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Introducción
La enfermedad cerebrovascular (ECV) o accidente cerebrovascular (ACV) es un trastorno de la circulación cerebral, temporal o permanente, de una o varias áreas del encéfalo. Su etiología permite clasificarlo en: isquémico y hemorrágico1,2,3. Después del primer año, más de la mitad de los casos presenta un déficit motriz, entre el 30 y 35% de los casos, en cognición y, en algunos casos, se acompaña de trastorno sensorial en lenguaje y deglución4. En periodos inmediatos, se presenta espasticidad del hemicuerpo afectado y se incrementan los reflejos tónicos, así que se presenta resistencia a los estiramientos pasivos5 y se compromete la calidad de las actividades de la vida diaria y actividades básicas cotidianas6,7. La ECV se presenta con mayor frecuencia en hombres, en población de raza negra, y puede ocurrir partir de los veinte años8.
Su incidencia oscila en 700000 casos por año en los Estados Unidos, 35 a 183/100 000 habitantes/año para América Latina. La prevalencia es de un 80% de los pacientes que sobreviven a la etapa aguda y que, posteriormente, recuperan la capacidad de caminar. Por otro lado, entre un 30 a 66% de los pacientes sobrevivientes no pueden usar el miembro superior afectado, lo que conlleva deterioro funcional de la extremidad y afecta el desarrollo normal de sus actividades básicas cotidianas y de la vida diaria9. En Latinoamérica, la prevalencia reportada oscila entre 1,74 a 6,51/1000. En Colombia, se presenta en 16/1000 habitantes en el departamento de Santander y en 1,42/1000 habitantes el departamento de Atlántico10.
Los ECV generan alta mortalidad y las personas que sobreviven presentan, con frecuencia, deficiencia a nivel de estructuras corticales relacionadas con la planificación y ejecución del movimiento, limitaciones físicas, cognitivas, comunicativas o afectivas que impiden la ejecución de actividades de locomoción, autocuidado, entre otras, lo que se traduce en restricción de la participación y una subsecuente discapacidad funcional11. La mala calidad de los movimientos y la dependencia funcional del individuo constituyen el principal objetivo terapéutico a intervenir12. Por ello, los siguientes cuatro factores determinan la eficacia del tratamiento: tipo de rehabilitación hospitalaria, momento de inicio del tratamiento, intensidad y especificidad del tratamiento.
En muchos usuarios, la neurorehabilitación aparece como una opción de intervención que se ofrece desde el momento de ingreso al hospital y con continuidad de forma extrahospitalaria, esto se logra a partir del uso de estrategias cuyo objetivo es realizar movimientos útiles adaptados al medio que lo rodea13,14. Posteriormente, se trabaja con agarres y actividades finas de la mano15,16. Los objetivos fisioterapéuticos deben partir desde un modelo biopsicosocial17,18, y deben centrarse en las consecuencias de la lesión, las características personales19, y el entorno familiar y socio-laboral de la persona. Igualmente, se aplica de forma integral para lograr un alto nivel de independencia funcional y mejorar la calidad de vida cuando el paciente logra desenvolverse de forma independiente y se desempeña con un rol social en el domicilio y en la comunidad20,21,22.
El reaprendizaje motor orientado a tareas o Motor Relearning Program (MRP) surge como una opción de rehabilitación a partir de investigación en neurociencia que incluye la práctica de tareas con la posibilidad de estimular el potencial de neuroplasticidad en el individuo23 a partir del fraccionamiento y direccionamiento en fases de la práctica de actividades; se emplean mecanismos de aprendizaje y de retroalimentación del movimiento dados por la repetición. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es establecer, a partir de la revisión de la literatura, los efectos de la técnica para miembros superiores, inferiores e independencia funcional en pacientes con secuelas de ECV.
Métodos
Se realizó una revisión narrativa. Las estrategias para la identificación de los estudios incluyeron: búsqueda en las bases de datos en línea y bibliotecas virtuales con filtro por año para las publicaciones académicas entre 2000 y 2017 (Pubmed, Pedro, Elsevier, Google académico, Scielo, Ebsco, Proquest). Se usaron los siguientes términos de búsqueda: "motor relearning programme AND stroke", "motor relearning program AND stroke", "reaprendizaje motor orientado a tareas y accidente cerebro vascular", "reaprendizaje motor orientado a tareas y enfermedad cerebro vascular", "reaprendizaje motor orientado a tareas e ictus". Criterios de elegibilidad: los estudios debían ser ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, estudios observacionales, estudios analíticos que incluyan los términos de búsqueda y con contenido acerca de los dos términos usados en el motor de búsqueda. Por el tipo de revisión, los artículos fueron incluidos a juicio de las autoras, para cada artículo se determinó una relevancia en la temática presentada, con el fin de documentar la técnica; no se tuvo en cuenta el idioma de publicación.
Se encontraron inicialmente 80 registros. Posteriormente, se descartaron registros duplicados y se obtuvieron los textos completos en donde las personas se sometían a una intervención. La información obtenida se consolidó en una matriz Excel, versión Windows 8, sobre la cual se consignó información detallada de los artículos encontrados con los criterios establecidos. Se incluyó el título del artículo, autor(es), país, año de publicación, tipo de artículo y temática central. Se recuperó la información tras la lectura analítica de los textos completos de los artículos para ofrecer sustento a la temática.
Resultados
La revisión de la literatura encontrada puede dividirse en los siguientes temas: efectos en miembros superiores e inferiores y efectos en independencia funcional (actividades de la vida diaria y estancia hospitalaria) en pacientes con secuelas de ECV.
El reaprendizaje motor orientado a tareas ha sido definido como una técnica de tratamiento que incluye la participación activa de los sujetos en un contexto seguro24. Se basa en las teorías de sistemas25, neurociencia y psicología cognitiva26. El objetivo, básicamente, es entrenar o reentrenar el paciente con ECV para mejorar el control motor al realizar tareas o acciones esenciales. De este modo, se promueve el reaprendizaje a través de la enseñanza del movimiento16. Es importante entender que este método se ha centrado en el paciente como aprendiz sumado a la necesidad de ejercicio, fuerza y entrenamiento, como medio para mejorar la capacidad, aprender las habilidades motoras y, así, optimizar el rendimiento motriz funcional12.
El entrenamiento requiere acciones anticipatorias y práctica continua, y las tareas motoras involucradas se realizan dentro de un contexto que puede ser una tarea o entorno específico. Hay cuatro pasos descritos dentro del programa: análisis de la tarea, práctica del componente que falta, práctica de la tarea y transferencia de entrenamiento27-28. La Tabla 1 ofrece una visión general de los procedimientos terapéuticos usados en cada uno de los estudios incluidos.
Tabla 1 Procedimientos terapéuticos en la rehabilitación de secuelas motoras de ECV. Criterio de inclusión universal: primer evento de ECV
Fuente: Elaboración propia.
Se tomaron como protocolos de intervención las guías desarrolladas por Janet Carr y Roberta Shepherd en el 2003 para el tratamiento postictus, que tienen como objetivo presentar planes de intervención según la técnica y ejemplos en la práctica. Se basan en el desarrollo de tareas funcionales concretas28, orientadas a la recuperación del balance corporal, la marcha, las transiciones de bípedo y sedente para miembros inferiores, y la manipulación y alcance para miembros superiores. La intensidad de las intervenciones descritas en los artículos incluidos se menciona en la Tabla 2. Los estudios de Krutulyté32 y Langhammer33 no especifican la intensidad del entrenamiento que utilizaron en los grupos de intervención.
La Tabla 2 especifica la intensidad del entrenamiento que se usó en cada estudio.
Protocolos de intervención
El entrenamiento del balance fue descrito en los estudios correspondientes a 29,30,31,34,37, donde se incluían actividades de entrenamiento, actividad muscular y destreza. A medida que se adoptaban las tareas descritas en la posición sedente, se describían actividades en bípedo y las transferencias de peso con los componentes de entrenamiento y destreza ya mencionados. La transición de levantarse32 se ejecutaba desde una posición inicial en sedente, con la parte superior del cuerpo vertical y los pies atrás, para que el paciente balanceara la parte superior del cuerpo por delante de las caderas y llegara a la bipedestación. Este ejercicio incluía secuencias de acción discriminadas, câmbios en los tipos de sillas, posicionamiento del tronco, entre otros.
Los protocolos de marcha 29,30,31,34,37 se llevaban a cabo en situaciones de marcha con diferentes componentes musculares en superficies cambiantes, con el subsecuente entrenamiento de la destreza y los ejercicios funcionales con soporte de peso.
Las actividades de miembro superior para alcances y agarres21,27 variaban entre levantar un objeto con desviación radial de muñeca o con supinación de antebrazo, moverlo a la derecha y a la izquierda con flexoextensión de muñeca, sostener un vaso plástico lleno de agua sin deformarlo y pasarlo de una mano a otra y moverlo en diferentes direcciones, entre otros. En esta etapa también se incluía el manejo de la destreza y aumento en la dificultad y complejidad de los ejercicios.
Los estudios de Krutulyté 32, Lan-ghammer 33, Langhammer 35, Zhu 38 y Bhalerao 39 no especifican los protocolos de intervención que utilizaron dentro de la práctica.
Efectos en miembros superiores
En cuanto a efectos del MRP en miembros superiores, se reporta que tras la aplicación del MRP mejora la calidad del movimiento y su número de repeticiones. Se pueden observar los resultados desde el tercer día29-34. Otros ensayos comparan los resultados del MRP en cuanto a mejora de la función motora del miembro superior, con técnicas como Bobath y la terapia de espejo las cuales no revelan diferencias significativas entre los grupos intervenidos, pero sí comprueban parcialmente que el MRP ofrece mejores resultados en cuanto a tiempo de recuperación y calidad del movimiento27-38.
Si bien el MRP obtuvo una mejora sustancial en cuanto a la recuperación de la fuerza de agarre de la mano y la disminución de la espasticidad en desviación ulnar, no se observó mejor en las funciones finas de la mano y la espasticidad flexora de la muñeca36. Los resultados contrastan con otro estudio que tenía como objetivo efectuar una comparación de los protocolos de recuperación de la mano de MRP y la terapia de Brunstrom. Se encontró que este último recupera la función motora manual (masa flexo-extensora y de agarre) en menor tiempo, aunque no se encontraron diferencias significativas en cuanto al control de muñeca y coordinación del movimiento entre el MRP y Brunnstrom21. Estudios aportaron que los resultados suelen mantenerse hasta los 6 meses, aproximadamente27. A largo plazo, los efectos medidos en función motora, cantidad y calidad de movimiento tendían a disminuir rápidamente en los dos grupos intervenidos (MRP y Bobath)37.
Efectos en miembros inferiores
En cuanto a efectos del MRP en miembros inferiores, fue posible demostrar que se puede lograr la deambulación funcional alrededor de la sexta semana, al igual que mejorar la velocidad de la marcha, pasando de 0,5 m/s a 0,6 m/s al alta médica. La marcha de manera independiente se consigue a la sexta semana, aproximadamente37 y se mantiene hasta el sexto43-40 y décimo mes30.
El equilibrio y el balance de las extremidades inferiores son las responsables de la deambulación funcional del paciente. El MRP mejora el equilibrio y disminuye el riesgo de caídas, dado que pasa de moderado a leve31-30-34 y, en comparación con la terapia convencional, las personas que no lograron la deambulación de manera independiente se mantuvieron en silla de ruedas29-31-32. La transición de bípedo a sedente se realiza con mayor facilidad en los grupos intervenidos con el MRP35. No obstante, los resultados a largo plazo no se mantienen, ya que a los 4 años se evidencia una marcada pérdida del equilibrio con alto riesgo de caída33.
Independencia funcional
La mayoría los artículos incluidos eran evaluados por el índice de Barthel. Los resultados obtenidos no mostraron diferencias significativas entre los grupos en comparación, excepto para las actividades de control de vejiga e intestino y para la independencia en situaciones de aseo personal, los cuales fueron visibles a los 3 meses29-31-37-34, aunque, como se ha mencionado, los resultados no continúan a largo plazo33. El MRP facilita la realización de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) a partir de la segunda semana y se mantiene hasta la sexta semana tras la intervención34.
Discusión
Los efectos en miembros superiores son evidenciados en periodos cortos de tiempo, desde la cuarta a la sexta semana, al igual que la mejora de la fuerza de agarre de la mano y la disminución de la espasticidad hacia la desviación ulnar de muñeca. No obstante, el enfoque Brunnstrom reporta mejores resultados en cuanto a la recuperación funcional de la mano29-31-25-21-36, en contraste con lo encontrado en función motora, ya que el MRP permite realizar de manera rápida actividades motoras gruesas medidas con la escala de valoración motora (MAS) que mide cantidad y calidad del movimiento, después de la tercera y/o cuarta semana con un menor gasto energético29-31-38-44-45.
En miembros inferiores, el MRP mejora la dinámica de la marcha a través de la disminución de la espasticidad, el fortalecimiento muscular y el mejoramiento del equilibrio. Gracias al balance desarrollado en las extremidades inferiores para realizar traslados de bípedo a sedente, es posible mejorar la capacidad de recorrer mayores distancias con mayor velocidad alrededor de la sexta semana, independientemente del empleo de ayudas externas30-46-35-37-40.
Esto se puede atribuir al papel que desempeña el paciente en su proceso rehabilitatorio, puesto que, junto al terapeuta, determinan las actividades a entrenar según las necesidades del paciente en un contexto ambiental particular. Por esta razón, la retroalimentación juega un papel crucial en la rehabilitación, ya que proporciona un estímulo potencializador de la actividad. El avance en el reaprendizaje de las actividades induce grandes ajustes posturales de mantenimiento y anticipación del movimiento a ejecutar. En cuanto a la marcha, los efectos se pueden relacionar con las adaptaciones biomecánicas realizadas por el miembro inferior durante la ejecución, de modo que se asegura la extensión de la cadera en la fase de apoyo y el cumplimiento de la relación tiempo/apoyo de las extremidades 47-48.
El desempeño funcional incide directamente en las actividades de la vida diaria que, según los artículos revisados, fueron evaluadas con el índice de Barthel. Se presentaron mejores resultados en cuanto al control de vejiga y función intestinal después de 2 a 3 meses, tomando como medida inicial la incapacidad del desplazarse de manera independiente. Las mediciones finales determinaron que la mayoría de los pacientes logran ir al baño de manera independiente, con supervisión, y un bajo porcentaje se mantiene en cama y en silla de ruedas. Por ende, es posible determinar que el MRP mejora significativamente la capacidad de auto cuidado29-31-47-45-32-34-49-44-37.
No obstante, estas medidas pueden ser generales y no determinan aspectos de las actividades de la vida diaria relacionadas directamente con balance o función de miembros superiores.
Es importante establecer protocolos que permitan una recuperación precoz en un ámbito hospitalario en un programa de MRP en fases agudas tras el ECV. En los artículos revisados, se encontró que disminuye aproximadamente 13 días de la estancia hospitalaria, en comparación con otras técnicas como Bobath y la terapia convencional, así que se facilita la realización de las actividades de la vida diaria29-31-37-50-51.
Esto puede deberse a mecanismos de neuroplasticidad inicial, y así, se puede tomar como un punto de partida para las intervenciones futuras ocasionadas, a su vez, por el estímulo en la respuesta de reorganización cortical en las áreas motoras. Por ello, se producen mejoras en la función nerviosa (patrones cerebrales de activación) tanto en experimentos efectuados en monos como en humanos26-41. Por otro lado, los protocolos son intensivos, con una frecuencia diaria y una duración entre 30 minutos a 1 hora y, por ello, se dificulta la posibilidad de generar réplicas en la práctica hospitalaria o en consulta externa de rehabilitación.
Como continuidad en las estrategias de entrenamiento basados en teorías de control motor orientado a tareas, se encontró que cada vez son mayores los enfoques como, por ejemplo, la terapia robótica, la realidad virtual y las terapias restrictivas que involucran la participación de los individuos en ellas.
Es importante entender que el proceso de remisión a rehabilitación en sistemas de salud como el colombiano ocasiona que la mayoría de personas sean remitidas cuando hay un proceso de instauración de sinergias, razón por la cual se limitaría la aplicabilidad y eficacia del tratamiento52. Como una alternativa de continuidad de entrenamiento con actividades orientadas a la tarea, se encuentra el task-oriented training. A pesar de que no se incluyó literatura acerca de esta alternativa en el procesamiento de información de esta revisión, se propone como un nuevo punto de partida para futuras revisiones en el tema.
Conclusión
El reaprendizaje motor orientado a tareas descrito por las fisioterapeutas Janeth Carr y Roberta Sheperd47) puede ser una opción interventiva a usarse en la actualidad en procesos neurorestaurativos en el ser humano que han sufrido una lesión neurológica como las enfermedades cerebrovasculares. A partir de lo analizado en la literatura, se concluye que se obtuvo efectos positivos a nivel de miembros superiores para alcances y agarres reflejados en la ejecución de estos con mayor destreza. En miembros inferiores hay un mejor desempeño en la ejecución del patrón de marcha y aumento en las estrategias de balance. Respecto a independencia funcional, no hay resultados específicos que se reporten posterior a esta ejecución; no obstante, se encontró que facilita el desempeño de actividades instrumentales. Finalmente, aunque se presentan resultados positivos, se requiere continuar con los procesos de investigación relacionados con esta técnica.
