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INTRODUCCIÓN
La lactancia materna (LM) constituye un estándar normativo para la alimentación del recién nacido, con beneficios nutricionales, afectivos y funcionales que se traducen en salud y bienestar 1. Si bien en el ámbito médico y de salud pública son bien conocidos los primeros tres beneficios de la lactancia materna para el recién nacido y el menor de dos años, los argumentos biológicos que respaldan la práctica de la LM para el crecimiento craneofacial son menos conocidos por los profesionales de la salud y, por lo tanto, hay poca difusión en los programas de promoción de la salud dirigidos a la madre lactante. La información obtenida proviene de artículos de salud, ciencias humanas y sociales mediante la metodología PRISMA, presentada en la figura 1.
Fuente: Construcción propia de acuerdo con la metodología PRISMA.
Figura 1 Diagrama de flujo de la información seleccionada
Las bases de datos utilizadas fueron Scholar Academic, CINAHL, Medline, Pubmed y Science Direct. Los términos seleccionados fueron "breast feeding" OR "breastfeeding exclusive" AND "Concept analysis". Adicionalmente se buscaron los términos "exclusive breastfeeding" AND "growth craniofacial" AND "Concept Analysis". Los filtros de búsqueda comprenden literatura entre 19802022, en inglés, y español.
El objetivo consistió en identificar los conceptos y atributos que permitan esclarecer los beneficios de la LM para el crecimiento craneofacial a partir de la metodología análisis de concepto de Walker y Avant.
IDENTIFICACIÓN DEL CONCEPTO
Para el análisis se tendrá en cuenta la metodología de Walker y Avant 2.
En la revisión de la literatura se identificaron cinco estudios que relacionan diferentes conceptos con la LM, presentados a continuación: "Un análisis de concepto de la efectividad de la LM" 3; "Lactancia materna: un análisis de concepto holístico" 4; "Lactancia materna más allá de la infancia: un análisis de concepto" 5; "Actitud materna hacia la lactancia materna: un análisis de concepto" 6; "Auto objetivación en el contexto de la lactancia: un análisis de concepto" 7.
El análisis de concepto relacionado con crecimiento craneofacial no se encontró. En cuanto a los términos "lactancia materna exclusiva" AND "growth craniofacial" AND "concept analysis" no se identificaron en la literatura artículos relacionados y aparece un artículo titulado "Vulnerabilidad relacionada con la salud oral en infancia temprana: un análisis de Concepto" 8.
Usos del concepto lactancia materna para el crecimiento craneofacial
Lactancia materna (LM): se define como la alimentación con leche humana proporcionada por la madre al recién nacido (RN) y al niño durante los dos primeros años de vida. La lactancia materna forma parte del proceso reproductivo y es la forma ideal y natural de alimentar al lactante. Constituye la base biológica y psicológica única para el desarrollo del niño 9. La significancia de la LM en la salud infantil ha sido bien documentada en la literatura científica por sus beneficios biológicos y psicológicos tanto para la madre como para el hijo 10,11.
Lactancia materna exclusiva (LME): definida como la única forma de amamantamiento con leche materna en lactantes durante los primeros 6 meses de vida; ni agua, ni fórmulas, ni otros líquidos o alimentos sólidos deben administrarse 9,10; para lograr un crecimiento, desarrollo y salud óptimos debe extenderse hasta los 2 años con alimentación complementaria.
La Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño de la Organización mundial de la Salud (OMS), recomienda inicio inmediato de lactancia materna dentro de la primera hora del nacimiento, lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y a partir de entonces continuar con lactancia materna y alimentación complementaria hasta los 2 años y más 11.
Lactancia artificial: es la alimentación con leche de fórmula conocida como sucedáneos de la leche materna suministrada generalmente con biberón 11.
Lactancia mixta: consiste en la alimentación con leche materna a través del seno y leche de fórmula 11.
Crecimiento craneofacial (CCF): se entiende por "crecimiento" al conjunto de cambios de tipo cuantitativos producidos por aumento del número de células (hiperplasia) o aumento del tamaño celular (hipertrofia). Crecimiento CF hace referencia al incremento en las dimensiones anchura, altura y profundidad de las estructuras de la cabeza y la cara. Las variaciones en el crecimiento craneo-facial se atribuyen a factores genéticos 12,13 y ambientales 14,15. Durante el crecimiento, el hueso pasa por un proceso de remodelación y desplazamiento, mostrando cambios evidentes en cada una de las regiones craneofaciales 16,17. Las mediciones antropométricas (longitud/talla, peso) y craneofaciales como el perímetro cefálico (PC), son indicadores de salud que permiten evaluar las condiciones nutricionales y neurológicas de los niños en crecimiento.
Estudios nacionales 18,19 e internacionales 20,21 han evaluado el comportamiento del crecimiento en diferentes regiones craneofaciales en población pediátrica, los cuales han encontrado un mayor potencial de crecimiento durante el primer año de vida. Las mediciones que han servido de guía para otros estudios de crecimiento CF son: perímetro cefálico, anchura de la cabeza, longitud anteroposterior de la cabeza, anchura bicigomática, anchura de la cara inferior, altura craneofacial total, altura facial anterior inferior, profundidad del maxilar y la mandíbula. La antropometría es una técnica de medición directa utilizada para describir los cambios en las dimensiones y proporciones de las estructuras del cuerpo y las regiones CF, indispensable para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en individuos en crecimiento 20,21, útil para caracterizar los rasgos faciales y detección de apariencias dismórficos y síndromes craneofaciales 22.
Definición de atributos del concepto LME para crecimiento craneofacial Adaptación fisiológica de la succión
Una de las causas que puede afectar la práctica de LM es la dificultad de adaptación del recién nacido (RN) los primeros días de vida 23. A pesar de que los RN a término tienen habilidades para coordinar la succión, deglución y respiración, entre el 41y 75 %, presentan dificultades para conseguir la succión eficaz durante las primeras semanas de vida 3.
Succión nutritiva
El desarrollo de las vías cerebrales relacionadas con las funciones orales sensorio motoras, deglución y respiración maduran durante el periodo fetal y continúa después del nacimiento. Una vez el niño nace, requiere la coordinación de las funciones de succión, deglución y respiración (llamada triada funcional), que más tarde se independizan como funciones individuales. La succión nutritiva la realiza el lactante ya sea a través del seno (leche materna) o substitutos lácteos (lactancia artificial) 24.
La actividad ejercida por los músculos de la masticación, los buccinadores, los suprahioideos, el orbicular de los labios y la lengua durante la succión, está coordinada por el sistema neuromuscular, en el cual intervienen elementos neuronales comunicados sinápticamente 25,26. Por lo tanto, el acto de amamantar es el responsable de la maduración de los músculos de la masticación, debido a que cada músculo está preparado para ejercer una función de succión-deglución que con el tiempo escala a una función más compleja, la masticación 27,28. Aunque los movimientos musculares durante la succión son inmaduros, fisiológicamente en el recién nacido a término el sistema muscular madura por medio de la lactancia materna, se producen los estímulos necesarios para el completo desarrollo maxilofacial y dental. Los niños que reciben lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros meses de vida exhiben un patrón de succión fisiológico con más movimientos de succión, y están mejor coordinados en comparación con aquellos que son alimentados con biberón. Cuando se brinda alimentación artificial con biberón, existe el riesgo de retardar el crecimiento y desarrollo dentofacial, por no cumplir con las exigencias funcionales, los músculos orofaciales se ejercitan menos lo que los hace más flácidos e hipotónicos 28-29. Los movimientos de ordeño que ejecutan los lactantes durante la lactancia favorecen el equilibrio de las fuerzas de los músculos periorales, y son factores clave para el correcto funcionamiento de los mismos, el crecimiento de los huesos y de los músculos orofaciales, lo cual favorece el desarrollo normal del sistema estomatognático.
Función motora oral
Los niños amamantados, que reciben lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros meses de vida, presentan un patrón de succión fisiológico en comparación con aquellos que son alimentados con biberón artificialmente; los movimientos de labios y lengua durante la lactancia hacen que el niño obtenga la leche a través de una "acción de apretar", mientras que los niños alimentados con biberón realizan un movimiento más pasivo para obtener la leche, lo cual provoca una menor estimulación de los músculos y estructuras orofaciales 30-32.
Succión efectiva
La succión es efectiva cuando el bebé hace un buen selle de la areola, lo que le permite succionar con eficacia. Cuando la succión es eficaz, la leche fluye hacia la boca del lactante, la succión es lenta y profunda, seguida de una deglución audible, aproximadamente una vez por segundo. Luego viene una pausa mientras los conductos se llenan de leche y comienza una succión rápida para estimular el flujo de leche y terminar el ciclo con succiones lentas, menos profundas y pausas más largas. En este momento disminuye el volumen de leche, pero como es una leche final rica en grasa, logra satisfacer al bebé 33-35.
PRESENTACIÓN DE CASOS
Caso modelo
Madre y padre de 28 y 30 años, respectivamente, asisten a consulta a la clínica odontológica del bebé para valoración de su hijo de sexo masculino con 8 días de nacido, fruto de primera gestación. La madre refiere que la gestación cursó sin complicaciones, con asistencia médica periódica, incluyendo siete controles prenatales. La pareja participó en el programa de apoyo a los padres durante la gestación que ofrece el servicio de salud al cual pertenecen, que consta de ejercicios preparatorios para el parto, educación sobre diversos temas de salud para la madre y el hijo, lactancia materna, beneficios y técnicas para alcanzar una práctica eficaz.
El parto fue atendido en un hospital asistido por profesionales en ginecología, enfermería, neonatología y el padre del niño estuvo en el momento del nacimiento. Parto vaginal, nacimiento a término de 37 SG, peso al nacer 2820 g, talla 50 cm, PC 33cm. A los 30 minutos después del nacimiento el RN inicia el amamantamiento sin dificultades; al principio había un poco de temor por ser el primer hijo, pero el curso preparatorio para la lactancia y el apoyo de la enfermera facilitó el proceso y lograr seguridad. Con el trascurrir de los días, aumentó el flujo de la leche, la succión del bebé se hizo más fuerte, el apego y la comunicación con el bebé fue más intensa. La madre es trabajadora independiente, administradora de negocio familiar, ubicado en el sitio de vivienda, lo que favoreció llevar una lactancia tranquila, con disponibilidad de tiempo para el cuidado del bebé y brindar un amamantamiento a libre demanda.
A partir de los 8 días de nacido se inició la valoración estomatológica en la que se evaluaron los reflejos motores orales, la función de succión, deglución, respiración y la cavidad oral. Adicionalmente se midieron las estructuras craneofaciales que intervienen durante el amamantamiento y responden a los estímulos por la actividad motora durante la succión. Para dichas mediciones se tuvo en cuenta el protocolo de González 18, basado en los estudios de Farkas 17. Las anteriores mediciones se continuaron cada 2 meses hasta los 6 meses, reportando normalidad (ver tabla 1).
Tabla 1 Caso Modelo. Mediciones antropométricas CF de 0-6 meses
Fuente: adaptado y tomado de Carvajal (19).
Caso contrario
Madre de 20 años, soltera, vive con sus padres y hermana menor de 11 años. No tiene pareja porque la abandonó cuando se enteró que estaba embarazada. Tuvo 6 controles prenatales y asistió a las consultas y realizó el curso preparatorio del programa integral de apoyo a la gestante. Recibió educación sobre lactancia materna y conoce sus beneficios. Como antecedentes perinatales, el niño nació de 37 SG, peso al nacer 3000g, perímetro cefálico 34 cm, talla 51 cm. Tipo de parto: vaginal, intrahospitalario, atendido por el médico y la enfermera; el egreso fue a las 24 horas, sin complicaciones. Durante la estancia hospitalaria no recibió orientación sobre LM. Al llegar a casa estaba estresada, el niño lloraba mucho, no le bajaba la leche y decidió iniciar alimentación con biberón. Sin embargo, preocupada por la situación, acude al pediatra, quien le indica pedir cita de valoración por estomatología porque le parece que el frenillo de la lengua está corto. La madre acude a la consulta estomatológica 15 días después del nacimiento; refiere que el niño llora mucho y se le dificulta la succión. Se revisan las estructuras orales y se observa que, aunque el frenillo está corto, la lengua tiene movimientos de lateralidad y extrusión sin dificultad, y se concluye que es un problema de técnica de amamantamiento. Se dan pautas de manejo para que intente nuevamente con la lactancia natural. Se inicia control de crecimiento y desarrollo, tomando mediciones antropométricas craneofaciales desde el momento que asistió a la consulta de estomatología, y se continúa cada dos meses, durante 6 meses, tal como se presenta en la tabla 2.
Tabla 2 Caso contrario. Mediciones antropométricas CF de 0-6 meses
Fuente: adaptado y tomado de Carvajal 19.
Al analizar el caso modelo, las variables que tuvieron un mejor comportamiento de crecimiento fueron altura facial anterior inferior, anchura bicigomática, profundidad del maxilar y la mandíbula. Se observa que, a pesar de iniciar con mediciones por debajo de la media a los 8 días de nacido, estas alcanzaron valores cercanos a la media a los 2 meses y superaron la media (C50) entre los 4 y seis meses de edad 19. En el caso contrario se observó un comportamiento de crecimiento incremental cada dos meses; los valores siempre estuvieron por debajo de la media. Este análisis corrobora la hipótesis presentada por algunos estudios en relación con el amamantamiento y el crecimiento de los arcos maxilares y mandíbula comparado con los niños alimentados con biberón, tal como se observa en los resultados.
Durante el amamantamiento, el recién nacido respira por la nariz; esto refuerza la respiración nasal fisiológica durante la alimentación y después de ella. Luego avanza y retrocede la mandíbula; así todo el sistema muscular de los maseteros, temporal y pterigoideos se activa, por lo que pueden desarrollarse y adquirir tono muscular. Además, la articulación temporomandibular es estimulada, y como resultado hay un crecimiento anteroposterior del cuerpo mandibular 19.
ANTECEDENTES DE LA LM EXCLUSIVA PARA EL CRECIMIENTO CRANEOFACIAL
La lactancia materna exclusiva es el alimento por excelencia, ideal para la salud, nutrición y crecimiento de los lactantes durante los primeros 6 meses de vida. Lograr la adherencia de manera exclusiva durante los primeros 6 meses depende del individuo y su contexto familiar, socioeconómico y cultural; y de las políticas públicas nacionales e internacionales lideradas por los linea-mientos establecidos por la OMS y la Unicef.
Una de las políticas globales propuestas por la OMS y Unicef consiste en incrementar las tasas de LME en los primeros 6 meses hasta el 50 %, a partir de la implementación de acciones encaminadas a la capacitación, protección, promoción y apoyo a la lactancia materna en hospitales e instituciones de salud fortalecidas y direccionadas por las Rutas de atención materno perinatal 36.
Ahora bien, en el campo de la investigación, la lactancia materna exclusiva ha sido abordada por diferentes perspectivas y disciplinas: psicología, antropología, ciencias sociales, enfermería, nutrición, medicina, odontología, entre otras.
Desde la perspectiva de crecimiento infantil, la LM es uno de los principales determinantes del crecimiento general 23 y craneofacial 18; se explica por las fuerzas que ejercen los tejidos blandos, músculos, cavidades y órganos sobre las estructuras óseas durante la función de succión, proposición fundamentada en la plasticidad craneofacial en infancia temprana 26,37-39. Otros autores explican las variaciones en las dimensiones craneofaciales por la influencia de múltiples factores: genéticos 12,13, eco-geográficos 14, socioeconómicos 15, estilo de vida 15, condición nutricional y estado de salud 26, atribuyéndose a los mecanismos epigenéticos la plasticidad y adaptabilidad 37-39 en el crecimiento infantil.
Sin embargo, otros autores reportaron como determinantes del crecimiento craneofacial en niños de 0 a 2 años la práctica de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y con alimentación complementaria hasta los 2 años 18, la textura y consistencia de los alimentos 40,41 y los hábitos orales 41.
CONSECUENCIAS DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA PARA EL CRECIMIENTO CRANEOFACIAL
Beneficios nutricionales y para la salud: la LME es la base para la supervivencia infantil y salud del lactante. Durante los primeros 6 meses cumple con los requerimientos energéticos, nutricionales e inmunológicos esenciales para el crecimiento y desarrollo infantil 42,43. Los primeros dos años de vida proporcionan una ventana crítica de oportunidad para asegurar el crecimiento y desarrollo apropiado de los niños a través de una alimentación óptima 44.
Disminución de la morbimortalidad infantil: Cuando se compara la salud entre los niños alimentados con leche materna y con leche de fórmula, las ventajas para la salud asociadas con la lactancia materna incluyen un menor riesgo de otitis media aguda, gastroenteritis y diarrea, infecciones de las vías respiratorias, asma, síndrome de muerte súbita del lactante, obesidad y otros enfermedades y condiciones de la infancia 43-45. Adicionalmente, es la estrategia en salud que mayor número de muertes puede prevenir en menores de 5 años en el mundo, hasta en 13%. Los niños que son amamantados por períodos más largos tienen una menor morbilidad y mortalidad infecciosa 45. A nivel mundial solo el 38% de los bebés de 0 a 6 meses reciben lactancia materna exclusiva 23-36. En Colombia, el inicio temprano de la LM pasó de 56,6 a 72,7 % de 2010 a 2015, sin embargo, la LME en menores de 6 meses se redujo de 42,8 a 36,7 % en 2016 10. Las tasas inadecuadas de lactancia materna exclusiva son el resultado de factores sociales, culturales, económicos (comerciales), del sistema de salud, así como el escaso conocimiento sobre la lactancia materna. Adicionalmente, la práctica de LM se puede afectar por la dificultad de adaptación del recién nacido los primeros días de vida 46,47.
Crecimiento craneofacial: el concepto lactancia materna para crecimiento craneofacial ha sido investigado por las especialidades de odontopediatría y ortodoncia a partir de estudios retrospectivos en niños de 2 a 5 años. Los resultados muestran que los niños alimentados con lactancia materna por un tiempo menor a 6 meses presentan arcos maxilares estrechos, maloclusiones y hábitos disfuncionales 28,33. Lo cual indica que la lactancia materna es un factor protector y condicionante para el adecuado desarrollo de las estructuras maxilofaciales y disminuye la pre-valencia de hábitos orales como la succión digital, succión de tela o juguetes, uso de chupetes o pacificadores, los cuales pueden afectar el desarrollo de los maxilares 31.
Desarrollo motor oral: una vez el niño nace, se requiere la coordinación de las funciones de succión, deglución y respiración, que más tarde se independizan como funciones individuales, desarrollando gradualmente las habilidades sensorio motoras orales, que van a permitir la maduración en las funciones de nutrición, masticación, control postural de cabeza y cuello, tonificación muscular asociada, lenguaje, cognición y habilidades psicosociales 24,27.
REFERENTES EMPÍRICOS DE LA LME PARA EL CRECIMIENTO CRANEOFACIAL
Instrumentos de medición para valorar la alimentación con lactancia materna
Las escalas de medición más utilizadas en recién nacidos para valorar la los patrones de succión y la calidad de la LM son: la Escala Oral Motora en Neonatos (NOMAS), que tiene como fin identificar y clasificar los patrones motores orales como normal, desorganizado o disfuncional. Adicionalmente evalúa durante el proceso de LM los movimientos de la mandíbula y de la lengua. Se aplica para recién nacidos a término (RNAT) y recién nacidos pretérmino (RNPT) 48,49. Otra escala para tener en cuenta es LATCH (Breastfeeding Charting System and documentation Tool), valora las técnicas de LM de RNAT de la diada madre/neonato e identifica áreas específicas que requieren intervención. Evalúa el agarre, deglución audible, tipo de pezón, nivel de confort de la madre y cantidad de ayuda que requiera durante la lactancia 50. Por último, la escala The Infant Breastfeeding Tool (IBFAT) mide los comportamientos de búsqueda, agarre, succión y satisfacción de la madre. Se aplica en RNAT y neonatos alimentados con LM 51. Para la aplicación de las tres escalas se requiere de profesionales entrenados. La tabla 3 presenta el nivel de Fiabilidad, la validez de los instrumentos y número de ítems.
Tabla 3 Fiabilidad y validez de los Instrumentos (n°. de ítems)
Fuente: adaptada, tomada de Fernández (54)
Mediciones antropométricas para medir el crecimiento craneofacial
La antropometría es una técnica de medición utilizada para describir los cambios en las dimensiones y proporciones de las estructuras del cuerpo, de la cabeza y la cara 1,18. La OMS 1) cuenta con protocolos de medición de las estructuras del cuerpo que han servido de referencia para los estudios de crecimiento general. Así mismo, los estudios de Farkas et al. 16,17 han aportado la técnica de medición craneofacial. Las mediciones craneofaciales más utilizadas en estudios de crecimiento craneofacial se describen en la tabla 4.
Estudios de antropometría craneofacial
Si bien gran parte de los estudios de CCF se han preocupado por describir el comportamiento del crecimiento y los factores que pueden afectarlo, en nuestra población falta evidencia sobre los efectos de la LM en el CCF.
El estudio de González 18) en una muestra de 119 niños de 0-24 meses residentes de Bogotá mostró que las variables que estuvieron más asociadas al crecimiento craneofacial fueron el tiempo de LM (predominante hasta los 6 meses y mayor a 6 meses) con una frecuencia del (35%). En cuanto al CCF, se encontró que el perímetro cefálico (PC), anchura de la cara, longitud del maxilar y la mandíbula fueron las variables más asociadas con el tiempo de LM, con valores de primer y tercer cuartil (-0.0122700/0.0049500).
Kumoi et al. 30 reportaron mejores resultados en las relaciones maxilares y dentales en niños que tuvieron LM por un tiempo >a 6 meses comparado con niños con LM < a 6 meses (0.813** p< 0,005).
Chen et al. (33) encontraron que los niños que tuvieron LM >= 6 meses no presentaron alteraciones entre las relaciones maxilares (OR = 3.13, IC 95% = 1.11-8.82, valor de p = 0.031). Adicionalmente, los niños amamantados por tiempo <6 meses, la probabilidad de desarrollar hábitos de succión de chupete fue cuatro veces mayor a los amamantados por tiempo >= 6 meses (OR = 4.21, IC 95% = 1.85-9.60, valor de p = 0.001).
La tabla 5 presenta los estudios antropométricos más representativos en población pediátrica
CONCLUSIÓN
La práctica de LM exclusiva es una responsabilidad compartida, la cual debe ser asumida por los profesionales de la salud (Enfermería, Pediatría, Nutrición, Odontología, Fonoaudiología y Psicología), la familia, comunidad, empleadores y el Gobierno 37. Cada uno con roles específicos para defender y apoyar su práctica en un contexto sociopolítico en el cual los gobiernos deben disponer sus esfuerzos para implementar y monitorear políticas públicas que protejan el amamantamiento.
