Introdução

O câncer colorretal vem se tornando um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. No Brasil, são estimados 34 280 novos para o ano 2016, cuja incidência é de 7.8% em homens e 8.6% em mulheres (respectivamente terceiro e segundo lugar da população brasileira sem considerar tumores de pele não melanoma).¹ A região sudeste brasileira caracteriza-se como a de maior incidência deste tipo de tumor e coloca-se em segundo lugar entre homens e mulheres com 19.950 novos casos por ano (20.6%).¹ O tipo de câncer colorretal mais frequente é o esporádico, caracterizado por acometer a indivíduos acima de 50 anos, sem histórico familiar e nem doenças intestinais hereditárias. Este tipo se origina de células normais do corpo que, ao serem expostas a uma série de agressões, acumulam mutações em alguns genes, resultando na proliferação clonal. Entretanto, existem outros tipos como a Síndrome de Polipose Adenomatosa Familiar e a Síndrome de Lynch ou Síndrome Hereditária de Câncer Colorretal Não Polipose.² O câncer colorretal pode se desenvolver a partir da exposição a diversos fatores, dentre os quais: hábitos alimentares inadequados- consumo em excesso de carne vermelha, carne processada, álcool, açúcares refinados, dieta rica em gordura e pobre em fibras- tabagismo, sedentarismo e estresse diário.³ O tratamento para câncer colorretal depende do tamanho, da localização, da extensão do tumor e das condições de saúde do indivíduo. Os principais tipos de tratamento incluem a cirurgia, quimioterapia e radioterapia. O tratamento quimioterápico pode ser o neoadjuvante, adjuvante ou paliativa para pacientes com câncer colorretal em estádios II, III e IV². Apesar dos benefícios deste tratamento, ainda persistem alguns efeitos colaterais devido à toxicidade das drogas quimioterápicas, fenômeno este que origina desconforto físico e limita as atividades diárias. Somado a isto, os sintomas próprios da doença e o turbilhão de alterações psicoemocionais- que podem incluir tristeza, depressão, ansiedade, isolamento social e crise existencial e espiritual⁴ impactam negativamente na qualidade de vida.

A Organização Mundial de Saúde define a qualidade de vida como um conceito multidimensional que inclui percepções do indivíduo sobre sua atitude na vida, considerando o contexto cultural e sistemas de valores no qual este está inserido e a relação com seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações.⁵ Por sua vez a Organização Europeia de Pesquisa e Tratamento do Câncer traz o termo de qualidade de vida relacionando-o à saúde a fim de entender o efeito geral do câncer sobre o paciente como um “ser humano integral”. Deste modo, a qualidade de vida é definida como um construto multidimensional que abrange dimensões-chave, tais como: sintomas relacionados à doença e tratamento, funcionamento físico, psicológico e social.⁶ Um estudo de coorte longitudinal realizado com 453 pacientes com câncer de cólon, em estádio II, identificou níveis inferiores de qualidade de vida naqueles que recebiam quimioterapia quando comparado aos que não a recebiam.⁷ Em outra pesquisa conduzida com 16 pacientes entre 43 e 75 anos e com câncer colorretal e sob quimioterapia, os pacientes avaliaram a sua qualidade de vida como insatisfatória e os significados atribuídos a ela foram: a perda da normalidade da vida, o sofrimento pessoal e social, a necessidade de reagir aos efeitos colaterais da quimioterapia, que é uma etapa liminar para a cura.⁸

Assim, ao identificar que os pacientes em tratamento quimioterápico podem ter maior impacto negativo na sua qualidade de vida, torna-se relevante investigar as diferenças de gênero, dado que homens e mulheres apresentam particularidades sociais, físicas e psicológicas individuais, refletindo o enfrentamento da doença e impactos do tratamento de diversas formas. Diversos autores.^9,10 discorrem sobre a diferença de gênero e seus aspectos culturais individuais, porém ,na literatura, percebe-se escasso número de estudos que avaliem a diferença de gênero em relação à qualidade de vida em câncer colorretal. Ainda, observa-se, nos estudos que analisam a neoplasia colorretal, forte associação entre as manifestações psicoemocionais do estresse e as ações terapêuticas do câncer, porém, poucos abordam as peculiaridades inerentes ao gênero como um fator relevante na avaliação da qualidade de vida de seus portadores. Portanto, o objetivo este estudo é identificar as diferenças de gênero na avaliação de qualidade de vida dos pacientes em tratamento quimioterápico para câncer colorretal.

Metodos

Trata-se de um estudo transversal analítico, conduzido em um hospital do sudeste brasileiro voltado ao atendimento de pacientes com câncer. A amostragem do estudo foi não-probabilística por conveniência, sendo constituída por 144 pacientes em tratamento ambulatorial de quimioterapia para câncer colorretal, com idade superior ou igual a 21 anos, capacidade de comunicação e compreensão preservadas, com ou sem tratamento cirúrgico prévio, estar na terceira semana de tratamento com fluoruracila (5FU) + leucovorin ou ao menos ter recebido o primeiro ciclo de oxaliplatina + leucovorin + 5FU.

Os dados foram coletados no período de janeiro a outubro de 2012 por meio de entrevista conduzida pela pesquisadora principal no momento em que os pacientes recebiam o tratamento quimioterápico. Os instrumentos utilizados nesta etapa foram: o questionário sociodemográfico e clínico, o European Organization for Reseach and Treatment of Cancer - quality of life of cancer patients ((EORTC-QLQ-Q30) que avalia a qualidade de vida geral e o European Organization for Reseach and Treatment of Cancer - Colorectal Cancer (EORTC-QLQ-CR29), voltado especificamente a pacientes com câncer colorretal. O formulário sociodemográfico e clínico envolveu as variáveis idade, sexo, estado civil, escolaridade, situação empregatícia, afastamento por doença, classe social (de a à e, sendo “A” a classe mais alta e “E” a mais baixa), prática religiosa e renda mensal.

O instrumento de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde da European Organization for Reseach and Treatment of Cancer - EORTC-QLQ-Q30 foi construído no ano de 1993¹¹ e validado para a realidade brasileira em 2010.¹² Trata-se de um questionário de qualidade de vida geral (EORTC QLQ-C30) que inclui 30 perguntas relacionadas a cinco escalas funcionais (física, funcional, emocional, social e cognitiva), uma escala sobre o estado de saúde global, três escalas de sintomas (fadiga, dor e náuseas/vômitos) e seis itens de sintomas adicionais (dispneia, insônia, perda de apetite, constipação, diarreia e dificuldades financeiras.^11,12) As opções de resposta são do tipo Likert de quatro pontos (1-não, 2-pouco, 3-moderado e 4-muito), à exceção da medida de saúde geral e qualidade de vida que possui escala likert de sete pontos ( 1- péssima e 7- ótima). Escores mais elevados para os itens das escalas funcionais representam melhor qualidade de vida. Já nos itens da escala de sintomas, escores mais elevados representam piora da qualidade de vida.¹³

O instrumento de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde da European Organization for Reseach and Treatment of Cancer - EORTC-QLQ-CR29 avalia a qualidade de vida de forma específica para pacientes com câncer de cólon e reto. Este instrumento possui 29 itens divididos em duas escalas funcionais (imagem corporal e função sexual) e sete itens de sinais/sintomas (problema urinário, efeito das drogas quimioterápicas, alterações do trato gastrointestinal, alteração sexual, alteração esfincteriana, problemas relacionados ao estoma, dor). Alguns itens respondidos por todos os pacientes e os demais por subgrupos (homens, mulheres e aqueles com ou sem estoma). Aos itens, são atribuídos valores que variam de um a quatro (1=Nada; 2=Um pouco; 3=Bastante; 4=Muito). Todas as escalas e itens são transformados em escores que variam de 0 a 100¹⁴. Altas pontuações na escala funcional representam melhor qualidade de vida. Já nos itens da escala de sintomas, escores mais elevados representam piora da qualidade de vida.¹⁴

Os dados foram inseridos em uma planilha eletrônica no programa Microsoft Office Excel 2007. A análise dos dados foi realizada pelo Programa de software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 19.0. As variáveis qualitativas foram descritas em frequência absoluta (n) e relativa (%) e quantitativas em medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio-padrão, mínimo e máximo). Para avaliar a associação entre as medidas nominais das variáveis sociodemográficas e clínicas da doença e gênero, utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. A associação das variáveis sociodemográficas quantitativas e da qualidade de vida com o gênero foi realizada mediante o teste t de Student. O nível de significância estabelecido foi de 5%.

O Termo de consentimento livre e esclarecido foi entregue aos sujeitos que aceitaram participar da pesquisa após a explanação dos objetivos do estudo, com assinatura de duas vias, uma ao pesquisador e outro do sujeito de pesquisa. Este estudo faz parte de uma pesquisa maior que avaliou a percepção do estresse, suporte social, senso de coerência, resiliência e a qualidade de vida dos pacientes com câncer colorretal em tratamento quimioterápico e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (CEP - EEUSP - protocolo nº. 1005/2011 e CAAE nº. 0009.0.196.000-11).

Resultados

A análise para os 144 pacientes é apresentada por meio da comparação do gênero segundo as variáveis sociodemográficas e clínicas, seguido pela análise comparativa da qualidade de vida geral e escalas de sintomas e imagem corporal entre homens e mulher com diagnóstico de câncer colorretal em tratamento quimioterápico. Na Tabela 1, apresenta-se a comparação do gênero segundo as variáveis sociodemográficas nessa população. Verifica-se o predomínio, em ambos os grupos, de pacientes casados, com ensino fundamental, classe social C e com prática religiosa. No entanto, observa-se que os homens permanecem ativos no mercado de trabalho, mas com afastamento por doença. Já as mulheres estão, em sua maioria aposentadas, o que explica predomínio de não afastamento por doença nesse grupo.

Tabela 1 Comparação do gênero segundo as variáveis sociodemográficas de pacientes com câncer colorretal 

Além disso, a renda mensal média dos homens (R$ 2060.5; Dp=707.6; câmbio em Outubro de 2012: 1.00 USD= R$2.08.) é superior a das mulheres (R$ 1432.8; Dp=1266.7), porém a média etária é maior entre as mulheres (58 anos; Dp=10.3) quando comprado aos homens (56 anos; Dp=12.4), com uma média etária geral de 56.92 (Dp=11.4) anos. Na Tabela 2, apresenta-se a comparação do gênero em relação às variáveis clínicas dos pacientes.

Observa-se na Tabela 2 que não houve diferença estatisticamente significativa entre homens e mulheres para as variáveis analisadas, com predomínio em ambos os grupos de tumor de cólon, em estadiamento III, com tratamento adjuvante e cirurgia, havendo história familiar de câncer e ausência de estomas.

Tabela 2 Comparação do gênero em relação às variáveis clínicas da doença  

Na Tabela 3, apresenta-se a comparação de homens e mulheres em relação a qualidade de vida geral (EORTC-QLQ-Q30). Nessa, observa-se que a função cognitiva leva a menor qualidade de vida geral, com maior impacto nos homens quando comparado às mulheres. As demais variáveis não apresentaram diferença significativa entre os sexos masculino e feminino.

Tabela 3 Comparação de homens e mulheres em relação à qualidade de vida geral (EORTC-QLQ-Q30) 

Na Tabela 4, apresenta-se a comparação do gênero em relação às escalas de sintomas e imagem corporal da EORTC-QLQ-CR29 em pacientes com câncer colorretal. Evidencia-se que a imagem corporal, a dor abdominal e boca seca representam menor qualidade às mulheres. Já os homens apresentam menor qualidade de vida devido aos sintomas: incontinência fecal, impotência sexual e interesse sexual.

Tabela 4 Comparação do gênero em relação as escalas de sintomas e imagem corporal da EORTC-QLQ-CR29 

Discussão

Verificou-se o predomínio, em ambos os grupos, de pacientes casados, com ensino fundamental, da classe social C e com prática religiosa. No entanto, os homens permanecem ativos no mercado de trabalho, mas com afastamento por doença. Já as mulheres estão, em sua maioria, aposentadas. Ainda, houve predomínio em ambos os grupos de tumor de cólon, em estadiamento III, com tratamento adjuvante e cirurgia, havendo história familiar de câncer e ausência de estomas. Pesquisa realizada com 144 pacientes brasileiros (72 homens e 72 mulheres) com câncer colorretal também verificou predomínio de pacientes da classe C (66.7%), com ensino fundamental completo (67.8%) e que moravam com o parceiro(a)(69.4%).¹⁵ Na análise das características clínicas, foi observado predomino de câncer de cólon (85%), em estádio III e IV (47.3%), sendo submetidos à cirurgia(95.8%) e terapia quimioterápica adjuvante(65%), havendo história familiar de câncer em 60.4% da amostra.¹⁵ Nesse sentido, destaca-se que o perfil sociodemográfico dos pacientes com câncer colorretal é constituído por pacientes com baixo grau de instrução e nível de renda, que vivem com parceiro(a) ou são casados. O baixo grau de instrução pode contribuir para a demora no reconhecimento dos sintomas e na busca por assistência nos serviços de saúde. Além disso, as limitações financeiras dificultam o acesso a serviços privados de saúde, exigindo a busca por serviços da rede pública, onde se verifica, me geral, um longo tempo entre a consulta, o diagnostico e o real tratamento dos tumores.^16-18 Essa demora no acesso e atendimento permite o avanço da doença, levando ao diagnóstico tardio (Estádios III e IV), o que exigirá cirurgia, para além da quimioterapia, com maior risco de mortalidade associada.^16-18

Os resultados desta pesquisa revelam que, em ambos os sexos, a função cognitiva foi a mais afetada pelo câncer colorretal, contribuindo assim para queda na qualidade de vida geral. Todavia, o impacto foi maior entre os homens quando comparado às mulheres. Em pesquisa que analisou 101 pacientes com câncer colorretal, a função cognitiva apresentou pontuação semelhante (média=76(25)¹⁹ porém as mulheres tiveram menor qualidade de vida relacionada a esse fator. Todavia, em estudo conduzido em 317 pacientes com câncer gastrointestinal, dos quais 145 constituíam de câncer colorretal, mostrou que os homens com câncer colorretal apresentaram menor qualidade de vida nos domínios desempenho físico, função emocional e cognitiva.¹⁰ Diversos estudos têm demonstrado o impacto das drogas quimioterápicas sobre a função cognitiva dos pacientes. Este impacto varia de acordo com as drogas quimioterápicas que constituem o protocolo de tratamento. Assim, uma pesquisa realizada com 30 pacientes com câncer gastrointestinal, mama e próstata observou maiores efeitos colaterais no protocolo de 5-Fluoruracila (5-FU) + Ciclofosfamida + Doxorrubicina. Entre os efeitos citados, além da alteração da função cognitiva, destacam-se a dor, a perda de apetite e a constipação,²⁰ fato verificado em estudo conduzido em 317 pacientes com câncer gastrointestinal - 145 com diagnóstico de câncer colorretal- no qual as mulheres relataram sentir maior fadiga, náusea/vômito, dor e falta de apetite.¹⁰

Evidenciou-se que a imagem corporal, a dor abdominal e boca seca representam menor qualidade às mulheres. Já os homens apresentam menor qualidade de vida devido aos sintomas: incontinência fecal, impotência sexual e interesse sexual. Em pesquisa longitudinal, de um ano de seguimento após cirurgia, realizada em 75 pacientes (42 homens e 33 mulheres) japonesas com câncer retal, verificou-se que as mulheres tiveram sua saúde global e qualidade de vida afetada pela fadiga, perda de peso, problemas de defecação e perspectivas futuras. Já nos homens, a fadiga, a perda peso, a perspectiva futura e o desempenho de papel foi afetado por problemas de defecação e dificuldades financeiras.²¹ Observa-se que o câncer e os efeitos produzidos pelo seu tratamento levam a alterações importantes na vida dos pacientes, sendo as dificuldades de defecação/ incontinência e a perda de peso- que impacta na percepção da imagem corporal- elementos que se repetem nos estudos. Além disso, a dor e a fadiga decorrentes do tratamento podem explicar a baixa qualidade de vida apresentada pelos homens em relação a atividades e interesse sexual. Nesse sentido, evidencia-se como o câncer colorretal afeta a vida social dos pacientes, o que decorre, não só dos efeitos diretos do tratamento, mas também os desfechos da doença no campo profissional, visto que muitas vezes, há queda de produtividade no trabalho e aposentadoria ou afastamento por doença, o que leva ao isolamento social e à depressão. Isso é confirmado por pesquisa com 100 pacientes com câncer de cólon em que homens percebera as atividades laborais e as mulheres os relacionamentos sociais como elementos que mais impactaram negativamente na qualidade de vida.²² Além disso, embora nesse estudo a função cognitiva tenha apresentado maior impacto sobre a qualidade e vida, é preciso considerar o componente psicológico e seu efeito na qualidade de vida de homens e mulheres. Isso foi verificado em pesquisa com 114 pacientes com diversos tipos de tumor na qual a depressão foi o preditor mais forte da queda da qualidade de vida nos pacientes, tanto do sexo masculino, como feminino.²³

Conclui-se que função cognitiva leva a menor qualidade de vida geral nos homens quando comparado às mulheres. A imagem corporal, a dor abdominal e a boca seca representam menor qualidade de vida às mulheres. Já os homens apresentam menor qualidade de vida devido aos sintomas: incontinência fecal, impotência sexual e interesse sexual. Dessa forma, confirma-se que o tratamento quimioterápico representa impacto negativo a homens e mulheres, porém os sintomas da doença e do tratamento que reduzem a qualidade de vida diferem entre os gêneros. Tais resultados permitem ampliar o conhecimento sobre a qualidade de vida na perspectiva do gênero em uma população com características próprias da cultura brasileira. Nesse sentido, é importante que o enfermeiro esteja ciente dos efeitos da quimioterapia sobre qualidade de vida dos pacientes, considerando as diferenças de gênero na perceção desse fenômeno. Dessa forma, no âmbito assistencial, ao avaliar o paciente de forma sistemática e considerando as diferenças de gênero nesse processo, será possível atentar para os elementos que contribuem para menor qualidade de vida em cada grupo e, assim, planejar e implementar medidas de prevenção e tratamento individualizadas e humanizadas aos pacientes com câncer colorretal em tratamento quimioterápico.

Como limitação desse estudo, destaca-se a amostragem de conveniência que não permite a seleção de sujeitos com um grupo de caraterísticas sociodemográficas e clínicas a fim de tornar a comparação da qualidade de vida ainda mais confiável. Nesse sentido, sugere-se que novos estudos sejam conduzidos com amostragens randomizadas e numericamente maiores a fim de que as diferenças na qualidade de vida entre homens e mulheres não possam ser atribuídas a outras características senão àquelas presentes no instrumento de avaliação.