INTRODUCCIÓN
La histerectomía, o extirpación quirúrgica del útero, es uno de los procedimientos ginecológicos realizados con mayor frecuencia 1. Se estima que en Estados Unidos cada año se programan 600.000 histerectomías por patología benigna 2. Las indicaciones más frecuentes incluyen la miomatosis uterina asociada a hemorragia uterina anormal, el prolapso pélvico, la endometriosis, dismenorrea y dispareunia. Las vías para llevar a cabo dicho procedimiento comprenden la vía vaginal, laparoscópica, abdominal, robótica o una combinación de estas 3.
La histerectomía laparoscópica hace referencia a aquella que se realiza con cirugía mínimamente invasiva, con el fin de llevar a cabo la extirpación total o parcial del útero 4. En 1989 se realizó la primera histerectomía total por laparoscopia descrita por Reich y sus colaboradores como una opción válida en casos en que la vía vaginal no era posible 5. Cuando se compara frente al abordaje por laparotomía, la laparoscopia ofrece algunas ventajas como el retorno rápido a la actividad (- 15 días, 95% Intervalo de Confianza (IC) 95% -13 a -17 días), una menor estancia hospitalaria (- 2.0 días, IC 95% -1.3 a -2.3 días) y menor riesgo de infección del sitio operatorio (Razón de Oportunidades (OR) 0.29, IC 95% 0.12 a 0.71). Por otro lado, presenta mayor riesgo de lesión de vejiga y uretra (OR 2.44, IC 95% 1.24 a 4.80) 3. En virtud de las mencionadas ventajas, en Estados Unidos se ha descrito entre 1998 y 2010 un descenso en el número de histerectomías por laparotomía de un 65% a un 54% a expensas de un incremento en la cirugía por vía laparoscópica, la cual presentó un pico del 15,5% en 2006 y descenso en 2010 con mayor participación del acceso robótico 6.
Con el perfeccionamiento del abordaje mínimamente invasivo, se han publicado estudios que muestran que la vía laparoscópica podría acompañarse de una política de egreso temprano (primeras 12 a 24 horas de la histerectomía) dada la seguridad de este procedimiento. Por ejemplo, MacKoul et al. comparan dos instituciones en las que se dio salida temprana, una con manejo ambulatorio con alta temprana en el 98% de las pacientes y otra con hospitalización con salida temprana en 88%, sin diferencia en la frecuencia de complicaciones 7. Estas observaciones han llevado a un incremento de la frecuencia del alta temprana en pacientes con histerectomía laparoscópica de un 13% en el 2008 a un 57% en el 2014 en centros quirúrgicos ambulatorios de Estados Unidos 8. A su vez, se ha descrito que el alta temprana podría conducir a reducir los costos asociados al procedimiento ($2,5 billones al año) 9. Por otro lado, existe preocupación acerca de las posibles repercusiones de esta conducta en términos de morbilidad y mortalidad, ya que, en otros procedimientos, como el parto vaginal, en el cual se ha empleado el egreso temprano, se han incrementado las complicaciones 10.
En 2016, en una revisión sistemática de la literatura publicada por Korsholm y Col, se identificaron 15 estudios observacionales que evaluaron el alta temprana. Los autores concluyeron que el alta temprana representa una alternativa que requiere la realización de más y mejores estudios, ya que reconocieron limitaciones en cuerpo de evidencia identificado por un alto riesgo de sesgos de selección y de publicación, y alta heterogeneidad en los resultados en los estudios identificados. Describen factores que reducirían la posibilidad del alta temprana, tales como el inicio del procedimiento después de la una de la tarde, tiempo operatorio prolongado, el sangrado excesivo durante la intervención y la edad avanzada de la paciente 11.
De esta forma, a la luz de la controversia existente se hace necesario conducir nuevos estudios que evalúen el efecto del alta temprana en pacientes programadas para histerectomía por laparoscopia por patología benigna, y en especial en nuestro contexto. En consecuencia, el objetivo de este estudio es evaluar la seguridad del alta temprana (12 horas del post operatorio) en pacientes sometidas a una histerectomía por laparoscopia por patología benigna.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población: cohorte retrospectiva descriptiva en el que se incluyeron mujeres llevadas a histerectomía laparoscópica, por patología benigna del útero, quienes fueron dadas de alta durante las siguientes 12 horas del postoperatorio entre enero de 2013 y abril de 2019, en el Hospital San José de Bogotá. Esta es una institución universitaria de alto nivel de complejidad que atiende población perteneciente al régimen contributivo de los trabajadores y subsidiado por el Estado en el sistema general de seguridad social en salud en Colombia. Se excluyeron pacientes con comorbilidades (diabetes, enfermedad cardiovascular y pulmonar obstructiva crónica), limitaciones para la movilización y aquellas que presentaron complicaciones intraoperatorias. Todas las pacientes incluidas asistieron a control postoperatorio con un mínimo de 15 días posterior al procedimiento. Se realizó un muestreo consecutivo y se tuvieron en cuenta todas las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión.
Procedimiento: se revisaron las historias clínicas de todas las pacientes llevadas a histerectomía por laparoscopia en el período mencionado, quienes fueron identificadas a partir del registro eléctrico de salas de cirugía del cual se genera una base de datos a cargo del servicio de estadística de la entidad. La recolección de datos fue realizada por uno de los investigadores, quien consignó la información en una base de datos desarrollada en Excel®. Dicha base se verificó por un segundo investigador. A partir de esta Historia clínica se verificaron los criterios de inclusión y exclusión. En cuanto al seguimiento, se revisó la historia clínica en busca de consultas por urgencias, nuevas hospitalizaciones y complicaciones consignadas en la historia clínica de todas las pacientes participantes, seguidas por mínimo 15 días posteriores al procedimiento quirúrgico. Además, a partir de allí se hizo la clasificación de la escala de Dindo, que clasifica las complicaciones operatorias y postoperatorias según la severidad en 5 grados 12.
Variables a medir: edad, índice de masa corporal (IMC), antecedentes quirúrgicos, número de partos vaginales, puntaje ASA (Valoración de la Sociedad Americana de Anestesia que estima el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente), indicación quirúrgica, peso uterino, duración del procedimiento, pérdida sanguínea, estancia hospitalaria, consulta por urgencias posterior al egreso, motivo de consulta por urgencias, intervalo de tiempo para la consulta por urgencias, número de readmisiones, complicaciones postoperatorias presentadas hasta la tercera semana en el postoperatorio y el grado de complicación según la escala Dindo 12.
Análisis estadístico: las variables cuantitativas se resumieron con medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con su distribución, y las variables cualitativas en números absolutos y proporciones. Se presenta la incidencia de complicaciones a los 22 días posoperatorios . El análisis se realizó con el Software Stata.
Aspectos éticos: este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigaciones en Seres Humanos del Hospital San José de Bogotá y por el comité de investigaciones de la facultad de Medicina de la Fundación Universitaria de Ciencia de la Salud (FUCS) (código F-PI-FEP-06 12/09/2020). Se garantizó la confidencialidad de la información y la privacidad de las pacientes.
RESULTADOS
Durante el período comprendido entre enero de 2013 y abril de 2019 se realizaron 860 histerectomías por laparoscopia en el Hospital San José de Bogotá, de estas, 67 (7,8%) cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, todas ellas fueron seguidas a los 15 días del posoperatorio (Figura 1).
Características | n (%) |
---|---|
Edad años * | 43,5 (39-48) |
Índice de Masa Corporal kg/m2 | |
< 18,5 | 2(2,9) |
18,5-24,9 | 26 (38,8) |
25-29,9 | 33(49,2) |
>30 | 6(8,9) |
Antecedentes quirúrgicos de la pelvis | |
Si | 51(76,1) |
No | 16(23,8) |
Partos vaginales | |
0 | 8(11,9) |
1 | 9(13,4) |
2 | 21(31,3) |
3 | 22(32,8) |
4 | 3(4,4) |
5 | 4(5,9) |
Indicación histerectomía | |
HUA | 59(88) |
Miomatosis | 1(1,4) |
Dolor pélvico | 3(4,4) |
Displasia cervical | 3(4,4) |
Tumor de ovario | 1(1,4) |
Hemoglobina* | 12,4 (11,4-13,8) |
ASA | |
I | 33(49,2) |
II | 34(50,7) |
III-V | 0 |
Peso uterino, gramos | |
< 250 | 56 (83,5) |
250-500 | 10(14,9) |
>500 | 1(1,4) |
Duración cirugía, minutos* | 89,5 (66-110) |
Sangrado operatorio. | |
Mínimo | 8(11,9) |
5-49 mL | 13(19,4) |
50-99 mL | 24(35,8) |
100-199 mL | 19(28,3) |
>200 mL | 3(4,4) |
Estancia hospitalaria, horas* | 6,3(5,1-8) |
HUA: Hemorragia Uterina Anormal, HB: hemoglobina, ASA Valoración de la Sociedad Americana de Anestesia
*Media (rango intercuartílico (RIC))
En cuanto a las características demográficas, la edad promedio fue de 43,5 años (Rango intercuartílico -RIC: 39-48 años), el 58% de las mujeres obtuvo un índice de masa corporal superior a 25, interpretado como sobrepeso u obesidad, el 76,1% tenía antecedentes quirúrgicos. La hemoglobina media previa al procedimiento fue de 12,4 g/dL (RIC: 11,4-13,8 g/dL). El 100% de las mujeres fueron ASA (Valoración de la Sociedad Americana de Anestesia) I y II y la principal indicación para la histerectomía por laparoscopia fue hemorragia uterina anormal (88%). En cuanto al tiempo del procedimiento, la media fue de 89,5 minutos (RIC 66-110 minutos) y el sangrado fue menor a 100 ml en el 67,1% de los casos. El 98,4% de los úteros enviados a patología pesaron menos de 500gr. (Tabla 1).
La estancia hospitalaria media fue de 6,3 horas (RIC: 5,1-8 horas). Once pacientes (16,4%) consultaron al servicio de urgencias en las tres semanas posteriores al egreso, de las cuales siete (63,6%) acudieron por dolor, una (9%) por sangrado activo, una (9%) por fiebre y dos (18,2%) por síntomas urinarios. La consulta más temprana se evidenció a las 72 horas posteriores al procedimiento quirúrgico. En total se presentaron seis (8,9%) complicaciones posoperatorias, de las cuales cuatro (5,9%) requirieron hospitalización. Dos pacientes (2,9%) tuvieron hematoma de cúpula vaginal, dos (2,9%) hemoperitoneo, una (1,4%) infección urinaria y una (1,4%) lesión ureteral. Estas cuatro complicaciones posoperatorias se catalogaron en el grado IIIb de la clasificación de Dindo a razón de hemoperitoneo y lesión ureteral que requirieron manejo quirúrgico (Tabla 2). Todas las complicaciones se presentaron en los 15 días posteriores al procedimiento con excepción de la lesión ureteral, la cual se identificó al día 22.
Características | n (%) |
---|---|
Consulta por urgencias posprocedimiento | |
Si | 11 (16,4) |
No | 56 (83,5) |
Motivo de consulta por urgencias | |
Sangrado vaginal | 1 (9%) |
Dolor | 7(63,6%) |
Fiebre | 1(9%) |
Síntomas urinarios | 2(18,2%) |
Intervalo de tiempo para la consulta por urgencias en días* | 14,6 días (7-22 días) |
Readmisiones | |
Sí | 6 (8,9) |
No | 61 (91) |
Tipo de complicación posoperatoria | |
Hematoma de cúpula | 2(2,9) |
Hemoperitoneo | 2(2,9) |
Infección urinaria | 1(1,4) |
Lesión Ureteral | 1(1,4) |
Grado de complicación | |
I | 2(2,9) |
IIIb | 4(5,9) |
*Media (rango intercuartílico (RIC)), HUA: Hemorragia Uterina Anormal
DISCUSIÓN
En el presente estudio, durante el período evaluado, se otorgó un 7,8% de egresos en las siguientes 12 horas del postoperatorio. La readmisión por urgencias en las siguientes seis semanas fue del 16,4%, y se presentaron complicaciones en el 8,9% de las pacientes, de estas pacientes con complicaciones, el 66% requirieron hospitalización y fueron clasificadas con Dindo IIIb.
Respecto a la frecuencia de rehospitalización nuestros resultados son similares a los informados por Lassen et al. 13, quienes documentaron un 12% de reingresos por urgencias, y Maheux et al. 14 que informan un 17% de consultas no planeadas en pacientes que egresaron el día de la cirugía. Por otra parte, es mayor que la informada por Korsholm y Col, quienes informan en la RS de 15 estudios observacionales un rango de rehospitalización del 3,3% en pacientes en los que no es claro el tiempo de corte de la salida, y 5,5% de readmisiones en aquellos en que es claro el límite para definición de salida temprana 11, y a la informada por Sheyn y et al. en un estudio de corte retrospectivo realizado con la base de datos del Colegio Americano de Cirujanos (CAC), quienes informan una frecuencia de readmisión en las mujeres con salida temprana del 2,2% para el periodo comprendido entre el 2010 y 2014 15, y también superior al informado por Schiff et al., quienes informan una frecuencia de complicaciones del 1,7% en la misma base de datos con pacientes operados entre el 2014 y 2016 16.
Respecto a la frecuencia de complicaciones mayores, nuestros resultados son mayores a lo reportado por Maheux y et al. 14), con una frecuencia del 10%, todas menores, y a las de Lassen, quien informa una frecuencia de complicaciones menores del 15% 13. Schiff, en la base de datos del CAC, informa una frecuencia del 3,6%, de estas, el 2% corresponden a infección urinaria, el 1,6 % a infección del sitio quirúrgico, principalmente infección superficial 16. Nuestra frecuencia de complicaciones es inferior a lo presentado por Calle et al. en Colombia, quienes informaron una tasa de complicaciones del 11,8%, de las cuales el 15% presentó infección de cúpula vaginal, 3,3% hematoma de cúpula, 1,6% sangrado tardío de cúpula, 1,6% de infección urinaria y 0,3% de dehiscencia de cúpula, con un reingreso del 3,3% similar a lo reportado en el presente estudio 17. Del mismo modo, lo informado por Navarro en Cali, Colombia, es superior, con un 10,4% de complicaciones posteriores asociadas a sangrado vaginal escaso (6,3%), infección urinaria baja (3,1%) y hematoma sobreinfectado de cúpula vaginal (1%) 18.
Como limitaciones tenemos el número de pacientes incluido en la cohorte y el carácter retrospectivo de los datos, como también el riesgo de sesgos por datos incompletos, ya que, a pesar de que se siguieron a todas las pacientes al día 15 del postoperatorio, con 1 complicación al día 22, podría existir una subestimación de la frecuencia de complicaciones más tardías