Introducción

En el mundo, el cáncer cérvicouterino (CaCU) constituye un problema de salud pública, pues produce al año 528 000 nuevos casos y 270 000 defunciones, siendo el 85% de ellos en países en desarrollo.¹ En los últimos 30 años las tasas de incidencia y mortalidad por este tipo de cáncer ha disminuido debido a que han mejorado sus indicadores sociales y económicos. Este cambio se debe en gran parte a la implementación de esfuerzos de prevención secundaria en cuanto al diagnóstico precoz y el tratamiento de lesiones precursores del cáncer en estadíos iniciales.² Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en el 2012, se diagnosticaron con la enfermedad más de 83 000 mujeres y fallecieron casi 36 000 por esta causa en las Américas. Agregó este Organismo que si se mantienen las tendencias actuales, el número de muertes aumentará en un 45% para el 2030. Según la misma fuente, las tasas de mortalidad son tres veces más altas en América Latina y el Caribe que en Norteamérica, mostrando enormes desigualdades en salud.³

En 2009 en México se reportó una tasa de mortalidad por CaCU de 9.1 por 100 000 mujeres y el estado de San Luis Potosí estuvo en 10.1 por 100 000 mujeres.⁴ En este país, pese a que el cribado se hace de manera general utilizando la prueba de Papanicolaou (citología cervical o PAP), se reconoce que la efectividad del programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino ha sido pobre.⁵ Un elemento crítico que explica el bajo impacto del programa en la mortalidad por CaCU en la mayoría de los países de Latino América es la disociación entre las actividades de tamizaje y las de tratamiento,⁶⁾ siendo la calidad de la muestras para el tamizaje uno de los factores críticos, debida, entre otras, por la falta de cumplimiento de los lineamientos establecidos en el manual de citología y patología en cuanto a la revisión de la congruencia cito-colpo-histopatológica, formas de capacitación y control de calidad, así como deficiencias de personal en la toma de la muestra.⁷⁾ En un estudio mexicano reciente⁸ se observó que una dificultad importante en la persona que toma la muestra es el desconocimiento de la anatomía del tracto genital inferior femenino, específicamente la localización del endocérvix, la zona de transformación y desconocimiento sobre qué células forman la zona de transformación. Además, se observaron otras fallas en el tipo de recomendaciones que dan a la usuaria, el registro -particularmente en la identificación de los factores de riesgo-, y la evaluación ginecológica antes y durante la prueba, así como en la aplicación de la técnica central (toma de la muestra, extendido y fijación).

Lo anterior justifica la necesidad de realizar estudios sobre intervenciones educativas para mejorar la calidad de toma de la muestra de la citología cervical. Los estudiantes y pasantes (personal de enfermería que se encuentra haciendo el servicio social) de Licenciatura en Enfermería en México, realizan sus prácticas en instituciones públicas, entre las que se encuentra la toma de las citologías cervicales, por lo tanto es fundamental mejorar las competencias al respecto desde su estancia en la universidad, lo que incrementará sus conocimientos y destrezas como proveedores de servicios de salud. Así, el objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la aplicación de una estrategia de aprendizaje para mejorar la calidad de la muestra en el tamizaje cervical en personal de enfermería en servicio social.

Métodos

El diseño es cuasiexperimental, longitudinal y prospectivo. El estudio se realizó en un Centro de Salud Universitario dependiente de una universidad pública en el periodo de febrero a junio de 2015. Se realizó muestreo por conveniencia de la institución en donde se hizo el estudio, en el cual participaron 23 personas que estaban por terminar su servicio social y requerían de capacitación en toma de citologías cervicales antes de concluir esa etapa. Se diseñó una intervención educativa basada en el modelo Andromache para la innovación de la enseñanza en la toma de estas citologías, registrado en el Instituto Nacional de Derechos de Autor, dependiente de la Secretaría de Educación Pública de México (INDAUTOR, número de registro: 03-2014-020412513001-01), diseñado por investigadoras de la Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México. La intervención tuvo una duración de dos semanas con un total de 48 horas, 24 horas por semana y se dividió en tres fases: 1- medición basal, 2- entrenamiento y 3 -medición final.

La primera fase en la que se hizo la medición basal tuvo una duración de 8 horas, la que se consideró para el estudio como la preintervención. En ella se evaluaron los conocimientos sobre la toma de citologías cervicales y la habilidad en la ejecución de la misma. Para la aplicación de la intervención se contó con personal de patología, enfermería, ginecología, especialistas en salud pública y de informática, todos capacitados y certificados en su área. Se utilizaron tres instrumentos: un test para medir los conocimientos y dos listas de verificación: una para evaluar las habilidades en la toma de citologías y otra para emitir el reporte de calidad de las muestras de citología cervical. Para medir los conocimientos se aplicó una encuesta estructurada con 57 ítems (escala 0-57 puntos, partiendo de la norma oficial mexicana), que tiene cuatro apartados: datos personales (6 ítems) Norma Oficial Mexicana (NOM-014-SSA2-1994. Secretaría de Salud, México) (4 ítems), anatomía del tracto genital inferior de la mujer (6 ítems) y pasos del procedimiento para la toma de citologías cervicales (47 ítems).

Para obtener la calificación en las habilidades prácticas se diseñó una lista de verificación con una escala de medición de 0 a 126 puntos, con tres códigos a evaluar en el procedimiento para la toma de las citologías cervicales: 0 (no realizado), 1 (parcialmente realizado) y 2 (realizado). Cuenta con cinco secciones: recepción de la usuaria (3 ítems), registros (23 ítems), preparación de material (2 ítems), preparación de la usuaria (8 ítems) y técnica de la toma del tamizaje (27 ítems). El mayor puntaje es 126 para la persona que en todo el procedimiento obtuviera dos puntos. La calidad de las citologías se obtuvo a partir del reporte del patólogo quien fue considerado como estándar de oro. Para este estudio se catalogaron como muestras adecuadas las que presentaban células endocervicales. Los resultados se reportaron en una lista de verificación con base en el sistema Bethesda 2001, que clasifica la muestra como adecuada o inadecuada (Tabla 1).⁹⁾

Tabla 1 Sistema Bethesda 2001. Clasificación de la calidad de las citologías cervicales 

La confiabilidad de los instrumentos se midió mediante el Alfa de Cronbach (0.74 para la encuesta y 0.80 para las listas de verificación); la validez se llevó a cabo por expertos en el tema.

La segunda fase, que corresponde al entrenamiento, se realizó en 32 horas, 8 horas por día. En esta fase se impartieron clases teóricas (10 horas) y prácticas (22 horas). La teoría la impartieron maestros, doctores e investigadores expertos en el tema, para lo cual se utilizaron materiales de lectura, vídeos sobre la toma correcta de las citologías cervicales, la sistematización de experiencias para obtener los facilitadores y obstaculizadores desde la opinión de los participantes y con base en su experiencia, técnicas didácticas como las plenarias, exposiciones y demostraciones (como la de la técnica para realizar el tren de tinción y la importancia de la toma correcta de las muestras). El eje central de esta estrategia educativa fue la fase práctica en la que se aplicaron estrategias metodológicas innovadoras propiciando un ambiente de aprendizaje más significativo. Dentro de ellas se tuvo la lectura en vivo de las muestras de citología cervical, lo cual significa que una vez que los participantes tomaron las muestras se realiza la tinción en el lugar donde se está impartiendo el curso. Posteriormente en una sesión especial, con ayuda de un microscopio el patólogo da lectura e interpreta las muestras en presencia de los participantes; a su vez, interpreta cada muestra y señala a cada persona la calidad con que la tomó, les dice si contiene células endocervicales y emite el diagnóstico de la misma. Para realizar tal actividad se realizan cuatro prácticas en situación real con pacientes. La primera es catalogada como la medición basal o preintervención y la última como post-intervención, las cuales se tomaron para realizar las comparaciones finales de este estudio. Adicionalmente, se hacen otras dos prácticas intermedias denominadas de 360 grados y pre-evaluación final. En la primera se hace una evaluación por pares (dos participantes, uno realiza la técnica y el otro la evalúa), con la finalidad de reforzar el aprendizaje; además se cuenta con la presencia del evaluador o monitor certificado quien siempre se encuentra dentro de los consultorios para realizar la evaluación del procedimiento.

La práctica de preevaluación final se considera como la última oportunidad para realizar la técnica de la toma de citologías cervicales guiada, la que cuenta con la ayuda de los expertos antes de la evaluación final. Todas las muestras fueron tomadas con cytobrush para endocérvix y espátula de Ayre para exocérvix. Para el registro se utilizó el formato denominado “Solicitud y resultado de citología cervical” de la Secretaría de Salud de San Luis Potosí, México. Existen otras prácticas llamadas simuladas y modelaje. En la primera, se realiza la simulación de la toma de citologías cervicales con el uso de piezas anatómicas de mamífero inferior (útero de res) con modelos simuladores citológicos de material flexible con los que pueden mejorar sus habilidades. El modelaje se trata de un taller donde los participantes modelan con jabón especial sus piezas anatómicas (útero y cérvix) con los cuales realizan los tres pasos centrales de este procedimiento: la toma de células, el extendido de células en el portaobjetos y la fijación. Los profesores expertos guían las prácticas en todo momento.

La medición final (8 horas), constituye la última fase y para este estudio se llama postintervención. En ella se evaluaron otra vez y de manera final los conocimientos y las habilidades prácticas. Para Analizar los resultados relacionados con los conocimientos y las habilidades prácticas se aplicó la t de Student y el análisis de varianza con medidas repetidas. El análisis de los resultados de la calidad de las muestras se hizo utilizando la prueba binomial.

En este estudio se consideraron los principios éticos contenidos en la declaración de Helsinki. Todos los participantes y las pacientes otorgaron su consentimiento informado de manera escrita. El H. Comité de Ética de la Facultad de Enfermería y Nutrición de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí aprobó el proyecto, al cual le fue asignado el número de registro CEIFE-2015-118. De otro lado, El Departamento de Patología del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto ubicado en la ciudad de San Luis Potosí, validó tanto el diagnóstico de las muestras como la calidad de las mismas. Todos los resultados se entregaron a las pacientes un mes después de realizado el estudio citológico.

Resultados

En este estudio se observó en los participantes un ascenso significante desde la medición basal a la final en los puntajes promedio de los conocimientos teóricos (30.74 a 44.3 puntos) y en las habilidades prácticas en la toma de las citologías cervicales (55.3 a 88.13 puntos) (Tabla 2).

Tabla 2 Puntajes de Conocimientos y habilidades prácticas para el tamizaje cervical (n=23) 

Se apreció un aumento sostenido en el promedio de puntaje de las habilidades prácticas medidas en las cuatro sesiones de la intervención (1ª = 55.34, 2ª = 80.26, 3ª = 84.78 y 4ª = 88.13), mostrando en el ANOVA que fueron estadísticamente significativas solo las diferencias entre la primera con las tres restantes (Tabla 3).

Tabla 3 Resultados del ANOVA de medidas repetidas de la comparación de habilidades entre sesiones de práctica (n=23) 

En la preintervención se reportó el 30.43% de muestras adecuadas versus 82.6% en la post-intervención. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=<0.001). (Tabla 4).

Tabla 4 Reporte pre y postintervención de la calidad de la muestra (n=23 

Discusión

En este estudio se observó que en la medición basal los participantes obtuvieron una puntuación baja respecto a la esperada. Este resultado concuerda con los reportados por Songthap et al.,¹⁰ Arias et al.,¹¹ y Makwe et al.,¹²⁾ donde encontraron que los estudiantes tenían conocimientos medios sobre el CaCU, ya que no tenían claridad suficiente sobre el tema. Las debilidades encontradas en este estudio con relación a los conocimientos bajos de los participantes se relaciona con los resultados de las muestras en función de la calidad reportados por patología, ya que en la primera medición se obtuvo solamente el 30.43% de muestras con calidad óptima y con la presencia de células endocervicales. Este resultado es similar al de Yoshino et al.,¹³ en el cual los autores llevaron a cabo un trabajo en enfermeras de una universidad de Japón en donde se señala que sólo el 4.7% conocían que el CaCU se detectaba mediante exámenes como el Papanicolaou y concluyen que el déficit de conocimientos en este personal se asoció al fracaso de someterse a la detección del cáncer. Asimismo, en el estudio de Ali et al.,¹⁴ hecho en pasantes en servicio social y personal de enfermería de un hospital terciario en Karachi Pakistán, también se señala que sólo el 23.3% eran conscientes de que el CaCU es la causa más común entre los cánceres ginecológicos y el 41% desconocían los nuevos métodos de detección. Concluyen que la mayoría de los proveedores de servicio no tienen los conocimientos suficientes sobre este padecimiento.

En la postintervención los participantes mejoraron notablemente en la adquisición de conocimientos, como también sus habilidades prácticas. Además, adquirieron mayor confianza y la orientación que se les dio a las usuarias fue mejor. En esta evaluación la media en puntos en las habilidades prácticas mejoró en comparación con la primera medición en los cinco apartados evaluados (de 55.35 a 88.13 puntos). Este resultado se reflejó en el reporte de patología en la postintervención ya que reportó el 80% de muestras adecuadas, con material útil para su interpretación, lo cual era el objetivo principal de este estudio. Esto coincide con los resultados de Gómez et al.,¹⁵⁾ donde, después de una intervención educativa para mejorar la toma de las citologías cervicales, se reportó una mayor cantidad de material cervical, útil para emitir resultados más certeros y disminuir los falsos negativos.

El entrenamiento con esta metodología innovadora es efectivo para incrementar las competencias de los participantes, así como para mejorar la calidad de las muestras de citologías cervicales, debido a que en esta capacitación se han implementado estrategias diferentes a las habituales. No obstante, es fundamental continuar mejorando las metodologías de enseñanza tanto en estudiantes como en los profesionales de la salud. En este mismo sentido, es importante que se refuerce el aprendizaje en la toma de las citologías cervicales de manera general en los aspectos siguientes: reconocimiento de las características anatómicas de un cérvix, la forma de realizar la valoración ginecológica, los diferentes instrumentos que se utilizan para la obtención de las muestras y la técnica correcta de fijación.

Una de las limitaciones de este estudio fue la disponibilidad de las instituciones tanto educativas y de salud para permitir a sus pasantes en servicio social salir a la capacitación. Es deseable aumentar el número de participantes en la aplicación de esta metodología, así como medir las variables uno o seis meses después de que concluyó el entrenamiento. Se recomienda ampliar la utilización de este modelo en otros escenarios de intervención, así como probar nuevas herramientas de tipo “be learning” con el objeto de implementar la tecnología avanzada en la educación en salud.

Como conclusión, los pasantes en servicio social tienen dentro de sus funciones dar atención en los servicios públicos de salud y en mayor medida realizar el tamizaje cervical, por lo que es fundamental que cuenten con una capacitación sólida tanto en lo teórico como en lo práctico, de manera que integren las competencias y habilidades que el medio laboral solicita. De esta manera, al incrementar sus habilidades técnicas y conocimientos sobre el cáncer cervical, fortalecerán su práctica y con ello la calidad de los servicios públicos. En el presente estudio se identificó que es importante un entrenamiento continuo al personal de salud en formación, ya que durante su estancia en la universidad adquieren los conocimientos teóricos necesarios, pero en ocasiones la práctica es mínima en relación con las oportunidades de atención directa a los pacientes. Los resultados en el presente estudio hacen evidente que es necesario implementar una capacitación y actualización continua del personal de salud, como lo señala la NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico-uterino, así como el Programa de Acción de Cáncer Cervical en México 2007-2012.