Introducción
La importancia de las demencias de causa reversible estriba en que su diagnóstico oportuno y tratamiento precoz permiten en algunos casos su completa recuperación, siempre en función de las enfermedades asociadas1. El hipotiroidismo es una de las probables etiologías del Deterioro Cognitivo (DC) que resulta prevenible si se detecta de manera oportuna. El inicio temprano del tratamiento podría retardar el progreso del déficit cognitivo a demencia2.
A nivel mundial la prevalencia de hipotiroidismo primario varía entre 0,1 a 2%, es 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres y aumenta a un 7-10% en mayores de 60 años. En cuanto a la incidencia anual, se ha reportado de 3,5 por 1000 en mujeres y de 0,6 por 1000 en hombres, en la cohorte de Whickham. Con respecto al hipotiroidismo subclínico, se reporta una incidencia de 3 a 9 % a nivel mundial, aumentando hasta un 10% en mujeres mayores de 55 años y hasta un 20% en mayores de 65 años. México presenta una prevalencia de hipotiroidismo primario del 1 %, siendo de 3 a 8 % para hipotiroidismo subclínico3.
La etiología es diversa; desde autoinmune, por deficiencia de yodo, asociado a resistencia hormonal, a utilización de fármacos como amiodarona, interferón alfa y litio; e incluso infecciosa, asociada a virus como influenza, adenovirus, VIH, entre otras4. Es necesario un alto índice de sospecha para diagnosticarlo, debido a que la sintomatología de debilidad, fatiga, constipación, parestesias, sensación de frío, alteraciones de la marcha, se confunde y sugiere otras patologías5. No es raro, que el motivo de consulta esté asociado a pérdida de memoria, falta de concentración, alteración del lenguaje y de la función visoespacial6. El diagnóstico es mediante la realización de pruebas tiroideas, encontrando que el hipotiroidismo clínico se caracteriza por la disminución de la tiroxina libre (T4L) y triiodotironina libre (T3L) con elevación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), y el hipotiroidismo subclínico con elevación de la TSH y niveles normales de T4L y T3L7. Los niveles de TSH considerados como parámetros normales fluctúan entre 0.4 y 4.0 mUI/L8.
El cuadro de hipotiroidismo subclínico es inespecífico, pero su presencia está asociada a mayor morbilidad por enfermedad coronaria9, mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva, y posiblemente a aumentos en la mortalidad10.
Por otra parte, el deterioro cognitivo se identifica por la pérdida de funciones como la memoria, la atención y la velocidad del procesamiento de la información. Se presenta con el envejecimiento normal y depende de factores fisiológicos, ambientales y sociales. Se estima que existen 24.3 millones de pacientes con demencia, con el incremento de 4.6 millones de nuevos casos cada año11. En México, la prevalencia general de deterioro cognitivo en la población mayor de 65 años se encuentra alrededor del 8%12. Se considera que después de los 65 años de edad existe un aumento en la prevalencia de DC, principalmente en personas de nivel socioeconómico bajo, con un estancamiento posterior a los 85 años, en ambos sexos por igual, con la única diferencia de que las mujeres tienen mejores resultados en la memoria episódica verbal y los hombres en la memoria episódica viso-espacial13. El diagnóstico es complejo, no se han definido los parámetros, debido a que regularmente el inicio es la pérdida de la memoria, aun así, se cuenta con los criterios de la Sociedad Española de Neurología14 y los de la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, Estados Unidos.
La evidencia de la relación del DC con el hipotiroidismo es contradictoria. El hipotiroidismo provoca alteraciones en el estado cognitivo y en el estado de ánimo en adultos mayores (AM), por lo que se requiere mayores estudios para establecer la relación, y de esta manera, evaluar el tratamiento sustitutivo hormonal2,15. En función de lo anterior, el objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de hipotiroidismo subclínico con deterioro cognitivo en el adulto mayor y su posible asociación, a través de un estudio transversal, en una clínica de primer nivel de atención, del sur de la Ciudad de México, durante el 2016.
Materiales y Métodos
Estudio transversal, descriptivo, desarrollado en pacientes adultos mayores que asistieron a consulta de control de sus patologías crónico-degenerativas en la mayoría de los casos, al módulo de gerontología en la Clínica de Medicina Familiar Dr. Ignacio Chávez de Ciudad de México, durante los meses de junio a noviembre del 2016, y que aceptaron participar mediante la firma de un consentimiento informado. Se excluyeron pacientes con cualquier enfermedad del sistema nervioso central con déficit neurológico o con diagnóstico de demencia.
El muestreo fue no probabilístico por conveniencia. El cálculo del tamaño de la muestra se obtuvo mediante la fórmula para variables cualitativas y distribución binominal (proporciones), con criterio de diferencia absoluta, con nivel de confianza de 95% y una precisión o error del 7%, y no se conoce el número poblacional. Se aplicó un cuestionario para recolección de variables socio-demográficas, y el examen Mini mental de Folstein16. El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico se realizó con base en la Guía de Práctica Clínica Institucional, que la define como una enfermedad caracterizada por la alteración de la actividad funcional de la glándula tiroides: TSH aumentada, y T3 y T4 normales. Los valores normales de TSH identificados en la guía son: <4,5 mU/L en adultos, < 5,9 mU/L en pacientes entre 70 y 79 años, y < 7,5 en pacientes mayores de 80 años3.
Se enviaron las muestras de sangre al Laboratorio Central de Churubusco del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, para la determinación de niveles del perfil tiroideo. Para relacionar la presencia de hipotiroidismo subclínico con DC se utilizó la prueba no paramétrica de Chi cuadrado de independencia, con nivel de significancia de 0,05. Programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versión 22. Para determinar la razón de momios entre ambas variables se utilizó el programa EPI Info versión 7.
Resultados
Se incluyeron 120 AM con un promedio de edad de 78,28 +/- 5,8 y un rango de 26 (66-92). De estos, el 78,3% correspondieron al sexo femenino. El 76,7% de la población presentó nivel de educación básico. (Ver Tabla 1).
Característica | Frecuencia | Porcentaje (%) | ||
---|---|---|---|---|
Grupos de edad | 65 a 75 años | 42 | 35 | |
76 a 85 años | 60 | 50 | ||
86 y más | 18 | 15 | ||
Sexo | Masculino | 26 | 21 | |
Femenino | 94 | 78 | ||
Soltero | 4 | 3 | ||
Estado civil | Casado | 64 | 53 | |
Divorciado | 3 | 2 | ||
Viudo | 49 | 40 | ||
Básico | 92 | 76 | ||
Escolaridad | Medio | 11 | 9 | |
Superior | 17 | 14 |
Fuente: Autores
Se presentó hipotiroidismo subclínico en 43 pacientes (35,8%) y deterioro cognitivo en 76 (63,4%), de estos, 62 presentaron deterioro cognitivo leve (51,7%) y 14 moderado (11,7%). En 29 pacientes se presentó hipotiroidismo subclínico con deterioro cognitivo, 24,2% del total estudiado y 67,4% del total de pacientes con hipotiroidismo subclínico (Ver Tabla 2).
Presencia de deterioro cognitivo | Ausencia de deterioro cognitivo | Totales | |
Presencia de hipotiroidismo | 29 (67.4%) | 14 (32.55%) | 43 |
Ausencia de hipotiroidismo | 47 (61.03%) | 30 (38.96%) | 77 |
Totales | 76 | 44 | 120 |
Fuente: Autores
Al asociar la presencia de hipotiroidismo subclínico con DC, no se obtuvo significancia estadística (p=0,485), razón de momios 1,32 (IC 95% 0,602 - 2,899).
Discusión
La relación entre hipotiroidismo y DC ha generado controversia debido primordialmente a la diversidad de síntomas neuropsiquiátricos como son la atención, memoria, lenguaje y funciones ejecutivas; reconociendo a la memoria como la más afectada de las funciones17. La relación potencial probable se puede deber a aumentos más drásticos y rápidos de TSH, cuando se presentan en un mismo paciente el hipotiroidismo y el DC, en comparación con aumentos leves o moderados cuando esta relación no está presente18.
La prevalencia de hipotiroidismo subclínico obtenida en este trabajo fue de 35,8%. Juárez Cedillo T et al.,19 en 1 750 pacientes en un estudio de edad y demencia en México, refieren 15,4% de hipotiroidismo subclínico y 7,2% del clínico, el promedio de edad de su población fue de 72,6 años. Aubert C et al. 20, reportan un 12% de hipotiroidismo subclínico, en 2 558 AM de entre 70 y 79 años, en Pennsylvania, Estados Unidos. González González C y col8, en 84 adultos mayores en Perú, obtuvieron 13.1% de pacientes con hipotiroidismo subclínico. Las diferencias posiblemente se deban a que en el presente estudio se realizó el tamizaje en consulta geriátrica a pacientes AM con multipatología y una mayor edad en promedio. Además, es importante considerar las limitaciones de este estudio, ya que se trata de un estudio transversal con muestreo no probabilístico por conveniencia, desarrollado en una única clínica de primer nivel, y en una población de adultos mayores, sesgos de selección que evidentemente afectan los porcentajes obtenidos y hacen difícil su comparación y análisis con otros trabajos.
El DC presente en los pacientes de este trabajo fue del 63,4%. Pedraza L et al.21, refieren 33,7%, utilizando el mismo instrumento diagnóstico, el promedio de edad de su población, fue de 68 años, comparado con 78,2 en este estudio. González-González C et al.,8 refieren 13,1% en pacientes de un centro para AM, también en población más joven que la aquí estudiada, con promedio de 71,4 años y con el mismo instrumento de diagnóstico. Al parecer las diferencias también pudieran estar dadas por los tipos de población analizados y las limitaciones ya referidas.
Existe un buen número de escritos en la literatura que intentan asociar hipotiroidismo subclínico y DC. Sin embargo, la mayoría hace mención a una falta de asociación entre ambas variables. Como ejemplo de lo anterior, Wijsman L et al.,22 desarrollaron un estudio prospectivo de cohorte con 5 154 participantes, en el que se les realizó perfil tiroideo y Mini mental, fue con un corte de 24 puntos, con un seguimiento a 3 años, donde no obtuvieron asociación, concluyendo que los pacientes con hipotiroidismo subclínico pueden revertir a eutiroidismo en corto tiempo, lo que representa pocas posibilidades de daño permanente al cerebro, e incluso se hace referencia a que niveles altos de TSH podrían servir como un posible mecanismo de protección, evitando así el DC en los adultos mayores23. Por su parte, Parsaik A et al.15, realizaron un estudio transversal con 1 904 pacientes de un centro de AM en Minnesota, refiriendo que no se presentó relación entre ambas patologías. González-González C et al.8, quienes desarrollaron un estudio transversal descriptivo con pacientes con promedio de edad de 71,4 años, utilizando el Mini mental, tampoco encontraron relación entre hipotiroidismo y DC. En un meta-análisis elaborado por Akintola A et al.18 se examinó la relación entre hipotiroidismo y DC con los estudios disponibles (transversales y prospectivos), incluyendo un total de 15 trabajos, teniendo una población total de 19 944 participantes, de estos 1 199 tenían hipotiroidismo. Estos estudios rechazan la relación estadísticamente significativa entre el hipotiroidismo y el DC, aunque refieren estar limitados por sesgos y diferencias de los diseños de estudio de cada uno, principalmente en los diseños (la mayoría estudios transversales) y la falta de análisis estadísticos confiables. En el mismo escrito, Jorde R et al.24, y Parle J et al.25 mencionan que los estudios clínicos no han demostrado efectividad en los tratamientos hormonales con T4 sobre las variables cognitivas.
Conclusiones
Este estudio demuestra una alta prevalencia de hipotiroidismo subclínico y de deterioro cognitivo en la población de estudio, sin que se haya presentado asociación entre ambas variables. Se plantea la posibilidad de desarrollar estudios longitudinales que disminuyan los sesgos de selección, como los de cohortes, o bien, ensayos controlados aleatorios y de seguimiento a varios años, que pueden proporcionar pruebas definitivas.