INTRODUCCIÓN
En la actualidad existe un número muy variado de fármacos antidiabéticos con diferentes mecanismos de acción1. A pesar de ello las sulfonilureas se constituyen en un grupo de medicamentos ampliamente utilizados, aun con la introducción de medicamentos como los inhibidores de dipeptidil- peptidasa-IV y los análogos del péptido similar al glucagón tipo 12. Estos continúan siendo los antidiabéticos más prescritos en algunas regiones del mundo3, permaneciendo junto con la metformina como el tratamiento farmacológico más usado4.
El patrón de prescripción de las sulfonilureas dentro del arsenal terapéutico antidiabético se reporta con porcentajes variables: 26,7 y 56 % en Estados Unidos, 40% en Argentina, 58,2 y 64,9% en Colombia, subrayando que la sulfonilurea evaluada en Argentina y Colombia fue exclusivamente la glibenclamida5-9.
En Colombia, el listado de Medicamentos del Plan de Beneficios en Salud con los que se lleva a cabo el programa de control de la diabetes incluye únicamente las opciones metformina, glibenclamida e insulinas (humanas y análogas)10. La glibenclamida y otras sulfonilureas aparecen en los Listados de Medicamentos Esenciales de diferentes países, e incluso en el publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en noviembre 2015 por lo que el conocimiento de su adecuado manejo farmacológico continúa siendo indispensable para lograr un uso racional y así asegurar su seguridad, tolerabilidad y eficacia.
La farmacoterapia ocurre de forma adecuada cuando el usuario utiliza los medicamentos conforme a necesidades de salud correctamente identificadas y, al mismo tiempo, no se generan o agravan por el uso de medicamentos. Fallos en esas condiciones esenciales llevan al sufrimiento humano, incapacidad, reducción de la calidad de vida y muerte.
Por todo lo anterior, este estudio evaluó la prescripción de glibenclamida en aspectos relacionados con dosificación, contraindicaciones, y prevención de efectos adversos en el tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 que acuden a una institución de salud de baja complejidad en Cartagena de Indias, Colombia.
METODOLOGÍA
Estudio fármaco-epidemiológico de tipo descriptivo basado en los datos recogidos mediante revisión de historias clínicas de los pacientes diabéticos tipo 2, mayores de 18 años que fueron inscritos al programa de atención de diabetes durante los años 2013 y 2014, y que tuvieron mínimo seis meses de control en una institución de baja complejidad. La población la costituyeron 1340 pacientes inscritos entre los años 2013 y 2014.
Con una prevalencia esperada asumida del 50%, un error de 5% y un nivel de confianza del 95%, la muestra obtenida fue de 384 historias clínicas. Dado que se trata de una población finita el tamaño de muestra fue ajustado dando como resultado 299 historias clínicas. Al adicionar un 10% en caso de pérdidas la muestra definitiva fue de 331. Para la selección de la muestra se utilizó un muestreo aleatorio simple del listado de pacientes utilizando la herramienta Muestra de Microsoft Excel®.
Los datos del estudio que se recolectaron entre agosto y septiembre de 2015 provenientes de las historias clínicas fueron: sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), creatinina sérica, estimación o no de la tasa de filtración glomerular (TFG) por el médico que atiende, resultado de la estimación de la tasa de filtración glomerular calculada por los investigadores, fármaco antidiabético prescrito, presencia de contraindicación para el uso de glibenclamida, dosis prescrita de glibenclamida, prescripción de glibenclamida previa a la ingesta de los alimentos principales.
En los pacientes que tenían registro de creatinina los investigadores estimaron la tasa de filtración glomerular a través de la ecuación de predicción de Cockcroft- Gault corregida debido a que es la fórmula utilizada en esta institución11.
Se consideraron contraindicación para la terapia con glibenclamida: edad mayor a 60 años, enfermedad renal con tasa de filtración glomerular < 60 ml/ min/1.73 m2 de superficie corporal, enfermedad hepática grave (Grado C de la Escala de Child-Pugh)12-17. Todos aquellos pacientes sin creatinina disponible en sus registros fueron considerados con una contraindicación para el uso de glibenclamida.
Como rango de dosis terapéutica se definió 2.5 a 20 mg de glibenclamida y se determinó que se había realizado prevención del principal efecto adverso, el cual es la hipoglucemia, cuando en la historia clínica se encontraban registrado que el medicamento se prescribe antes de la ingesta de alimentos. Se definió prescripción adecuada de glibenclamida cuando se reúnen las tres siguientes condiciones: 1) no exista contraindicación por alguna condición del paciente, 2) prescripción de la dosis dentro del rango terapéutico y 3) prevención de aparición de efecto adverso. La ausencia de una de estas tres condiciones determina la prescripción como inadecuada.
Los datos fueron almacenados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel y se llevó a cabo el análisis mediante el programa estadístico SPSS versión 21.0. Del análisis estadístico se obtuvieron tablas que reportan frecuencias absolutas y relativas así como medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas.
La investigación se basó en lo estipulado por la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y los aspectos éticos contemplados en la declaración de Helsinki. Este proyecto se clasificó como una investigación sin riesgo por parte de la Empresa Social del Estado Hospital Local Cartagena de Indias.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se muestran las características demográficas, clínicas y paraclínicas de los pacientes. De la población de estudio el 61,3% (203) son del sexo femenino. La media de edad para el grupo de estudio en general fue de 54,3 años (DE=12,2). El 73,7% (244) de los diabéticos tipo 2 tenían IMC ≥ 25 kg/m2 y un porcentaje correspondiente al 1,5% (5) tenían un IMC < 18,5 Kg/m2.
En el 10,6% (35) de los pacientes no se encontró registro de creatinina sérica en ninguna de las consultas médicas evaluadas. La tercera parte de los pacientes tuvieron reporte de su creatinina pero a pesar de ello el médico a cargo no estimó la TFG.
El 57% (189) de los pacientes utilizaron glibenclamida siendo el segundo fármaco más prescrito después de la metformina, la cual fue utilizada por el 84,9% (281) de los pacientes y la insulina la utilizó el 18% (61) de los pacientes.
De los pacientes con prescripción de glibenclamida, el 45.5 % (86) contaba con alguna condición referida como contraindicación para el empleo de glibenclamida. Dentro de las condiciones patológicas que son referidas como causa de contraindicación de esta sulfonilurea la causa de mayor motivo de contraindicación fue ser mayor de 60 años (73%).
Se encontró que una cuarta parte de los pacientes a los que se les prescribió glibenclamida tenían una TFG <60 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal y similar porcentaje de pacientes que utilizaban glibenclamida no contaron con valores de creatinina para estimar la TFG. No se encontró ningún paciente con enfermedad hepática grave.
En la Tabla 2 se muestra el porcentaje de prescripción en rango de dosis, prevención de eventos adversos previstos y de uso inadecuado de glibenclamida. Se encontró que dos pacientes correspondientes al 1 % de la muestra sobrepasaban el rango de 2,5 a 20 mg/ día de la glibenclamida al prescribirle esta sulfonilurea. En la tercera parte de los pacientes que tienen prescrito este medicamento, no se halló documentado que se les recomienda sea ingerido antes del desayuno, almuerzo o cena.
Sólo 40,7% (77) de los pacientes que utilizan glibenclamida en este estudio tienen una prescripción adecuada del medicamento según los criterios previamente establecidos.
DISCUSIÓN
La utilización de cualquier fármaco requiere estricta observación de su farmacología. El desconocimiento o la falta de interés por los conceptos básicos farmacológicos pondrían al paciente frente a un riesgo para su salud.
Estudios como el de Al Khaja evidencian que la prescripción de glibenclamida en mayores de 65 años constituyen un porcentaje muy bajo en errores en la prescripción18, contrario a lo hallado en el presente estudio debido a la edad asumida para determinar el error fue desde los 60 años.
En relación a lo anterior, es importante indicar, que aunque en la actualización 2015 los criterios de Beer19 señalan como recomendación que la glibenclamida se debe evitar en la población mayor de 65 años debido a más alto riesgo de hipoglucemia severa prolongada, la OMS desde el año 2013 a través de una revisión no sistemática13 y otros autores por revisiones sistemáticas12, proveen evidencia apoyando la recomendación para su no uso incluso en individuos mayores de 60 años de edad. Aunado a esto en el Listado de Medicamentos Esenciales 2013 y 2015 de la OMS con respecto a la glibenclamida se halla una nota mencionando que esta no es recomendada en pacientes mayores de 60 años20.
A pesar que la glibenclamida tiene un 50% de su excreción por vía renal21 y que está contraindicada con una TFG < 60 ml/ min/1.73 m2 de superficie corporal14, se encontró como uno de los motivos principales el no registro de creatinina sérica y la subsecuente no estimación de la TFG. Esto lo convierte en una limitación del estudio, pero expone la deficiencia en la calidad de la prescripción del medicamento, al no valorarse la función renal para evaluar la restricción de su uso por enfermedad renal, incrementando con ello la posibilidad de presentar una hipoglucemia en aquellos pacientes que pudiesen tener una alteración de su función renal sin ser detectada y en especial si se es mayor a 60 años.
Igualmente, fue una limitante el hecho que en la institución se estime la TFG a través de la ecuación de Cockcroft-Gaut en detrimento de mejores opciones como la MDRD o CKD-EPI, pues los resultados obtenidos con estas últimas correlacionan mejor que el obtenido por Cockcroft-Gault para valores inferiores a 60 ml/ min/1,73 m2, que son los mayoritariamente susceptibles de contraindicación de fármacos o necesidad de ajuste de dosis. Incluso las guías recomiendan que el uso de la ecuación de Cockcroft-Gault debiera desaconsejarse22.
La proporción de pacientes que sobrepasan el rango de dosis terapéutico máximo resultó igual a la encontrada en Brasil23. Del mismo modo, aunque las sulfonilureas deben ser ingeridas 30 minutos antes de las comidas principales, por varias razones21 24 en un tercio de los pacientes no se realizó esta recomendación.
En la literatura escasean estudios sobre el esquema terapéutico de glibenclamida. Aun así, la proporción de prescripciones de glibenclamida adecuadas encontradas en el presente estudio resulta similar al reportado en México, en donde se consideró adecuación a partir de tres factores: número de tabletas, horario de la toma e indicación para tomar el medicamento con o sin alimentos25. A pesar de tratarse de aspectos relativamente diferentes, en ambos estudios se observa un bajo porcentaje de adecuadas o correctas prescripciones. Otras publicaciones del mismo país señalan diferentes porcentajes de prescripción adecuada de glibenclamida con valores que oscilan desde 7 hasta 44%26 27. Estos estudios igualmente evalúan diferentes criterios de prescripción adecuada evaluando la indicación, dosificación e intervalo.
Si los clínicos tienen claras las ventajas, así como las limitaciones de las sulfonilureas estarán en la capacidad de utilizarlas de la manera más eficiente. La monoterapia con sulfonilureas disminuye la HbA1c alrededor de 1,51% y se encuentra indicada en población más joven, diabetes de reciente diagnóstico y en pacientes más delgados con IMC < 2716, dejando claro que se debe utilizar como segunda o tercera línea terapéutica.
La OMS enlista la gliclazida dentro de las medicinas para el uso en diabetes y registra para la glibenclamida únicamente la advertencia ya mencionada20. Este hecho conlleva a lograr un paso importante hacia la seguridad de estos pacientes crónicos con una sulfonilurea mejor tolerada, en oposición a una eficacia a corto término y economía que brindaba la glibenclamida, pero con mayores riesgos.
A pesar de lo anterior, la glibenclamida aún persiste en los Listados de Medicamentos esenciales de la mayoría de los países,28 incluido Colombia. Estos Listados son un medidor o calibrador de las prioridades en salud de cada país.
Varios son los motivos para el ingreso de otras sulfonilureas en los listados de medicamentos esenciales en detrimento de la glibenclamida o incluso su reemplazo por otro tipo de medicamentos antidiabéticos de aparición reciente en estos últimos años:
Mayor riesgo de hipoglucemia que otras sulfonilureas29.
El riesgo de hipoglucemia se incrementa en pacientes con enfermedad renal crónica, en caso de utilizarse una sulfonilurea se recomienda el uso de gliclazida, glipizida, y de glimepirida, está ultima ajustando la dosis14 17
No recomendada en pacientes mayores de 60 años12.
Diversos estudios muestran que gliclazida y glimepirida tienen un menor aumento de peso, logrando este impacto favorable en los primeros años de uso en comparación con la glibenclamida3.
Gliclazida y glimepirida están asociadas con un más bajo riesgo de mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas comparado con glibenclamida30
Glibenclamida a diferencia de las otras dos sulfonilureas mencionadas no preserva el precondicionamiento isquémico miocárdico (mecanismo endógeno de protección cardiaca durante episodios isquémicos), esto ocurre debido a la no selectividad de este fármaco por los receptores SUR1 de las células beta pancreáticas, ligándose también a receptores SUR2A del miocardio y SUR2B de la célula muscular lisa vascular, aun en rangos de dosis terapéuticas30.
Por todo lo anterior, la glibenclamida está explícitamente desaconsejada en la mayor parte de las guías y ante esta realidad y teniendo en cuenta la eficacia, seguridad y bajo costo de la gliclazida y glimepirida, la terapia con estas sulfonilureas debe ser considerada como segunda línea después de la metformina en países de bajos ingresos económicos en reemplazo de la glibenclamida31.
La reciente disponibilidad de nuevos antidiabéticos como los inhibidores de dipeptidil-peptidasa-IV, los análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 y los inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2, aunado a estudios que muestran un probable incremento del riesgo de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en los pacientes manejados con sulfonilurea32, está llevando a un cambio en las prácticas de prescripción4.
CONCLUSIONES
Al haberse encontrado un alto porcentaje de prescripciones inadecuadas de glibenclamida, se hace necesario implementar estrategias educativas que capaciten al personal médico para una correcta utilización de los fármacos antidiabéticos. En este sentido, las universidades y las sociedades científicas deben jugar un papel primordial, al tiempo que cada institución de salud debería contar con guías de prescripción para los medicamentos utilizados en las principales causas de morbilidad consultadas por sus pacientes, entre ellas la diabetes. El Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia debe revisar a la luz de la literatura científica actual, la permanencia de un medicamento como la glibenclamida dentro del Listado de Medicamentos del Plan de Beneficios en Salud, y, considerar la introducción de otras sulfonilureas que brindan una mayor seguridad y de los nuevos medicamentos antidiabéticos que brindan ventajas sobre las mismas sulfonilureas.