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INTRODUCCIÓN
Las políticas públicas son resultado de decisiones en las que se establecen uno o varios objetivos orientados para modificar o transformar las causas o consecuencias de una situación que, previamente, ha sido catalogada como socialmente problemática 1-3. Para ello, las acciones generalmente están propuestas para modular el comportamiento de actores individuales o colectivos 2, las cuales están basadas en modelos mentales compartidos por la sociedad o por aquellos grupos con mayor poder y visibilidad que las construyen 4.
En el caso de las políticas públicas en salud, estas parten de reconocer a la salud como un asunto de interés público, por lo que el Estado la incorpora en la agenda política y, de acuerdo con el sistema político en el que se inscribe, establece mecanismos para resolver las necesidades, disminuir los riesgos y proteger la población de daños, enfermedades y discapacidades, inclusive 5,6. Entre otras, pueden orientarse a instaurar mecanismos para el suministro de servicios de salud, establecer mecanismos para su administración y gestión. De otro lado, pueden guiar el desarrollo de acciones para mejorar la calidad de vida de las poblaciones y disminuir las desigualdades en salud, en concurso con otros sectores de la sociedad (p.e. trabajo, educación, ambiente, etc.) 7-9.
En términos de su contenido, las políticas públicas se comportan como complejos procesos de decisión compuestos por diversas etapas que tienen una secuencia lógica. La primera de estas fases es la definición del problema; la segunda fase corresponde al diseño de la política, seguida de la fase de implementación y como quinta, y última fase, la evaluación 10-12. En cada una de ellas, los diferentes actores participan desde sus concepciones ontológicas, epistemológicas e ideológicas sobre la realidad y los problemas que se deben resolver. Varios autores se han referido sobre las etapas que componen el proceso de las políticas públicas; en los orígenes de la enunciación de estas etapas May y Wildavsky las han estructurado teniendo en cuenta un ciclo lógico de la política y se han investigado de manera independiente, por lo que se pierde la percepción en su totalidad de la política como proceso 13-16.
La implementación es la etapa de la política pública en la que se ponen en práctica las acciones de la misma 17. Este momento es de sustancial relevancia, ya que en ella confluyen múltiples actores de la sociedad, entre ellos: el grupo político-administrativo, el grupo objeto de la política y el grupo beneficiario de la política 18. Lo anterior implica considerar que, a pesar de que la política contenga las mejores decisiones frente a la situación socialmente problemática identificada, la multiplicidad de actores, las formas en que interactúan y los escenarios donde se implementa pueden desfigurar sus orientaciones iniciales 11.
En este sentido, se ha descrito que la coordinación de actividades, la articulación de actores y su adecuada interacción son necesarias para el éxito en la implementación de la política 2,19. De manera contraria, las dificultades en esta etapa tienen que ver con falta o poca coordinación, control y establecimiento de jerarquías entre los actores, la distribución de responsabilidades y la definición de procesos y procedimientos 2,20.
Con el ánimo de entrar a estudiar estas y otras situaciones que pueden afectar el cumplimiento de la implementación, ha emergido el análisis de las políticas públicas. El cual incluye el estudio de los propósitos, acciones y métodos seleccionados para darle solución al fenómeno que da vida a la política pública y propiciar cambios en la sociedad 2,21.
Desde finales de los años sesenta, los analistas de las políticas públicas sostienen que se debe conocer cómo trabajan internamente las organizaciones, con el fin de orientar los estudios de análisis de la implementación. Variadas son las maneras de abordar este asunto, a partir de las cuales se pueden concebir diferentes modelos que, de acuerdo con la representación sobre la implementación, los actores que participan y su interacción con el entorno orientan el trabajo del investigador 11,13.
Por este motivo, el propósito de este artículo está orientado a resolver la siguiente pregunta: ¿cuáles son los modelos que se han empleado para el análisis de la implementación de las políticas públicas en salud, a partir de la revisión de literatura de publicaciones científicas entre 2015 y 2020 ? Con este fin, a continuación se describe la metodología empleada en la búsqueda de la literatura; posteriormente se presenta el análisis de cómo se ha comportado la publicación de artículos en este campo, subrayando los países y las temáticas de políticas en salud en las que se emplea. Finalmente, se presentan los modelos de análisis de la implementación de políticas públicas que con mayor frecuencia se emplean en las publicaciones recabadas en la presente revisión.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó una revisión narrativa que tuvo como finalidad identificar los modelos para el análisis de la implementación de las políticas públicas en salud que se reportan en publicaciones científicas. Se consultaron las bases de datos PubMed, Science Direct y Scielo. Se emplearon los términos implementation analysis, combinándolo con el boleano (AND) health programs, health policy, health policies.
Se incluyeron artículos de revisión de tema, revisiones sistemáticas y artículos originales publicados entre 2015 hasta junio de 2020, en inglés, español y portugués. Una vez seleccionados, se organizaron en una matriz de Excel en orden alfabético. En la primera búsqueda se identificaron 62 artículos, de los cuales se eliminaron 28 duplicados. Después de la lectura de títulos y resúmenes, se eliminaron 24 artículos que no analizaban políticas públicas en salud. Finalmente, se realizó la lectura de 10 artículos (ver figura 1).
De cada artículo se extrajo la siguiente información: título, autores, año de publicación, país donde se publicó la revista, modelo de análisis utilizado, tipo de política analizada y el país donde se realizó el estudio.
RESULTADOS
El estudio de la implementación de políticas públicas en salud
La implementación de las políticas públicas en general se constituye en un ámbito de interés en el mundo, por lo que el análisis de este proceso y la identificación de los factores que la afectan son un desafío para los gobiernos. Esta se constituye en la fase que evidencia lo que sucede entre lo que se esperaba y los resultados reales de las políticas 17. El interés por el análisis de la implementación de las políticas y su relación con la salud puede tener sus cimientos desde mediados del siglo XIX. Figuras como Virchow, Frank y Engels, entre otros, analizaban cómo la organización social y su entorno hacían parte de las raíces de la enfermedad 22,23. Para ello, era importante establecer transformaciones o reformas políticas para mejorar la salud 24; discusiones que vuelven a tener relevancia en el periodo posterior a la Segunda Guerra Mundial, y la emergencia de la medicina social latinoamericana.
Desde una mirada más de corte anglosajón, dicho interés se revitaliza en las declaraciones de Adelaida (2010) y Helsinki (2013) 24,25, bajo la orientación de "Salud en todas las políticas", lo cual implica asumir las políticas públicas como determinantes estructurales de las desigualdades en salud 26 y, de esta forma, allanar un camino explícito hacia la investigación de las políticas públicas desde la mirada de la salud.
El ámbito del análisis de la implementación de las políticas públicas cimenta su atención en los mecanismos que favorecen o no el desarrollo de las acciones propuestas en las políticas públicas. De acuerdo con Aguilar 11, los estudios sobre la implementación son bastante escasos y se trata de un ámbito de análisis que ha venido ganando un interés más bien reciente.
En esta revisión, con respecto al año de publicación, se puede observar que el mayor número de artículos se publicó en el año 2017, seguido por los años 2015, 2016 y 2019, respectivamente (ver tabla 1).
Tabla 1 Relación de artículos de acuerdo con el año de publicación
| Año | n | % |
|---|---|---|
| 2015 | 2 | 20 |
| 2016 | 2 | 20 |
| 2017 | 3 | 30 |
| 2018 | 1 | 10 |
| 2019 | 2 | 20 |
| 2020 | 0 | 0 |
| Total | 10 | 100% |
Fuente: elaboración propia.
En este sentido, organismos como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han venido sosteniendo que el derecho a la salud, la equidad y la solidaridad son valores que sustentan la salud universal. Constituyéndose en un fundamento ético para el diseño de las políticas en salud, abriendo el camino para indagar sobre los resultados de su implementación desde una lógica comprensiva y/o explicativa 27,28.
Centrándonos en el comportamiento de los estudios sobre el análisis de la implementación de las políticas en salud en el ámbito mundial, derivado de esta revisión, se puede observar que Brasil concentra el mayor número de publicaciones con 3 artículos, seguido por Canadá e India, con 2 artículos (ver figura 2).
Fuente: elaboración propia.
Figura 2 Número de publicaciones de acuerdo con el país donde se realizó el estudio
Sobre este hallazgo es importante resaltar el papel que ha ganado Brasil en la producción científica en Latinoamérica, comportamiento que es también característico en otras áreas del conocimiento 29 . Este país cuenta, desde 1979, con la Asociación Brasilera de Salud Colectiva (ABRASCO), que ha producido importantes aportes para el conocimiento de las políticas desde el enfoque sanitario 30 . Se debe agregar que este país conformó una Comisión Nacional en Determinantes Sociales de la Salud (DSS) desde 2006, y a partir de allí ha desarrollado con éxito políticas públicas en salud dirigidas a las familias, promoción y acceso a los servicios de salud 31.
Es importante señalar que el análisis de la implementación de las políticas es un asunto de relevancia para la salud pública. Por una parte, se ha señalado que las políticas públicas, dados los mecanismos a los que se recurre para la identificación del problema y el proceso para catalogarla como una situación socialmente problemática, además de la racionalidad que se sigue al abordarla, puede configurarse como un determinante para profundizar las desigualdades en salud 26. De otro lado, sus contenidos, como resultado de las posiciones teóricas y epistemológicas de los actores que participan en su diseño, tienen fuertes implicaciones en su implementación. Entre otras porque se aplican en realidades poco conocidas 32 o por la tendencia a homogenizar las soluciones de política pública, sin tener en cuenta las particularidades de los diferentes contextos.
La salud es un derecho fundamental de los derechos humanos y, por ende, un fin de los Estados, por lo que las políticas públicas en salud se constituyen en acciones importantes de los gobiernos para dar respuesta a las necesidades y demandas de la población no solo en los procesos de salud y enfermedad desde la perspectiva biológica directamente, sino también desde sus determinantes 33,34. Estas políticas deben formularse teniendo en cuenta cada sistema de salud, deben ser específicas para cada problema sanitario, articulándose con políticas de otros sectores 35.
Al respecto la OPS desde el plan estratégico 2020-2025 hace énfasis en la inadecuada ejecución de políticas en salud para mejorar la equidad en este sector, al igual que la importancia del seguimiento de las mismas, diseñándolas para mitigar las disparidades 36.
En esta revisión, de acuerdo con la temática de la política en salud analizada, las políticas relacionadas con la atención en salud han sido las más estudiadas, seguido de las políticas de atención primaria en salud y medio ambiente, talento humano y medicamentos (ver tabla 2). En este sentido, los servicios de salud con calidad son fundamentales para alcanzar la cobertura sanitaria universal 37,38.
Modelos para el análisis de la implementación de políticas públicas en salud
El análisis de las políticas públicas, incluyendo su implementación, ha avanzado a partir de diversos estudios que agrupa la literatura, que aportan herramientas y conceptos para su examen 39. En relación a la etapa de la implementación, los estudios iniciales confluyen en que los implementadores a través de sus acciones no definen el éxito de la política, sino que identificaron otros aspectos, como los recursos, la claridad en las metas, así como la naturaleza y capacidad de la organización para asumirla en términos de compromiso y responsabilidad.
Las investigaciones subsiguientes concluyen que en la formulación de la política es crucial la coherencia en su estructura para alcanzar los propósitos y no se presenten fallas en la implementación. Finalmente, las últimas investigaciones aportan que las instituciones y sus colaboradores son quienes llevan a la práctica las políticas, por lo tanto es clave cómo la interpretan y actúan frente a esta 40.
En resumen, todos los estudios proporcionan propuestas y modelos que se pueden aplicar teniendo en cuenta el contexto desde diferentes perspectivas, puesto que son muchos los factores que intervienen en la implementación. De acuerdo con Sabatier y Mazmanian 41, entre estos factores se encuentran la presencia de una teoría de cambio sólida, claridad en la reglamentación, compromiso de responsables de la implementación y apoyo político durante todo el proceso.
De acuerdo con los estudios de esta revisión, los modelos que con mayor regularidad se utilizan para analizar la implementación son el Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación (CFIR) y el Modelo Lógico. Por otra parte, otro artículo revisado emplea la Teoría de sistemas como modelo utilizado para interpretar cambios en las políticas, en sistemas complejos y dinámicos como las organizaciones de salud. Los autores concluyen que es importante tener en cuenta las experiencias y actitudes del personal responsable de implementar las políticas 42.
Una investigación adopta el Modelo Centrado en la Acción 43 , el cual se basa en las experiencias de los actores relevantes de las políticas para comprender lo que se pretende regular. Adicionalmente, se encontró que algunos estudios no indican modelo de análisis de la implementación de la política, sino que evalúan procesos, actividades, resultados e impacto en relación a la política estudiada 44-46 (ver tabla 3).
Tabla 3 Modelo de análisis de la implementación reportado en publicaciones científicas
| Modelo de análisis reportado | n | % |
|---|---|---|
| Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación (CFIR) | 2 | 20 |
| Modelo Lógico | 2 | 20 |
| Teoría de sistemas | 1 | 10 |
| Modelo centrado en la acción | 1 | 10 |
| No reportan modelo de análisis | 4 | 40 |
| Total | 10 | 100% |
Fuente: elaboración propia.
Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación (CFIR)
El Marco Consolidado para la Investigación de Implementación (CFIR por sus siglas en inglés "Consolidated Framework for Implementation Research") fue publicado en un artículo de 2009; de acuerdo con Damschroder et al., es un marco referencial meta-teórico pragmático que puede ser usado para complementar teorías de procesos y modelos de evaluación 47 . Es una herramienta que integra diecinueve modelos teóricos en cinco dominios: características de la intervención; entorno externo; entorno interno; características de los individuos y proceso de implementación. Es útil para identificar determinantes y generar hipótesis acerca de los factores que favorecen u obstaculizan la implementación de intervenciones en salud 48,49.
El CFIR permite a los investigadores trazar una ruta para identificar las variables independientes, conocidas como "dominios", que se comportan como barreras y facilitadores que influyen en las variables dependientes, que son los resultados de la implementación, y de esta manera articularlos a través de sus constructos teóricos 50,51.
En las investigaciones publicadas, los sistemas de salud fueron el contexto donde más se analizó la implementación utilizando como unidades de análisis instituciones, servicios, proveedores y pacientes. El uso del CFIR predominó en la fase posterior a la implementación, aunque algunos estudios reportaron su uso antes y durante de la implementación, tal como lo describió Damschroder et al. 52.
Los estudios revisados utilizaron el CFIR con el propósito de analizar barreras, facilitadores y comprender la implementación de nuevos procesos e intervenciones para contribuir con la calidad y eficacia de la atención en salud. Al respecto, las investigaciones emplearon entrevistas y grupos focales con participantes claves y directivas de programas basados en los dominios de este marco, de manera que describieran las percepciones en torno a la implementación 49,53) . Entre los hallazgos, los investigadores reportaron barreras relacionadas con los constructos del CFIR, con el entorno externo como las políticas e incentivos externos, en cuanto al entorno interno, dificultades en la comunicación e integración del personal, problemas con documentación, datos y recursos disponibles para la implementación 49.
Como ventajas del CFIR, los estudios que lo han empleado convergen en que los constructos de este modelo influyen positivamente para detectar las barreras en intervenciones complejas de manera anticipada, de modo que puedan alcanzarse los resultados esperados 49. Por otra parte, otras investigaciones sostienen que este sirve de base para escoger las estrategias adecuadas, superar cada una de las barreras y potenciar los facilitadores 54. Sin embargo, se ha cuestionado el ampliar y profundizar en el uso de los constructos del CFIR, de modo que se abarquen otros aspectos en la trayectoria de la implementación, se tenga en cuenta los entornos e incluso puede modificarse a medida que transcurre la investigación de campo al aplicarlo 49,54. En tal sentido, se recomienda a los investigadores que justifiquen bajo qué criterios seleccionaron los constructos, incrementar el uso del CFIR para investigaciones de resultados, evaluando la asociación de los determinantes con las consecuencias de la implementación e incorporarlos de manera temprana e integral en el proceso de investigación 53.
Modelo Lógico
El Modelo de análisis lógico es una herramienta visual que devela el funcionamiento de una política, programa o proyecto 55. Pretende describir la teoría bajo la cual opera y los supuestos que se tuvieron en cuenta al momento de diseñar la intervención o programa. Este se centra en los objetivos del programa, los actores que participan y tienen interés en el mismo, incluyendo los que se benefician 56,57.
Agregando a lo anterior, este modelo puede emplearse en cualquier etapa de la política, tanto en el diseño, implementación, monitoreo y evaluación 58. Este modelo preferiblemente debe construirse en la etapa de planificación de las políticas o programas; de no realizarse, es imperante elaborarlo para la evaluación 55. El Modelo Lógico Básico cuenta con cinco componentes que están conectados: los recursos, las actividades, productos, resultados y finalmente el impacto que se produce. El análisis de estos componentes informan aspectos desde la planificación hasta los efectos de la implementación, lo cual permite realizar ajustes en las orientaciones de las políticas para mejorar sus diseños y favorecer el desarrollo e implementación 56.
Los dos artículos que lo reportan se trazaron como objetivo evaluar aspectos de la implementación de programas de salud en cuanto a acciones y resultados respectivamente 59,60. Los investigadores recurrieron a criterios, indicadores y orientaciones guiados por la construcción del Modelo Lógico. Uno de ellos utilizó como técnicas la observación la encuesta a profesionales, evaluación normativa sobre indicadores de estructura y proceso; todos estos datos alimentaban una matriz de medida y juicio del Modelo Lógico, que consistía en un tabla en la que se valoraba el indicador de cada uno de estos componentes a través de una escala numérica, para finalmente determinar el grado de implementación, en el que se analizaban los puntajes esperados con los obtenidos 60
Por su parte, Beauregard y col. 59 analizaron la implementación de un programa de intervención, y este análisis se basó en el Modelo Lógico del programa, que explica el grado de implementación; lo realizaron al inicio de la implementación, durante y después de esta. Entre los hallazgos importantes encontraron mala resolución de algunas barreras por parte de la gerencia, asociación entre el grado de implementación de los diversos aspectos del programa en estudio y los resultados de salud del paciente 59,60.
Entre las ventajas, este modelo permite identificar vacíos en la lógica de una política, analizar los vínculos entre la acción y los resultados, a la vez que involucra a los responsables de la política en su reflexión, diseño, desarrollo y evaluación 56. No obstante, este modelo presenta algunos inconvenientes, entre estos, el tiempo que requiere es limitado, no permite estudiar todos los aspectos de las políticas, como el contexto y las condiciones del entorno que influyen en estas 55.
Recientemente, Mostafavi y col. 61 consideran que este modelo podría ser útil en los programas de manejo de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) y todas las consecuencias que desencadena para la salud.
Teoría de sistemas
La Teoría General de Sistemas es considerado un paradigma científico de características holísticas e integradoras 62. Desarrolla el análisis de los fenómenos teniendo en cuenta sus interacciones internas y externas, de manera que pueda explicar, e incluso pronosticar, lo que puede pasar a futuro con el fenómeno 63.
Ludwig von Bertalanffy fue quien enunció esta teoría en 1937, como producto de un trabajo de biología, afirmando que permite una integración entre las ciencias naturales y sociales. En este sentido, las organizaciones son consideradas sistemas abiertos y de tipo social. Teniendo en cuenta esta concepción, la organización recibe insumos del exterior y en el interior los procesa y transforma en salidas, a manera de productos y servicios, etc. Sin embargo, en este proceso se pueden presentar problemas que bajo este modelo pueden analizarse de forma integral 64,65.
Estas realidades, según el modelo se pueden abordar en dos direcciones: una es observando de forma general el fenómeno seleccionando aspectos de todas las disciplinas y a partir de estas observaciones reducirlo y estudiarlo. La otra forma consiste en ordenar los campos empíricos del fenómeno por niveles, en una jerarquía de acuerdo con la complejidad de la organización, individuos y analizar el fenómeno de forma sistemática 63.
La investigación que utilizó este modelo, exploró la implementación de políticas libres de humo desde las perspectivas de administradores de unas unidades psiquiátricas, considerando que este modelo se adecua al análisis de cambios en políticas en sistemas complejos que involucran distintas partes que interactúan y asumen actitudes frente a las políticas 42. La información de estas perspectivas se obtuvo mediante encuestas a directores de las unidades psiquiátricas y con visitas para verificación de la información, las respuestas fueron examinadas mediante análisis de contenido. Entre los principales resultados se encontró que al implementar nuevas políticas en sistemas complejos y dinámicos se requiere de capacitación al personal implementador y tiempo para que los factores de tipo ambiental, relación entre grupos y aplicación de las reglas sea asumida 42.
Las desventajas del modelo, según Thomas y Flórez 66, radican en la aplicación en fenómenos de tipo socioeconómico y natural, por la dificultad de manejar aspectos cuantitativos o cualitativos de las interacciones y concebir al sistema de manera integral.
El modelo centrado en la acción
Este es considerado un enfoque; fue propuesto por Barret y Fudge a raíz de la dificultad de determinar dónde acaba la elaboración y empieza la implementación de las políticas; contempla esta etapa como un proceso complejo, en el que los formuladores de las políticas y los actores intervienen de manera continua en su elaboración y acción, para que se ejecute exitosamente67.
Este busca comprender la implementación de las políticas y otras regulaciones desde las experiencias y representaciones de los actores a través de investigaciones cualitativas 68, sin centrarse solo en el éxito o fracaso de las políticas 69.
Con relación a este modelo, una investigación se basó en los datos arrojados por tres estudios de casos que emplearon métodos cualitativos como las entrevistas en profundidad a los actores de políticas de salud y revisión de documentación relacionada con la política. El objetivo era comprender, bajo la mirada y experiencia de los actores, el proceso de implementación de políticas de regulación de medicamentos contra la tuberculosis 43. Como resultados se obtuvo tres factores críticos que influyen en este proceso: la presencia o falta de apoyo político para la regulación, recurso humano inadecuado e influencia del sector privado en la política y su implementación.
Cuatro artículos no reportaron el modelo de análisis de la implementación que utilizaron. Así, por ejemplo, uno de estos se basó en los hallazgos de una investigación anterior que identificó varios factores determinantes de la implementación exitosa y propuso examinar la implementación exitosa de políticas de gestión de residuos sólidos. Para esto empleó métodos cualitativos y cuantitativos, entre estos entrevistas y discusiones en profundidad con funcionarios responsables de la implementación 70. Como resultados importantes en torno a la implementación sostienen que no ha sido exitosa por problemas de tipo administrativo, inadecuados recursos físicos y tecnológicos, así como un marco legal frágil 70.
CONCLUSIONES
Los modelos para el análisis de la implementación de las políticas públicas permiten a los tomadores de decisiones, y a la sociedad, detectar los aspectos que dificultan su adecuada implementación. Por otro lado, promueven escenarios de reflexión que permiten repensar o reformular las políticas teniendo en cuenta el contexto.
El análisis de la implementación de las políticas públicas en salud es un campo relevante de investigación en la actualidad; según la literatura científica consultada existen diversos modelos teorías, y marcos que se utilizan.
Las publicaciones que lo declaran recurren con mayor frecuencia al Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación y al Modelo Lógico. Sin embargo, con mayor frecuencia no se declara el modelo al que se recurre para realizar los análisis de la implementación.
La pertinencia de esta revisión radica en el desafío que implica continuar indagando desde el lente de investigadores e implementadores, en cuanto a los determinantes de los procesos de implementación, enfoques adecuados de acuerdo con las investigaciones y reflexionar de manera interdisciplinaria para desarrollar estrategias teniendo en cuenta los contextos locales y propender por implementaciones exitosas.
