INTRODUCCIÓN

El shock cardiogénico postcardiotomía es una de las complicaciones más temidas después de cirugía cardíaca y podría requerir terapias avanzadas tales como dispositivos de asistencia ventricular o trasplante cardíaco. Una de las terapias que se utiliza cada vez con mayor frecuencia es la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) como puente a la recuperación o el trasplante ¹. Si bien esta terapia puede mejorar el pronóstico del paciente, no está exenta de riesgos, ejemplos de los cuales son la isquemia de la extremidad canulada, infección, hemólisis o sangrado ².

El síndrome compartimental agudo de la extremidad ocurre cuando la presión dentro del compartimento aponeurótico se eleva y afecta el flujo sanguíneo y la funcionalidad de los tejidos comprometidos. El trauma es la causa más común de este síndrome, aunque también puede desarrollarse en otras condiciones como es el caso de dispositivos intravasculares como la cánula de ECMO localizada dentro de la arteria femoral ².

La decisión sobre la técnica anestésica óptima para cirugía emergente en pacientes críticos inestables puede ser difícil. Aunque en la mayoría de los casos es necesaria la anestesia general, la anestesia regional podría ser una alternativa para reducir las complicaciones quirúrgicas puesto que es la técnica que menos interfiere con la homeostasis en los pacientes críticos ³.

Presentamos el caso de una paciente que requirió ECMO en el postoperatorio de una cirugía cardíaca programada además de tratamiento quirúrgico de urgencia tras desarrollar un síndrome compartimental. Describimos el uso de anestesia regional junto con sedación y soporte respiratorio con cánula nasal de alto flujo.

INFORMACIÓN DE LA PACIENTE

Paciente femenina de 57 años y 75 kg de peso programada para reemplazo de válvula mitral mecánica, anuloplastia tricuspídea y corrección de retorno venoso pulmonar anómalo total. Tenía antecedentes de hipertensión pulmonar moderada a severa con presión arterial pulmonar media (PAPm) de 48 mmHg y resistencia vascular pulmonar normal (RVP) en 2.99 UW determinada por cateterismo de corazón derecho, estenosis mitral moderada, insuficiencia tricuspídea severa y lesión del nervio recurrente de origen idiopático que le produjo parálisis de cuerdas vocales y disfonía. Estaba anticoagulada con acenocumarol y en tratamiento con bisoprolol y furosemida (Imagen 1).

IMAGEN 1 Pierna derecha de la paciente antes de la cirugía. 

Una vez en el quirófano se inició monitorización básica con presión arterial invasiva, catéter de arteria pulmonar y saturación regional de oxígeno cerebral con espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS). Después se procedió a proporcionar anestesia balanceada con sevoflurano y remifentanil en infusión sin ninguna complicación inicial. Sin embargo, no fue exitoso el destete de la circulación extracorpórea al final de la cirugía a causa de shock cardiogénico secundario a falla ventricular derecha a pesar de la administración de dosis altas de norepinefrina, soporte inotrópico con dobutamina y epinefrina, y óxido nítrico inhalado. Finalmente fue necesario instaurar ECMO-VA. Durante los primeros días en la unidad de cuidados intensivos (UCI) hubo una recuperación lenta de la función cardíaca con menor requerimiento de noradrenalina y dobutamina. La terapia con ECMO se retiró al cabo de seis días después de que mejorara el estado hemodinámico, motivado también por sospecha de trombosis de la arteria femoral canulada, la cual se confirmó por ausencia de pulsos distales y mediante ecografía Doppler. Una vez retirada la cánula y resuelta la oclusión arterial por medio de trombectomía abierta, la paciente desarrolló síndrome compartimental que requirió cirugía urgente para realizar una fasciotomía.

La paciente estaba consciente y alerta pero con disnea y aumento del trabajo respiratorio. Requirió oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con FiO2 55%, 36 Lt, alternando con ventilación con presión positiva no invasiva binivel (VPPNI) para mantener una saturación arterial del 95% y la PaO2/FiO2 en aproximadamente i50mmHg. La paciente también recibió infusión de furosemida (5 mg/h) como terapia diurética. Los análisis de sangre revelaron rabdomiolisis con CK de 2535 U/L, trombocitopenia moderada (81.000 per µl), anemia (9,1 g/dL) perfil de coagulación normal y función renal normal; no se midió el nivel de anti-Xa. La radiografía de tórax mostró opacidades bilateral difusas en el espacio aéreo. Debido a inestabilidad hemodinámica, la paciente requirió dobutamina hasta 8 mcg/kg/min para soporte inotrópico, y tuvo episodios de fibrilación auricular paroxística. La paciente refirió dolor severo de la extremidad afectada, la cual tenía aspecto edematoso y era de color rojo brillante.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Considerando la condición crítica de la paciente y sus antecedentes se descartó la anestesia general debido a la alta probabilidad de eventos adversos tales como intubación difícil en el contexto de reserva funcional severamente disminuida, destete difícil de la ventilación mecánica o inestabilidad hemodinámica. No se consideró la anestesia neuroaxial porque la paciente estaba anticoagulada con la dosis total de enoxaparina (80 mg dos veces al día), y la última dosis se había administrado 12 horas antes.

Por tanto, se realizó al lado de la cama de la paciente un bloqueo del nervio ciático guiado por ultrasonido al nivel de la fosa poplítea con 30 mL de mepivacaína al 1% y bicarbonato, sin ninguna complicación. En el quirófano se instauraron las medidas de monitorización básica (ECG continuo, SatO2 y presión arterial invasiva), se inció sedación con infusión continua de dexmedetomidina a 0,6 mcg/kg/h, sin bolo inicial a fin de preservar el estado hemodinámico de la paciente, aumentando hasta llegar a -1 o -2 en la escala de agitación-sedación de Richmond (RASS), junto con bolos de ketamina cada cinco a diez minutos hasta un total de 30 mg (0.4 mg/kg). Se utilizó cánula nasal de alto flujo a 36 litros y se mantuvo una FiO2 del 55% para una SatO2 entre 9194%. Decidimos continuar con el soporte inotrópico (dobutamina 7-8 mcg/kg/min) titulado a una presión arterial media de 65 - 70 mmHg y una frecuencia cardíaca entre 95 - 105 ppm durante toda la intervención.

Tras lograr el nivel deseado de sedación y la distribución correcta del bloqueo nervioso se procedió a la fasciotomía anterior y lateral de la tibia derecha con resultado exitoso y sin complicaciones. La paciente continuó mejorando en la UCI y se pudo destetar sin problemas del soporte respiratorio. Tres días después se cambió la dobutamina por digoxina a fin de lograr mejor control de la frecuencia ventricular debido a la fibrilación auricular. Para el control del dolor se utilizó morfina a demanda. La anticoagulación se reinició la misma noche de la cirugía y finalmente la paciente egresó de la UCI cinco días después de la fasciotomía.

DISCUSIÓN

Este informe trata de una intervención relativamente sencilla realizada en una paciente con alto riesgo de complicaciones perioperatorias. Las consideraciones particulares de los pacientes críticos podrían contraindicar o al menos complicar el manejo anestésico. Entre ellas se cuentan la anticoagulación, el estado mental de base o el soporte hemodinámico y respiratorio requerido.

La situación respiratoria de la paciente era preocupante puesto que requirió oxigenoterapia de alto flujo para lograr una PaO2/FiO2 de 150 mmHg, además de soporte inotrópico con dobutamina. Este cuadro clínico hacía que la anestesia general fuera un procedimiento riesgoso, en particular en lo referente a una extubación fallida ⁴, complicaciones hemodinámicas serias, y permanencia prolongada en la UCI.

Dadas las circunstancias, la anestesia neuroaxial podría ser una buena alternativa; sin embargo, se había administrado heparina de bajo peso molecular (80 mg SC) recientemente debido a la cirugía cadíaca y una isquemia arterial aguda. En sí, esto constituía una contraindicación para cualquier técnica neuroaxial, a menos que se revirtiera la anticoagulación o hubiese transcurrido tiempo suficiente de conformidad con las guías actuales (24 horas después de la dosis plena de anticoagulación), lo cual también habría sido poco aconsejable debido al riesgo elevado de trombosis ⁵.

Optamos por el bloqueo del nervio ciático guiado por ecografía debido a la menor probabilidad de causar el deterioro ulterior del estado hemodinámico o respiratorio de la paciente. El bloqueo de nervio periférico también reduce el dolor postoperatorio, el consumo de opioides y los efectos respiratorios y gastrointestinales asociados. Esto se traduce en un tiempo más corto de estancia y menores costos para el sistema de salud, y también permite el inicio temprano de la rehabilitación motora y respiratoria, factor esencial para una recuperación completa ⁶. Las complicaciones del bloqueo nervioso son raras, la mayoría de las lesiones nerviosas son transitorias y no siempre se manifiestan con síntomas clínicos; además, la guía ecográfica brinda un margen adicional de seguridad para evitar la inyección intraneural o intravascular de los anestésicos locales.

Se escogió la sedación con dexmedetomidina debido a la baja asociación con alteración significativa del estado hemodinámico o la ventilación espontánea, los cuales debían preservarse durante el procedimiento ⁷. Se adicionaron bolos de dosis bajas de ketamina hasta un total de 30 mg (0,4 mg/kg) para analgesia adicional y para contrarrestar los efectos hemodinámicos de la dexmedetomidina. En pacientes inestables no es aconsejable administrar un bolo inicial de dexmedetomidina debido a la posibilidad de hipotensión secundaria.

Es de vital importancia asegurar el soporte de cuidado intensivo en el quirófano, en este caso con soporte inotrópico con dobutamina y oxigenoterapia de alto flujo.

En conclusión, la anestesia regional junto con sedación es una alternativa óptima en pacientes críticos con alta probabilidad de extubación fallida o inestabilidad hemodinámica intraoperatoria. Es preciso evaluar cada caso a fin de considerar las distintas técnicas de anestesia que se adapten a las condiciones particulares de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTO