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INTRODUCCIÓN
Los cambios en la pirámide poblacional han generado que el porcentaje de adultos mayores en los países occidentales aumente año tras año 1,2. En el momento, no existe un criterio numérico estándar que defina esta población, sin embargo las Naciones Unidas han propuesto la edad mayor de 60 años para referirse a la población adulta mayor 1.
En el año 2016 en Colombia se ha calculado una población de 5.542.477 habitantes mayores de 60 años y se estima que para el año 2020 sean 6.440.778 habitantes según reportes del Departamento Administrativo Nacional de Estadística en Colombia (DANE) 2. Aunque la prevalencia de las cefaleas disminuye en las personas mayores (> 65 años), son una causa importante de consulta, por tanto es necesario considerar las presentaciones clínicas y el manejo en este grupo poblacional 3.
La prevalencia de la cefalea en pacientes adultos mayores según la IHS 4 afecta aproximadamente al 17 % de la población 3,5,6. La mayoría de las cefaleas diagnosticadas en personas mayores son clasificadas como primarias (66 %) 6, principalmente la migraña y cefalea tensional. Las cefaleas secundarias, aunque siguen siendo más infrecuentes que las primarias, tienen mayor importancia en este grupo etario, representando el 15 % a 30 % del total de las cefaleas entre los adultos mayores 7.
En Colombia hay muy pocos estudios publicados de cefalea en adultos mayores, nuestro objetivo es describir las causas de cefalea en este grupo etario en pacientes de urgencias y hospitalizados en nuestra institución, y pretendemos aportar algunas características que pueden ayudar al reconocimiento de esta entidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo mediante revisión de historias clínicas en el cual se determinaron las causas de cefalea primaria y secundaria según la Clasificación Internacional de las cefaleas, tercera edición (IHS) y algunas de sus características. La búsqueda de estos pacientes se realizó mediante el servicio de estadística y epidemiologia del hospital, y de bases propias del servicio de neurología. Se determinó como causa del dolor de cabeza: edad, sexo, tipo de cefalea, localización, característica, frecuencia y discapacidad.
A los pacientes se les realizó tomografía axial computada (TAC) y/o resonancia magnética cerebral (RM), hemograma, uroanálisis, BUN, creatina, glicemia, electrolitos, ácido úrico, CK y pruebas tiroideas. Se utilizaron promedios y porcentajes proporcionales para la descripción.
RESULTADOS
Se incluyeron 727 pacientes, 352 (48,42 %) cumplían criterios para cefalea primaria (CP) y 375 (51,58 %) para cefalea secundaria (CS). La edad de presentación fue entre los 65 y 89 años con promedio de 72,4 años, con mayor predominio en mujeres 512 (70,4 %) y 217 (29,6 %) hombres.
Las causas de la CS fueron: cefalea atribuida a desórdenes vasculares craneales o cervicales (CADV) 30 %, cefalea atribuida a desórdenes de la homeostasis (CADH) 23 %, cefalea atribuida a desórdenes del cuello (CADC) 15, 7 %, cefalea asociada a sustancias o su retiro (CAS) 10 %, cefalea atribuida a trauma o injuria de la cabeza o cuello (CATC) 8,5 %, cefalea atribuida a infección (CAI) 6,7 %, cefalea atribuida a desórdenes intracraneales no vasculares (CADNV), en el caso de hipertensión endocraneana y cefalea asociada a neuropatía craneal dolorosa u otros dolores faciales (CAN) menor del 5 % ( tabla 1). Las causas más frecuentes de cefalea primaria fueron la migraña sin aura (MSA) 34 %, migraña con aura (MCA) 26 % y cefalea tipo tensión (CTT) 21 %.
Tabla 1 Demuestra las causas de Cefalea en 727 pacientes mayores de 65 años en el Hospital Universitario San José Infantil
CTT: Cefalea tipo tensión; MSA: migraña sin aura; MCA: migraña con aura; CADC: cefalea atribuida a desórdenes del cuello; CADH: cefalea atribuida a desórdenes de la homeostasis; CADV: cefalea atribuida a desórdenes vasculares craneales o cervicales; CATC: cefalea atribuida a trauma o injuria de la cabeza o cuello; CAN: cefalea asociada a neuropatía craneal dolorosa u otros dolores faciales; CAI: cefalea atribuida a infección; CADNV: cefalea atribuida a desórdenes intracraneales no vasculares; HTE: hipertensión endocraneana; CAS: cefalea asociada a sustancias o su retiro.
Se encontró que la localización más usual fue en la región occipital 206 (28,3 %), seguida de la temporal 182 (25 %) y frontal 177 (24,3 %) (tabla 2). El dolor más frecuente fue el de tipo peso en el 33,1 % y pulsátil en el 31,6 % para las cefaleas primarias, seguido del dolor de tipo picada, ardor y corrientazo, especialmente en cefaleas secundarias (tabla 3).
Tabla 2 Distribución topográfica de las cefaleas del adulto mayor en 727 pacientes del Hospital Universitario San José Infantil de Bogotá (2010-2015).
Tabla 3 Muestra la característica de del dolor de cabeza en 727 pacientes del Hospital Universitario San José Infantil.
La frecuencia de dolor fue diaria en 19,4 % y la presentación en un día, dos y tres veces por semana fue 19,8 %, 25 %, 14,7 %, respectivamente (tabla 4).
DISCUSIÓN
La evaluación y tratamiento de la cefalea en la población adulta mayor requiere de especiales consideraciones y cuidados 6. La prevalencia de la cefalea en pacientes adultos mayores según la IHS 4 afecta aproximadamente al 17 % de la población 3,5,6. Aunque no hay muchos estudios acerca de las características de la cefalea en adultos mayores, se sabe que en este grupo la presentación clínica puede ser diferente, por ejemplo en migraña el dolor no es de localización unilateral y en menor frecuencia se acompañan de fotosensibilidad, náuseas y vómito 8,9, con aumento de síntomas autonómicos 3 y típicamente el aura puede ser experimentada sin cefalea 10. En nuestro grupo encontramos en general un promedio de edad de 72,4 años, con un predominio del dolor en la región occipital, seguido de la región temporal y frontal, de estos el dolor tipo peso y pulsátil típicamente relacionado con cefaleas primarias y el dolor menos especifico tipo picada, ardor y corrientazo se encontraron especialmente referidas en cefaleas de causa secundaria, con una frecuencia de dolor sin una tendencia definida.
La mayoría de las cefaleas diagnosticadas en personas mayores son clasificadas como primarias (66 %) 6, principalmente la migraña y cefalea tensional. Las cefaleas secundarias, aunque siguen siendo más infrecuentes que las primarias, tienen mayor importancia en este grupo etario, representando el 15 % a 30 % del total de las cefaleas entre los adultos mayores 7, con un promedio de edad de presentación de 68,9 años 11,12. En nuestro grupo de pacientes encontramos una ligera discrepancia, con un mayor predominio de cefaleas secundarias (51,5 %) con relación a las cefalea primarias (48,4 %), lo cual puede ser explicado porque son pacientes que ingresaron al servicio de urgencias en nuestro hospital o que fueron interconsultados al servicio de neurología.
Son varias las causas de cefalea secundaria en este grupo de edad, en orden de mayor a menor frecuencia se reportaron la CADV (30 %), CADH (23 %), CADC (15 %), CAS
(10 %), CATC (8,5 %), CAI (6,7 %), la CADNV y la CAN presentaron una frecuencia menor del 5 %. Estos resultados difieren en el orden de frecuencia de algunos estudios como el realizado por Ruiz, et al., 3 en el que las causas más frecuentes fueron las CAS, seguidas por las CATC; y con el estudio retrospectivo de Lisotton, et al., 12 en el cual se reportó una mayor frecuencia de CAN específicamente asociada a neuralgia del trigémino (26,2 %), cefalea asociada a desórdenes espinales cervicales (26,2%), CADC (23,7 %) y arteritis de células gigantes (7,1 %).
La CADV puede manifestarse en aproximadamente el 25 % de los casos, especialmente en infartos corticales y en infartos extensos 13,14. La CADH es considerara poco usual 14, sin embargo es la segunda causa de cefalea más frecuente reportada en nuestro estudio, dentro de estas y según la última edición de la IHS se incluyen las cefaleas atribuidas a hipoxia, hipercapnia, diálisis, hipertensión arterial, encefalopatía hipertensiva preeclampsia o eclampsia), hipotiroidismo, cefalea cardiaca y otros desórdenes homeostáticos 4,15. La CADC fue la tercera causa más frecuente coincidiendo con el estudio de Lisotto, et al., 12.
En nuestro grupo de pacientes se reportó una proporción mayor de CAS (10 %) con respecto a la reportada por otros estudios en los cuales no supera el 1,7 % de los pacientes 6. Estos medicamentos incluyen nitratos, bloqueadores de los canales de calcio, teofilina, AINES, y cefalea asociada al sobreuso de medicamentos como cafeína, analgésicos, narcóticos que pueden llevar a cefalea crónica diaria 13; el retiro de la medicación puede resultar en una mejoría significativa de hasta el 50 % en 2 meses 16.
Entre las causas de CS que no fueron reportadas en nuestro estudio se encuentran cefaleas características de este grupo de edad como la arteritis de células gigantes, con una incidencia de 29,6 x 100.000 habitantes por año en los individuos de 70 a 79 años 17,18, con importantes complicaciones como la neuritis óptica isquémica, la enfermedad cerebrovascular, demencia, mielopatía y manifestaciones del sistema nervioso periférico entre otras 18 y la cefalea hípnica cuyo rango de edad de presentación típicamente se encuentra entre los 50-83 años 19.
Dentro de las cefaleas primarias, las más frecuentes fueron la migraña sin aura seguida de la migraña con aura y en tercer lugar la cefalea tensional ocasionando una discapacidad del 69 %. La prevalencia de migraña se encuentra entre el 2,9 y 19 %, pero tiende a disminuir con edades más avanzadas (80 años) con un porcentaje del 4,6 a 6,1 % 7. Dentro de la migraña con aura se han descrito varios tipos de síntomas, las más comúnmente reportadas en esta población son las visuales, seguidas por parestesias, afasia, disartria y hemiplejia 9,14, estas auras a menudo son descritas como "mimics" de un evento isquémico transitorio, lo que puede sobreestimar la frecuencia de aura en este grupo poblacional. Algunos pacientes adultos mayores pueden experimentar auras migrañosas sin cefalea, por definición estos pacientes con auras típicas sin cefalea deben experimentar una recuperación completa de síntomas visuales, sensitivos con o sin afasia 14. Este fenómeno descrito por Fisher hace más de 30 años como "luate-life migraine accompaniments" puede aparecer en el 75 % de los adultos mayores con un primer episodio de migraña con aura 20.
La cefalea tipo tensión es la forma primaria más frecuente reportada con una prevalencia entre el 18,3% y el 51,8% 3,7,21, en nuestro estudio ocupo el tercer lugar de las cefaleas primarias.
El diagnóstico y manejo de la cefalea en el adulto mayor es un constante reto para los servicios de medicina general, urgencias y neurología. La principal recomendación en este grupo de edad es individualizar cada caso y evaluar los factores de confusión que dificultan el diagnóstico; entre los cuales se deben tener en cuenta: la presencia de comor-bilidades, cambios fisiológicos que reducen la tolerancia a los medicamentos e incrementan las reacciones adversas 7,22 y la dificultad de la anamnesis en ciertos pacientes con deterioro cognitivo 3.
Si bien este trabajo trata de una serie de casos de pacientes, se debe tener en cuenta que presenta sesgos de inclusión debido a que estos paciente solo fueron vistos en una institución, es posible que algunos pacientes con cefalea no hayan sido incluidos en este estudio ya que pueden haber sido clasificados con un diagnóstico diferente o no fueron interconsultados en el servicio de neurología.
