite la apropiada delimitación del tejido comprometido para lograr una adecuada resección 22; reducción en el uso de analgésicos en el posoperatorio inmediato, menor sangrado, menor tiempo intrahospitalario, menor frecuencia en las complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica y menor incapacidad 5,13.
Es poca la literatura regional sobre el uso de la laparoscopia en el manejo de mujeres con EIP, los reportes provienen principalmente de Brasil 23 y de Colombia 22. Dado el frecuente compromiso profundo de las estructuras adyacentes es importante aportar datos sobre la seguridad del abordaje laparoscópico en el tratamiento quirúrgico de la entidad. Por tanto, el objetivo del presente estudio es describir los hallazgos intraoperatorios, los procedimientos realizados, las complicaciones intra y posoperatorias tempranas del manejo por vía laparoscópica de la EIP en un grupo de pacientes llevadas a cirugía, como también hacer una aproximación a su eficacia en el manejo de la entidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población
Cohorte histórica descriptiva de mujeres con diagnóstico EIP llevadas a manejo quirúrgico por vía laparoscópica. El estudio se desarrolló en la Unidad de Laparoscopia Ginecológica Avanzada y Dolor Pélvico (ALGIA), centro de referencia de dolor pélvico crónico y laparoscopia avanzada, ubicado en la Clínica Comfamiliar en Pereira, Colombia, entre 2007 y 2016, que atiende población afiliada al régimen contributivo y subsidiado por el Estado y pacientes privadas en el Sistema de seguridad social en Colombia. Se hizo muestreo consecutivo y se intentó la inclusión de todas las intervenidas en el periodo de estudio.
Procedimiento
Las pacientes fueron intervenidas por el grupo multidisciplinario de cirugía mínimamente invasiva y cirujano general entrenados en resección de endometriosis profunda. Fueron identificadas por el código de diagnóstico CIE-10 desde el N800 hasta el N809 a partir de una base de datos de la unidad. Posteriormente, se confirmó el diagnostico de EIP ya fuera por el reporte de lesiones infiltrativas en región pélvica en la RM, o por ultrasonido transvaginal de mapeo de IP con preparación intestinal y medio de contraste vaginal; adicionalmente, a todas se les confirmo el resultado de patología positiva para EIP en el control posoperatorio a los 10 días. Para medir la intensidad de los síntomas, se utilizó la escala visual análoga (EVA), donde 0 representa la ausencia de síntomas y 10 el grado más severo de intensidad de los síntomas dolorosos, esta fue registrada por cada paciente antes de la cirugía y a las 6 semanas. Se creó una base de datos en Excel con un formulario de recolección de datos previamente diseñado, validado por tres expertos clínicos y probado mediante una prueba piloto ejecutada sobre 15 historias clínicas, donde se registraron las variables de cada una de las pacientes. Se realizó verificación de la calidad por medio del estadístico Stata versión 14.0
Las variables medidas fueron: edad, estado civil, tipo de afiliación al sistema de seguridad social, antecedentes ginecobstétricos y antecedentes quirúrgicos, síntomas asociados antes de la cirugía (dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico, disquecia y síntomas urinarios). También se determinaron las características del procedimiento, los hallazgos quirúrgicos, la localización de las lesiones, los procedimientos realizados, la estancia hospitalaria, la presencia de complicaciones intraoperatorias según la clasificación Clavien Dindo (Escala de morbildad basada en las consecuencias terapéuticas de las complicaciones) 24 y la severidad del dolor según la escala análoga visual antes y seis semanas después de la cirugía en las pacientes a quienes se les aplicó dicha escala.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva. Para las variables cuantitativas se calculó la media y la desviación estándar (DE) y para las cualitativas se utilizaron tablas de frecuencias. Para calcular diferencias entre el dolor inicial y el dolor a las 6 semanas se aplicó estadística no paramétrica Wilconson. Como valor de significancia estadística se tomó un valor de p menor a 0,05. Para el procesamiento de datos se utilizó SPSS versión 14.0
RESULTADOS
Según los datos suministrados por la oficina de Estadística de la Clínica Comfamiliar, entre 2007 y 2016 se presentaron 24783 atenciones con diagnóstico de patología benigna ginecológica. De estas, 1.473 (5,9 %) tenían diagnóstico de endometriosis (Código CIE-10 N800 - N809), de las cuales 169 (11,4 %) fueron llevadas a cirugía laparoscópica; en 2 no se dispuso del resultado de patología quirúrgica por lo que no fueron incluidas y, finalmente, quedaron 167 pacientes en el estudio; 27 de ellas no asistieron a control, por lo que se tuvo disponibilidad de los datos de 140 pacientes (83,8 %) durante el seguimiento a las 6 semanas.
El diagnostico se realizó con ecografía transvaginal con preparación intestinal y medio de contraste vaginal en el 65 % de las pacientes, MR en el 15 % de las pacientes y al 11 % se les realizaron ambas imágenes diagnósticas. El 9 % no tenía imágenes y el diagnóstico final fue solo por los hallazgos operatorios y de histopatología. La media de edad fue de 31,5 años (DE ± 7). Un total de 55 (32,9 %) pacientes tenían pareja estable, 160 (95,8 %) residían en área urbana y 117 (70 %) pertenecían al régimen contributivo. Los síntomas que se presentaron con mayor frecuencia fueron la dismenorrea en 146 (87,4 %) y la dispareunia profunda en 122 (73 %). Respecto al dolor, la EVA inicial fue igual o mayor a 7 en 111 (80,4 %) de 140 pacientes, con una media de 7,3 (DE ± 2,6). En 65 pacientes se palparon nódulos en el examen físico inicial, la localización más frecuente fueron los ligamentos uterosacros (LUS) en 102 (61 %) y el torus uterino en 26 (15,56 %).
En cuanto a los hallazgos intraoperatorios, las lesiones encontradas con mayor frecuencia durante la cirugía fueron los nódulos del tabique rectovaginal en 143 pacientes (85,6 %), ligamentos uterosacros en 94 (56,2 %), endometriosis intestinal en 83 (49,7 %), endometriomas bilaterales en 58 (34,7 %) y en una menor proporción la endometriosis del tracto urinario en 16 pacientes (9,5 %), de las cuales en 8 se evidenció endometriosis vesical. El tamaño promedio de los nódulos del tabique recto-vaginal y uterosacros fue de 36,56 mm (DE ± 11,3).
Los procedimientos que se realizaron con mayor frecuencia fueron la ureterolisis (65,2 %), y la cistoscopia (58,6 %). De las 83 pacientes con endometriosis intestinal a 72 se les realizó shaving (afeitado o nodulectomía) intestinal y a 11 resección intestinal segmentaria; de estas 11 pacientes, 7 tenían lesiones en el sigmoides y 4 en el recto. A 5 de las 11 pacientes llevadas a resección intestinal se les realizó ileostomía de protección; 6 pacientes tenían lesiones multifocales. El tamaño promedio de las lesiones intestinales fue de 34 mm (DE ± 16,7). Un total de 4 pacientes 2,4 % presentaron complicaciones intraoperatorias. De ellas, una paciente tuvo lesión en el recto con diagnóstico intraoperatorio, se realizó reparación vía laparoscópica, sin presentar complicaciones adicionales. Una paciente presentó filtración del shaving (afeitado o nodulectomía), que requirió lavado por laparoscopia. Otra paciente presentó epiplocele sintomático que requirió manejo quirúrgico. Se realizó laparoconversión en una paciente (0,59 %) que tenía antecedente de cinco laparoscopias, y se encontraron múltiples adherencias densas de recto a pared posterior del útero sin lograr una adecuada visualización de los uréteres. Un total de 5 (2,9 %) pacientes presentó complicaciones posoperatorias: cuatro pacientes (2,4 %) presentaron abscesos pélvicos en los primeros 7 días posoperatorios, de las cuales tres fueron llevadas a laparoscopia y lavados, y una paciente a lavado por laparotomía. Una más presentó tromboembolismo pulmonar, que requirió manejo intrahospitalario y recibió manejo médico con anticoagulación con enoxaparina por 6 semanas y terapia respiratoria, con posterior evolución clínica favorable. Dos pacientes presentaron fiebre de causa no clara (tabla 1). Las complicaciones se clasificaron, según Clavien Dindo, como III b. No hubo mortalidad durante el procedimiento ni en el seguimiento posoperatorio (tabla 1). Con respecto a la valoración de la escala de EVA, en las 140 pacientes evaluadas antes de la cirugía se encontró una media de dolor de 7,3 (DS ± 2,6), y a las 6 semanas posquirúrgicas se encontró una media de dolor de 1,9 (DS ± 1,7) diferencia significativa (p=0,000).
DISCUSIÓN
Este estudio describe los desenlaces clínicos del manejo quirúrgico laparoscópico de 167 pacientes con EIP, en un periodo de 9 años. Estas corresponden al 11,4 % de las pacientes que consultaron a la unidad por endometriosis en el periodo de observación del estudio. La frecuencia de complicaciones fue del 5,3 % en las pacientes que asistieron a control; se tuvo una frecuencia de laparoconversión de 0,59 %.
Nuestros hallazgos respecto a la frecuencia de la EIP se encuentran dentro del rango reportado en la literatura 3,4. Acerca de la localización en nuestro estudio, estas se ubicaron mayormente en el tabique recto-vaginal, seguido por los ligamentos úterosacros y el intestino, similares a lo informado por Kwok 25 y por Castañeda 22, y diferentes a lo publicado por Chapron 5, quien reporta que la localización más frecuente de las lesiones es en los ligamentos uterosacros (83 %), seguido por el tabique recto-vaginal (56 %) e intestino (55 %);. La diferencia se podría explicar porque en nuestra cohorte el diagnóstico fue hecho por ecografía e IRM que tienen una adecuada especificidad para las lesiones en el tabique recto-vaginal 2.
En cuanto a las complicaciones, nuestros hallazgos son similares a las presentadas por Abrao 9, que reportan complicaciones posteriores al manejo quirúrgico laparoscópico del 4 %, que pueden llegar hasta el 22 % si se requiere resección intestinal. Este autor informa que las complicaciones pueden ser: fístula (0-14 %), hemorragia (1-11 %), infecciones (1-3 %), laparoconversión (< 12 %), disfunción vesical (1-71 %) y disfunción intestinal (1-15 %).
Respecto al control del dolor, nuestros resultados son similares a los informados por Donnez et al. en 500 pacientes llevadas a resección de nódulo de tabique recto-vaginal, donde 242 tuvieron seguimiento por más de 2 años, con disminución importante de los síntomas 25. Chapron reporta una mejoría del dolor de 84,2 %, de la dismenorrea del 81,2 % y de la dispareunia del 94,1 % posterior al manejo quirúrgico 27.
En cuanto a las limitaciones del estudio, la más importante fue la pérdida de 29 pacientes (17%) en el seguimiento debido a las características retrospectivas de la cohorte; si se toma en cuenta que la pérdida pudo estar asociada al resultado del tratamiento, se podría haber afectado la estimación de la seguridad y la eficacia. La fortaleza está en el importante número de pacientes intervenidas.