La infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo es la causada por el virus del papiloma humano (VPH). Para 2010 se estimaba que en mujeres con hallazgos citológicos normales la prevalencia global de infección por VPH estaba entre el 7 y el 11 %, mientras en América Latina y el Caribe la prevalencia era del 16 %, una de las más altas a nivel mundial 1. El VPH es la segunda causa infecciosa de cáncer después de la bacteria Helicobacter pylori2. Se estima que para el periodo 2013-2017 se presentaron cerca de 45.300 casos nuevos de cáncer asociados al VPH en Estados Unidos, especialmente cáncer anogenital y orofaríngeo 3.
Los cánceres en donde se ha encontrado un mayor riesgo atribuible al VPH son el de cérvix (100 %) y el anal (88 %) 4. El carcinoma anal de células escamosas es causado especialmente por los serotipos 16 y 18, considerados de alto riesgo oncogénico 4, ya que en biopsias de neoplasias escamosas anales de poblaciones europeas, asiáticas y norteamericanas se ha identificado presencia de ADN de VPH, principalmente de subtipos 16 (80 %) y 18 (10 %) 5. El cáncer anal representa aproximadamente del 1 al 2 % de los cánceres gastrointestinales y se estima que en Estados Unidos cada año aparecen cerca de 4.700 casos nuevos de cáncer anal asociado al VPH en mujeres, y unos 2.300 en hombres 2. En Colombia, se ha descrito que la incidencia ajustada por edad para el periodo 2010-2012 variaba del 0,5 al 1,9 x 100.000 mujeres año y del 0,5 al 0,9 en 100.000 hombres año 6. En cuanto a la mortalidad por cáncer anal, se estima que en Estados Unidos aproximadamente 1.350 personas habrán muerto por este cáncer en 2020 7.
Se ha informado que las mujeres con historia de neoplasia intraepitelial del cérvix (NIC) tienen mayor riesgo de infección anal por VPH de alto riesgo oncogénico que aquellas sin NIC (17,4 vs. 1,5 % respectivamente) y que este virus infecta la mucosa cervical y anal en el 4 % de las mujeres con NIC 8. Además, hay evidencia de que las mujeres con historia de NIC grado 3 tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer anal con una razón de tasa de incidencia (RTI) de 3,85 (IC 95 %: 2,32-6,37) y de desarrollar NIA grado 3 (RTI: 6,68; (IC 95 %: 3,64-12,25) 9
Entendida en este contexto, la neoplasia intraepitelial anal (NIA) forma parte de una enfermedad multicéntrica en relación con el tracto genital inferior y, por tanto, la presencia de neoplasia intraepitelial del cérvix, vagina y vulva puede ser una señal que alerte sobre la presencia o futura aparición de lesiones intraepiteliales anales 10. En Colombia, pocos estudios han evaluado la prevalencia de la neoplasia intraepitelial anal en mujeres con displasia del tracto genital inferior. En 2018, Gomez et al. publicaron un estudio de 119 mujeres con diagnóstico histopatológico de NIC2/3 y carcinoma in situ, encontrando una prevalencia de NIA de 6,7 % (7 mujeres con NIA de bajo grado y una con NIA de alto grado). Se encontró infección por VPH anal en 45 mujeres (37,8 %), con predominio de los genotipos 16, 18 de VPH 11.
Este panorama de mayor riesgo de cáncer anal en la mujer, sobre todo en aquellas con antecedente de NIC, contrasta con el poco interés que despierta en los ginecólogos esta patología del área perineal y perianal. El presente número de la RCOG presenta el estudio exploratorio de la prevalencia de infección por VPH de alto riesgo en la mucosa anal de mujeres con diagnóstico reciente de NIC en la ciudad de Bogotá. La importancia de este estudio radica en llamar la atención a entes gubernamentales, aseguradoras, a médicos especialistas en ginecología y obstetricia y a los investigadores sobre el riesgo de NIA presente en las mujeres con antecedente de displasia del tracto genital inferior de cualquier grado.
Para los primeros, es relevante evaluar si es efectivo y seguro implementar guías para la prevención y el diagnóstico temprano de la infección anal por VPH de alto riesgo y de la NIA en mujeres de alto riesgo para cáncer anal (antecedente de NIC y con infección por VIH) 12. Para los médicos ginecobstetras es relevante advertir a las pacientes sobre esta posibilidad y reconocer la necesidad de ampliar el horizonte del examen clínico ginecológico anual de manera que la evaluación del área perianal sea rutinaria y se conozca la utilidad de las diferentes alternativas de tamizaje de la NIA. Vale la pena recordar que las pruebas más usadas en la literatura para la tamización y el diagnóstico de NIA son la citología anal, reportada con el sistema Bethesda, junto con el examen digital ano-rectal (en inglés conocido por el acrónimo DARE) 12 y la anoscopia de alta resolución 13. Además, se requiere que en las unidades de patología del tracto genital inferior y colposcopia se considere la conformación de grupos multidisciplinarios para el diagnóstico y la atención de las mujeres con la patología premaligna del tracto genital inferior que incluye a la NIA.
Por último, es necesario que los investigadores en la patología del tracto genital inferior realicen estudios en poblaciones de alto riesgo sobre la frecuencia de la infección anal por VPH 16 y 18, y que también evaluen la exactitud de las pruebas de tamización y su efectividad, seguridad y aceptabilidad en nuestro medio. Del mismo modo, debe evaluarse el papel de la vacunación contra el VPH de alto riesgo para la prevención de esta entidad 14.
Vale la pena recordar que muchas mujeres ponen toda su confianza en el ginecobstetra como médico de atención primaria y esperan de él orientación sobre cómo cuidar su salud y que este realice las intervenciones de prevención o detección temprana de las condiciones mórbidas que las puedan afectar.