Introducción
De acuerdo con los estándares de crecimiento infantil y de clasificación de nutrición en infantes y niños de la Organización Mundial de la Salud, la desnutrición crónica (DC) en menores de 5 años se define como el retraso en el crecimiento, resultado de recurrentes carencias nutricionales, usualmente asociadas con pobreza, estado de salud y nutrición materna, exposición frecuente a enfermedades e inapropiados alimentación y cuidados, en las primeras etapas de la vida 1.
La DC afectó en 2019 al 21.3 % (144 millones) de niños en el mundo, y el este de África fue la región más afectada, con una prevalencia del 34.5 % 2. Latinoamérica es una de las regiones más afectadas, con prevalencias que llegan hasta el 50 % en países como Guatemala 3.
La Organización de las Naciones Unidas, en el informe sobre nutrición y seguridad alimentaria de 2021, reportó que el hambre seguía en aumento en 2020, debido a la falta de alimentos; en este sentido, 585 millones de personas desnutridas vivían en países de bajos y medianos ingresos 4. En Latinoamérica y el Caribe, el 30 % de los niños entre los 6 y los 23 meses no obtienen los nutrientes necesarios de fuentes de alimento animal y el 20 % no se alimenta de frutas o vegetales 5.
En Colombia, según cifras de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN), se han logrado avances en la reducción de la DC, ya que se ha informado una prevalencia del 16.0 % en 2005 y del 10 % en 2015, cifra con alta variabilidad por departamentos: San Andrés y Providencia, con el 3.8 %; mientras que se eleva hasta el 34.7 % en Vaupés. Además, por etnia se hallan diferencias: se presenta en el 7.1 % de los afrocolombianos y en el 29.6 % de la población indígena. En Nariño, para 2016, la DC en menores de 5 años fue del 16.9 %, 6 puntos por encima de la tasa nacional 6.
La DC es causante de diversas morbilidades en niños y lleva a deterioro psicológico y también a efectos físicos a largo plazo, como mayor susceptibilidad de acumulación de grasa, en especial en la región central del cuerpo, menor oxidación de la grasa, menor gasto de energía posprandial y en reposo, resistencia a la insulina en la adultez, hipertensión, dislipidemia y capacidad reducida de trabajos manuales 7. Además, puede causar daños irreversibles en el desarrollo cerebral, lo que impide que los niños desarrollen plenamente su potencial físico y cognitivo 8.
Algunos de los factores asociados a la DC en niños son de tipo demográfico, como ser del sexo masculino, zona de residencia rural y el régimen de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), como subsidiado o vinculado 9,10. Algunos factores clínicos y de la atención en salud, como la dificultad para el acceso a los servicios sanitarios, enfermedad diarreica aguda, infección respiratoria aguda, bajo peso al nacer, pérdida del apetito, ser hijo de madre multípara o adolescente y no recibir lactancia materna exclusiva 11,12, así como algunos factores de tipo social, como la pobreza, el riesgo psicosocial, el maltrato infantil y pertenecer a comunidades indígenas 10.
La Organización de las Naciones Unidas ha estimado que hay aproximadamente 370 millones de indígenas en el mundo, distribuidos en al menos 90 países. En Sudamérica se cuenta con amplia presencia de esta población, en la cual se han reportado prevalencias de desnutrición del 35.9 % en Paraguay 9, del 32 % en la etnia wayúu en Venezuela 13 y del 43 % en Perú 14. Se ha documentado una amplia diferencia en la prevalencia de DC entre población indígena y población no indígena: 35.9 % y 12.8 %, respectivamente, en menores de 5 años 15.
En Colombia, la Organización Nacional Indígena ha informado la existencia de 102 pueblos indígenas, en los cuales se hallan de forma frecuente condiciones nutricionales deficientes, al punto que la primera causa de atención en salud en menores de 5 años entre 2009 y 2014 era la DC, 2.11 veces más frecuente en niños indígenas que en no indígenas 16,17.
La comunidad awá es una de las etnias más representativas en Colombia. Está distribuida en los departamentos de Nariño, Putumayo y Amazonas y su población está constituida por aproximadamente un millón y medio de habitantes; de ellos, el 14.6 % son menores de 5 años. Su base de alimentación consiste en la caza, la pesca y el cultivo de maíz, yuca, fríjol, caña de azúcar y plátano 18. El propósito de este estudio fue identificar la prevalencia y algunos factores asociados con la DC en menores de 5 años de la comunidad awá residente en el municipio de Barbacoas, entre abril y junio de 2019.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio de corte transversal de fuente secundaria. Se incluyeron 527 registros correspondientes a las historias clínicas de todos los menores de 5 años pertenecientes a la comunidad awá residentes en el municipio de Barbacoas (Nariño, Colombia) que asistieron al Programa de Crecimiento y Desarrollo de la Institución Prestadora de Servicios de Salud Unidad del Pueblo Indígena Awá (IPS UNIPA) en el periodo comprendido entre abril y junio de 2019. Para esta investigación la información fue tomada directamente de la historia clínica, acorde a lo registrado por el personal de salud de la UNIPA, en cuyo caso tomaron los datos a través de autorreporte y observación directa.
La información se recolectó entre julio y agosto de 2019. Se excluyeron registros de niños de familias flotantes en la región, es decir, de familias que vivían en varias partes o no tenían un punto fijo de vivienda. De igual forma, se excluyeron aquellos que presentaron enfermedades o condiciones mentales que limitaban su normal crecimiento y desarrollo.
La variable respuesta de interés DC fue determinada directamente por los investigadores y fue definida de acuerdo con las tablas de clasificación de la Organización Mundial de la Salud, a partir de los registros de talla y lo esperado para la edad, considerando a un niño con DC como aquel que se ubicó por debajo de 2 desviaciones estándar de la curva de referencia 19. Se recolectó información de covariables sociodemográficas como la edad, el sexo, la zona de residencia (clasificada como urbana y rural), población víctima del conflicto armado, régimen de seguridad social, riesgo psicosocial, posible maltrato infantil, hijo de madre multípara e hijo de madre adolescente, variables nutricionales -como la pérdida de apetito recurrente y haber recibido lactancia materna exclusiva- y variables clínicas -como haber recibido esquema de vacunación, enfermedad diarreica aguda (EDA) recurrente e infección respiratoria aguda (IRA) recurrente- y el peso al nacer, el cual se clasifico como normal o bajo peso cuando estaba por debajo de 2500 g.
Análisis estadístico
Las características sociodemográficas, nutricionales y otros factores clínicos se sintetizaron con frecuencia absoluta y relativa. La edad y el peso fueron representados por mediana y rango intercuartílico, ya que el estadístico Shapiro-Wilk tuvo un valor de p < 0.001.
Para determinar la asociación de las variables sociodemográficas y de salud con la DC, se utilizó la prueba de chi cuadrado (X2) de Pearson para las variables sexo, zona de residencia, posible maltrato infantil, hijo de madre multípara, hijo de madre adolescente, pérdida del apetito recurrente, esquema de vacunación, EDA e IRA recurrente y clasificación del peso al nacer, o la prueba exacta de Fisher, para las variables población víctima del conflicto armado, régimen de seguridad social, riesgo psicosocial y lactancia materna exclusiva, por tener valores esperados menores a 5. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para las variables edad y peso. Se consideró asociación estadística cuando el valor de p fue inferior al 5 %.
Se construyó un modelo multivariado que permitiera describir la relación ajustada de las múltiples variables sociodemográficas, nutricionales y clínicas con el estado de desnutrición crónica de los niños. Se utilizó la regresión logística múltiple con fines explicativos para estimar los coeficientes de regresión ajustados y el OR de cada variable con el respectivo intervalo de confianza al 95 %. Debido a que la frecuencia de la desnutrición crónica fue superior al 10 %, se estimaron razones de prevalencia a partir de los OR utilizando para ello la fórmula propuesta por Miettinen 20.
Los criterios utilizados para la retención de las variables en el modelo fueron por plausibilidad: EDA recurrente, sexo del niño y zona de residencia, acorde con la literatura, debido a una fuerte relación con la DC. De igual forma, se ajustó por el posible maltrato infantil, esquema de vacunación, hijo de madre multípara, hijo de madre adolescente y bajo peso al nacer, además de la variable edad como potencial confusor. Ninguna variable de tipo nutricional fue incluida en el modelo, debido a limitantes de tipo operacional por la baja frecuencia de los eventos. Los análisis se realizaron con el software IBM SPSS Statistic 21® (licenciado por la Universidad CES).
Consideraciones éticas
Esta investigación fue clasificada sin riesgo, dado que se trabajó con una fuente secundaria, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Se garantizó confidencialidad de los sujetos de estudio sin identificar a individuos de forma particular. Se contó con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad CES, según el Acta 152 de 2020.
Resultados
Se encontró una prevalencia de desnutrición crónica del 17.6 % (IC95 %: 16.5-18.6). El 50.3 % de los niños eran de sexo masculino, el 71.3 % vivía en zona rural, el 4.2 % fue víctima directa del conflicto armado, el 96.6 % pertenece al régimen subsidiado, el 3.6 % presentó riesgo psicosocial, el 10.4 % sufrió de posible maltrato infantil, el 56.5 % es hijo de madre multípara, el 53.9 % es hijo de madre adolescente, el 17.3 % tiene pérdida recurrente del apetito, solo el 6.6 % reportó lactancia materna exclusiva, el 8.7 % tiene el esquema de vacunación completo, el 78.7 % presentaba EDA recurrente, el 82.5 % tenía IRA recurrente y el 6.8 % tuvo bajo peso al nacer.
La DC fue más frecuente en el sexo masculino, población rural, víctimas del conflicto armado, régimen subsidiado, niños con riesgo psicosocial, con posible maltrato infantil, hijos de madre multípara o hijos de madre adolescente, aquellos con pérdida del apetito recurrente, niños con esquema de vacunación incompleto para la edad, los que no tuvieron lactancia materna exclusiva, los que presentaron EDA o IRA recurrente y los niños nacidos con bajo peso. Las variables hijo de madre multípara, hijo de madre adolescente, esquema de vacunación incompleto y EDA recurrente presentaron asociación estadística con un valor de p menor al 5 % (tabla 1).
Factores sociodemográficos, nutricionales y clínicos | Desnutrición crónica | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
Sí | No | Valor de p | ||||
n | % | n | % | |||
Sexo¥ | Masculino | 52 | 19.6 | 213 | 80.4 | 0.23 |
Femenino | 41 | 15.6 | 221 | 84.4 | ||
Zona de residencia¥ | Urbana | 24 | 15.9 | 127 | 84.1 | 0.50 |
Rural | 69 | 18.4 | 307 | 81.6 | ||
Población víctima de conflicto armado£ | No | 89 | 17.6 | 416 | 82.4 | 0.95 |
Sí | 4 | 18.2 | 18 | 81.8 | ||
Vinculado | 1 | 7.7 | 12 | 92.3 | 0.36 | |
Régimen seguridad social£ | Subsidiado | 92 | 18.1 | 417 | 81.9 | |
Particular | 0 | 0 | 5 | 100 | ||
Riesgo psicosocial£ | Sí | 93 | 18.3 | 415 | 81.7 | 0.40 |
No | 0 | 0 | 19 | 100 | ||
Posible maltrato infantil¥ | No | 79 | 16.7 | 393 | 83.3 | 0.11 |
Sí | 14 | 25.5 | 41 | 74.5 | ||
Hijo de madre multípara¥* | No | 31 | 13.5 | 198 | 86.5 | 0.03 |
Sí | 62 | 20.8 | 236 | 79.2 | ||
Hijo de madre adolescente¥* | Sí | 62 | 21.8 | 222 | 78.2 | 0.006 |
No | 31 | 12.8 | 212 | 87.2 | ||
Pérdida del apetito recurrente¥ | No | 75 | 17.2 | 361 | 82.8 | 0.56 |
Sí | 18 | 19.8 | 73 | 80.2 | ||
Lactancia materna exclusiva£ | Sí | 0 | 0 | 35 | 100 | 0.50 |
No | 93 | 18.9 | 399 | 81.1 | ||
Esquema de vacunación¥* incompleto | Sí | 13 | 28.3 | 33 | 71.7 | 0.048 |
No | 80 | 16.6 | 401 | 83.4 | ||
EDA recurrente¥* | Sí | 81 | 19.5 | 334 | 80.5 | 0.03 |
No | 12 | 10.7 | 100 | 89.3 | ||
IRA recurrente¥ | Sí | 77 | 17.7 | 358 | 82.3 | 0.94 |
No | 16 | 17.4 | 76 | 82.6 | ||
Clasificación peso al nacer¥ | Normal | 83 | 16.9 | 408 | 83.1 | 0.098 |
Bajo peso | 10 | 27.8 | 26 | 72.2 | ||
Edad en años8 | Media/Ds | 2 | 0.9 | 2.2 | 1.3 | 0.077 |
Peso al nacer en gramos8 | Media/Ds | 2571 | 208 | 2591 | 193 | 0.37 |
¥: se utilizó £: test exacto de Fisher; §: U de Mann-Whitney.
* Variables con relación estadística.
En el modelo ajustado se observó que ser hijo de madre adolescente y tener un esquema de vacunación incompleto aumentan la frecuencia de DC. A mayor edad y mayor peso al nacer, disminuye la frecuencia de DC. Menores con EDA recurrente lleva a una mayor frecuencia de DC, aunque no hubo una relación estadística (tabla 2).
RF | IC 95 % | Valor de p | ||
---|---|---|---|---|
(ajustado) | Inf. | Sup. | ||
Hijo de madre adolescente | ||||
Sí | 1.71 | 1.14 | 2.33 | 0.006 |
No | Ref. | Ref. | Ref. | |
Esquema de vacunación incompleto | ||||
Sí | 1.93 | 1.22 | 2.96 | 0.012 |
No | Ref. | Ref. | Ref. | |
EDA recurrente | ||||
Sí | 1.84 | 0.96 | 2.26 | 0.082 |
No | Ref. | Ref. | Ref. | |
Edad en años | 0.81 | 0.8 | 0.85 | 0.017 |
Peso al nacer | 0.84 | 0.79 | 0.87 | 0.031 |
RF: razón de prevalencia; Inf.: límite inferior. Sup.: límite superior; Ref.: categoría de referencia. Modelo ajustado por sexo, zona de residencia, hijo de madre multípara y posible maltrato infantil.
Discusión
En Colombia, según los resultados de la ENSIN, realizada en 2015, se estimó una prevalencia de desnutrición crónica del 10.8 %; sin embargo, la presente investigación encontró una prevalencia superior en los niños indígenas awá del 17.6 %. No obstante, esta prevalencia es menor con respecto a lo reportado en Colombia, del 29.6 % en niños indígenas 6.
Los niños de sexo masculino presentaron una mayor frecuencia de DC frente al sexo femenino, hallazgo concordante con estudios realizados en Perú en población de menores de 5 años 21. Ello podría explicarse por prácticas culturales de la crianza, donde el niño indígena puede participar de actividades fuera del lugar de vivienda.
Niños que viven en el área rural presentan mayor frecuencia de DC en la población estudiada, tal como lo han reportado otros investigadores en comunidades indígenas wayúu 14. Tal condición la explicaría la ruralidad de la población en estudio, debido a que en Colombia y demás países de la región son evidentes los rezagos del sector rural comparado con el urbano, en condiciones como infraestructura básica y aseguramiento en salud, así como las dificultades de acceso y desplazamiento a programas de asistencia en salud 22.
A pesar de no encontrarse una relación estadística, hubo una frecuencia mayor de DC en niños víctimas del conflicto armado. Este hallazgo coincide con lo reportado por el Observatorio Nacional de Salud, para el cual los menores de 5 años que habitan en municipios con alto índice de intensidad del conflicto presentaron mayor riesgo de muerte por desnutrición 23. Esto se puede explicar debido a las consecuencias del conflicto armado, como la escasez de alimentos y el colapso de servicios de salud 24.
El riesgo psicosocial también fue un evento que tuvo una mayor frecuencia de DC, relación que se ha reportado en niños escolarizados, en quienes se han encontrado problemas para el desarrollo psicomotor, para la toma de decisiones y la presencia de conductas agresivas 25.
La multiparidad se ha relacionado con efectos en la salud de la madre; sin embargo, no se ha documentado su relación con el bajo peso al nacer o efectos directos en la nutrición infantil 26. No obstante, las condiciones sociales de las madres multíparas asociadas con otros factores, como el bajo nivel educativo y la pobreza, que a su vez se asocian con la falta de disponibilidad de alimentos, en nuestro contexto pueden ayudar a explicar la mayor frecuencia de DC en este grupo 27.
Los hijos de madres adolescentes reportaron mayor frecuencia de DC, tanto en el análisis crudo como en la asociación con el análisis ajustado. Esto ha sido informado a través de los bajos indicadores de salud materno-infantil, incluida la DC en madres adolescentes en poblaciones colombianas y europeas 28. Una característica adicional para las madres adolescentes indígenas es el subdesarrollo de la pelvis, lo cual puede ocasionar dificultades en el parto, que al no ser atendido en centros de salud por el difícil acceso, puede llevar a la muerte neonatal o materna 29,30.
El maltrato infantil se puede presentar de formas diversas, incluyendo aspectos físicos, psicológicos, laborales, privaciones, hasta homicidios, lo cual hace que este sea un problema multicausal y de difícil abordaje, que prevalece en el mundo y especialmente en Latinoamérica 31. La presente investigación estimó que uno de cada diez niños tuvo posible maltrato físico y, a su vez, este grupo poblacional tiene una mayor frecuencia de DC. La estimación de posible maltrato puede tener un potencial subregistro, teniendo en cuenta que esta fue detectada por el personal de salud de la IPS UNIPA cuando el maltrato fue evidente físicamente en los controles de salud de rutina del niño. Los pueblos indígenas cuentan con tradiciones propias, costumbres, valores y normas que regulan los problemas sociales, por lo que desconocen la normatividad constitucional de cada país y dificultan la intervención del evento 32.
La mayor frecuencia de DC en niños indígenas awá con posible maltrato infantil es un hallazgo común en la literatura, muchas veces relacionado con otras características reportadas, como ser madre adolescente 33. Sin embargo, este aspecto es de difícil abordaje bajo la condición cultural y de pobreza en estos territorios indígenas. Además de estar asociado con la desnutrición infantil, el maltrato infantil puede producir una baja autoestima, agresividad, tristeza y bajo rendimiento escolar 34.
No tener una lactancia materna exclusiva lleva a mayor frecuencia de DC. Hallazgos que se han reportado en otras poblaciones, así como su relación otras enfermedades infecciosas 35. Se ha demostrado que la lactancia exclusiva contiene nutrientes que protegen contra enfermedades comunes de la infancia, además para el crecimiento y desarrollo óptimo 36.
La DC en los niños awá es más frecuente en quienes no tienen el esquema de vacunación completo, tanto en el análisis crudo como en asociación con el análisis ajustado, lo cual se considera una asociación indirecta con el cuidado de los padres hacia los niños y con la asistencia regular a los controles de crecimiento y desarrollo. Esto coincide con lo reportado por Cruzado en un estudio realizado en el Perú, donde se encontró bajo la aplicación de técnicas no experimentales de evaluación, una asociación entre la probabilidad de ser desnutrido y la inasistencia e incumplimiento en los controles de crecimiento y vacunas completas 37.
En los infantes con EDA recurrente hay mayor frecuencia de DC, lo cual se explica por la imposibilidad de sustraer los nutrientes de la alimentación, que provoca además un cuadro de deshidratación que puede llevar al niño a presentar un retardo en el crecimiento 15.
La IRA es una de las enfermedades más frecuentes en menores de 5 años que se asocia con diversos factores como la desnutrición 38. Esa puede llevar a trastornos en el sistema inmune que hacen al individuo más vulnerable a infecciones 39,40.
El aumento de la edad lleva a una menor probabilidad de DC, como se determinó en el modelo ajustado. Tal hallazgo coincide con investigaciones realizadas en población peruana, en la que se ha concluido que niños con menor edad y además residentes de zona rural se asocian con mayor riesgo de presentar DC 41. Esta relación se explica debido a una transición inadecuada en edades tempranas de la lactancia materna a la alimentación complementaria, pues se ha determinado en estudios en población pediátrica que aún no hay una suficiente maduración neuromuscular del lactante; razón por la cual se recomiendan alimentos de "transición" especialmente adaptados para esta etapa 42.
La asociación entre bajo peso al nacer y la DC ha sido ampliamente documentada con una serie de consecuencias para el futuro inmediato y lejano del niño, con consecuencias en el estado nutricional y el desarrollo cognitivo, el cual puede continuar afectando al niño hasta la edad adulta, e incluso manifestarse sobre la descendencia del afectado 43,44.
Se reportan como principales limitantes para el estudio de la relación de las variables de interés, el acceso a mayor información acerca de las condiciones culturales propias de los indígenas awá que puedan ayudar en la interpretación de los hallazgos.
La prevalencia de DC en los niños menores de cinco años pertenecientes a la etnia indígena awá, de Barbacoas, Nariño, a pesar de que es menor a la del promedio nacional para la población de niños indígenas, es mayor a la frecuencia de este evento en población no indígena del país. Es importante, desde los programas de control y crecimiento que visitan la comunidad, identificar en menores de 5 años de la comunidad características como ser hijo de madre adolescente, niño con esquema de vacunación incompleta de acuerdo con la edad, en especial en los de más corta edad y menor peso, ya que estas son condiciones pueden ser indicativas de DC, y permitirían priorizar, identificar y hacer seguimiento para la atención de este fenómeno desde los puntos de vida de salud y social.