Introducción
Pese a la progresiva implantación de las técnicas de ablación endovascular, la safenectomía quirúrgica no ha perdido su utilidad ni vigencia en el tratamiento de las várices de las extremidades inferiores 1,2. La actualización que los cirujanos hemos llevado a cabo de la safenectomía clásica, ha permitido minimizar sus desventajas teóricas (mayor morbilidad, incisión inguinal, incapacidad laboral prolongada, estancia hospitalaria), potenciando sus virtudes, demostradas a lo largo de decenios de aplicación: sencillez, reproducibilidad, mínima inversión en aparataje y bajo costo, además de unos resultados clínicos homologables sustentados en estudios a largo plazo 3. Por todo ello, la safenectomía quirúrgica continúa siendo hoy en día el método de referencia para comparar cualquier nueva técnica, y una opción válida para tratar satisfactoriamente al paciente con várices 1,4.
Una de las aportaciones más interesantes en estos últimos años ha sido limitar la longitud de la extirpación de la vena safena mayor al segmento insuficiente, con base en la ecografía Doppler a color 5,6. Las principales ventajas de esta safenectomía parcial o corta frente a la completa, larga o inguino-maleolar, serían la disminución de las secuelas neurológicas, la preservación de un segmento safeno en previsión de futuras cirugías cardiacas, mejor recuperación y reincorporación precoz al trabajo 6,7,8.
En el presente estudio, se evaluaron los resultados de la safenectomía corta frente a la larga en un grupo homogéneo de pacientes intervenidos por várices, junto con los beneficios que las modificaciones diagnósticas, técnicas y anestésicas implementadas han aportado a la safenectomía clásica.
Materiales y métodos
En el estudio se incluyeron pacientes afectos de várices, derivados desde el Sistema Público de Salud al Servicio de Cirugía General y Flebología del Hospital Viamed Montecanal y tratados mediante safenectomía. Su duración fue de 24 meses, de septiembre de 2012 a octubre de 2014. Los controles para la evaluación de los resultados y la morbilidad a largo plazo, se programaron, como mínimo, un año después del acto operatorio y finalizaron en junio de 2016.
Diseño
Se trató de un estudio prospectivo aleatorizado de forma equilibrada, asignando un número similar de sujetos a cada grupo del ensayo mediante la aplicación alternativa de cada una de las técnicas estudiadas, o bien, la utilización de una misma técnica a lo largo de una sesión quirúrgica completa. Los procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y el seguimiento fueron llevados a cabo por el mismo facultativo, minimizando el factor de dependencia del cirujano.
Las variables registradas fueron las siguientes:
Primera cita en consulta y en las revisiones durante los dos primeros meses: epidemiología, tipo de anestesia, tratamiento ambulatorio, morbilidad quirúrgica (alteraciones cutáneas, infección, hematoma, trombosis superficial), síntomas tempranos de afectación neurológica y duración de la incapacidad laboral.
Revisión al año: presencia de recidiva varicosa (incluyendo clasificación y tratamiento propuesto) y secuelas neurológicas.
Selección de casos
Los criterios de inclusión fueron: várices sintomáticas con insuficiencia ostial del cayado de la vena safena mayor y dilatación en el muslo, establecidas mediante la evidencia clínica y ecografía Doppler a color; clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) (International Consensus Committee on Venous Disease várices tronculares (C2), con o sin edema de miembros inferiores (C3) o signos de pigmentación o eccema (C4a), de etiología primaria (Ep), que afectaran en exclusiva al sistema venoso superficial (As) y cuya fisiopatología se debiera a un reflujo ocasionado en las válvulas venosas insuficientes (Pr); competencia distal de la safena mayor con ausencia de dilatación o reflujo en los tercios medial y distal de la pierna durante el estudio Doppler; y pacientes laboralmente activos.
Los criterios de exclusión fueron: cirugía venosa previa en la extremidad o cirugía bilateral; estado de anticoagulación o antiagregación, y antecedente de trombosis venosa profunda.
Protocolo diagnóstico
En el transcurso de la primera consulta, se elaboró la historia clínica, se hizo la exploración visual y con ecografía Doppler a color de las extremidades, se firmó el consentimiento informado y se solicitó el estudio preoperatorio.
Técnica anestésica
Las técnicas empleadas fueron la anestesia espinal unilateral con bupivacaína hiperbárica 9, la anestesia general intravenosa con propofol y remifentanilo asociada a la inserción de una mascarilla laríngea 10 y, entre las técnicas combinadas, la sedoanalgesia complementada con una anestesia local tumescente del trayecto de la vena safena mayor utilizando una dilución de bupivacaína, bicarbonato y epinefrina en suero salino 11,12.
Técnica quirúrgica
Se practicó crosectomía reglada a través de una incisión de dos cm por debajo del pliegue inguinal y, además, ligadura de las colaterales, sutura por transfixión del muñón safeno con material no absorbible y disección del tronco de la safena mayor en el tercio superior del muslo para desconectar las safenas accesorias y la comunicante de Giacomini.
A continuación, se practicó una safenectomía larga hasta el maléolo interno o una safenectomía corta hasta el tercio superior o medio de la pierna. La fleboextracción se practicó según la técnica descrita por van der Stricht o mediante extracción con un PIN-Stripper 13,14, llevando a cabo la invaginación sobre un hilo largo de seda gruesa o la guía plástica del kit de safenectomía 13,15,16.
Tras extirpar la vena safena mayor, se procedió a tratar las perforantes insuficientes y colaterales dilatadas mediante flebectomía segmentaria 17, a la vez que se colocó el miembro inferior con una elevación de 30º para favorecer el drenaje venoso.
Una vez suturadas las incisiones con hilo monofilamento de 4 ceros, se colocó un vendaje tricapa (compresas empapadas en suero, Velband® y venda autoadhesiva) confeccionado, en sentido de distal a proximal, para evacuar los restos hemáticos. Tras el vendaje, se procedió al cierre por planos de la incisión inguinal, con especial atención a la oclusión del canal safeno con sutura reabsorbible. El vendaje fue sustituido en la consulta de enfermería entre las 48 y 72 horas por una media elástica de compresión tipo Farmalastic Novum Intelligent® o Mediven Struva® 23-35.
Descripción de las complicaciones
Las anomalías neurológicas se agruparon según la clasificación de Morrison y Dalsing 18 en: estadio 1, entumecimiento o sensibilidad reducida en la pierna, tobillos o región gemelar; estadio 2, parestesias, disestesias o ambas; estadio 3, dolor neurógeno intenso, brusco o lacerante en la pierna, en el dorso del pie o en ambos; estadio 4, otros síntomas; y estadio 5, ninguno de los anteriores.
Para describir las recidivas, se empleó la clasificación propuesta por Perrin, et al., en su estudio REVAS 19 y, para la nomenclatura flebológica, se adoptaron los consensos internacionales 20.
Estadística
En la comparación de las variables clínicas y los resultados obtenidos, para las variables cualitativas se utilizó la prueba de ji al cuadrado (test exacto de Fisher) con la corrección de Yates para muestras pequeñas (<200) y, para las cuantitativas, la prueba t de Student de comparación de medias. En ambas pruebas, el nivel de significación para p fue menos de 0,05; se consideró muy significativo un valor de p menor de 0,01. El tratamiento estadístico de los datos se hizo con el programa informático G-Stat 2.0™.
Resultados
Durante los 24 meses del estudio, se incluyeron 155 pacientes que cumplieron con los criterios de selección, 74 de los cuales se sometieron a una safenectomía corta y, 81, a una safenectomía larga. La muestra se obtuvo de un total de 438 pacientes intervenidos por várices durante el periodo de estudio.
La edad media fue de 40,6 años (rango de 19 a 68) y la distribución por sexo fue de 58 % hombres y 42 % mujeres.
En cuanto a la ocupación, en esta serie hubo 46,5 % de funcionarios y asalariados por cuenta ajena (72 casos) frente a 53,5 % de trabajadores autónomos y por cuenta propia (83 casos). En este segundo grupo, se incluyeron 17 jubilados que mantenían una actividad profesional de tipo agrario o vinculada a negocios familiares.
La clasificación CEAP del tipo de várices en los 155 casos operados fue: C2 en 57 (36,8 %), C3 en 85 (54,8 %) y C4a en 13 (8,4 %). En total, se practicaron 86 safenectomías en la extremidad inferior izquierda y 69 en la derecha.
La intervención se llevó a cabo mediante anestesia intradural (local y regional) en 134 pacientes (86,4 %), general (mascarilla laríngea) en 8 (5,2 %), y local tumescente más sedación en 13 (8,4 %).
Un total de 142 (91,6 %) pacientes fueron intervenidos en el régimen de cirugía mayor ambulatoria. En 13 casos se requirió hospitalización durante una noche: cuatro, por no cumplir los criterios para cirugía ambulatoria (distancia al hospital); siete, por no reunir los criterios de egreso (retención urinaria en 3, ventana de recuperación corta en 2, dolor no controlado en 1, e intolerancia alimentaria en 1), y dos, por negativa a la cirugía ambulatoria. No se produjo ningún reingreso.
En la tabla 1, se muestra la morbilidad temprana, durante los dos primeros meses, y en la tabla 2, la morbilidad definitiva registrada al finalizar el seguimiento.
Se hizo un estudio específico de la duración de la incapacidad temporal, relacionándola con la modalidad de contratación y el tipo de safenectomía.
La comparación entre funcionarios y trabajadores por cuenta ajena versus autónomos y trabajadores por cuenta propia, mediante la prueba t de Student, mostró una diferencia muy significativa de 27,058 días frente a 15,23 (p=0,0001) (figura 1).
Sin embargo, al analizar las dos modalidades de safenectomía en los trabajadores autónomos y por cuenta propia (83 casos: 39 con safenectomía corta y 44 con safenectomía larga), mediante la prueba t de Student, no se demostraron diferencias estadísticas: 14,25 días la corta frente a 16,14 días la larga (p=0,067).
Estas diferencias sí fueron significativas al comparar ambas técnicas, mediante la prueba t de Student, en el grupo de los funcionarios y trabajadores por cuenta ajena (72 casos, 35 safenectomía corta más 37 safenectomía larga): 23,19 días la safenectomía corta frente a 30,50 días la larga (p=0,0006).
Un total de 118 pacientes acudieron a la revisión anual, por lo que se perdió el 24 % de los casos para el estudio.
De las 21 recidivas registradas, la mayoría fueron microvárices (telangiectasias y várices reticulares) localizadas en la zona del complejo de Boyd, la cara interna del muslo o la región pretibial. En 19 pacientes se usó exclusivamente la esclerosis con espuma 17,21 y tan sólo dos tuvieron que ser reintervenidos: uno por un remanente largo del cayado que originaba una ‘neosafena’ en el muslo y otro por una recidiva serpiginosa en la cara interna de la pierna sobre una vena de Leonardo.
Discusión
La cirugía de las várices es la segunda intervención más frecuente en cirugía general y con una demanda creciente 1. El afrontar esta realidad supone un reto para la sanidad pública debido a la necesidad de contener el gasto que suponen la inversión en equipos de última generación y las ausencias laborales prolongadas. Nuestra casuística demuestra que la cirugía clásica puede hacer frente a estos objetivos de una manera satisfactoria con una tasa de cirugía ambulatoria del 90 %, incapacidad temporal inferior a las tres semanas, morbilidad neurológica definitiva del 7 % y, a largo plazo, un porcentaje de recidivas del 18 %, inferior a lo publicado en la literatura (20-28 %) 19, además de óptimos resultados estéticos (tablas 1 y 2). Estas prestaciones son equiparables a las de las técnicas de ablación endovascular 3,22.
En cuanto a la técnica de la safenectomía, nuestra experiencia demuestra las bondades de determinados actos:
Se hace una meticulosa marcación con un dermorrotulador en el periodo prequirúrgico, con asistencia de un ecógrafo Doppler portátil.
Mínima incisión por debajo del pliegue inguinal; ligadura de las colaterales visibles, pero sin disecciones amplias que favorezcan los seromas con gran riesgo de sobreinfección 23; ligadura de la safena accesoria anterior y de la vena de Giacomini, más oclusión del canal safeno con un punto reabsorbible para prevenir la formación de hematomas inguinales.
En la safenectomía corta, el fleboextractor se dirige de la ingle hacia el maléolo y, en la safenectomía larga ascendente, en sentido contrario. Cuando hay válvulas o tortuosidades que impidan la progresión de la guía, se diseca la vena safena mayor en la zona marcada con ecografía, para dirigirla o insertar otro stripper para una safenectomía en tramos 8,16.
Desconexión de tributarias y perforantes, tensionando el stripper en ambos extremos y haciendo maniobras de tracción o contratracción a lo largo del trayecto de la vena safena mayor 11,13, lo que favorece la invaginación de la vena y reduce el riesgo de lesionar los nervios sensitivos 16. Esta maniobra nos parece más importante que la dirección del stripping 24.
Los paquetes varicosos del muslo y en el complejo de Boyd, deben extirparse y no sólo desconectarse de la vena safena mayor. Sin embargo, desde que se implementó la ablación mecánico-química (MOCA) con el dispositivo Clarivein® en la Unidad, hemos dejado de practicar flebectomías complementarias durante el acto quirúrgico.
Cuando el sangrado por el canal safeno no cede con la elevación de la extremidad, el vendaje compresivo tricapa “húmedo” nos ha ofrecido muy buenos resultados en la prevención de hematomas. Debe retirarse en 48 a 72 horas y sustituirse por una media elástica 25,26. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la media elástica se coloca en el quirófano 26.
La comparación entre la safenectomía corta y la larga muestra que la primera presenta menor morbilidad general (tablas 1 y 2) y síntomas neurológicos netamente inferiores a corto y largo plazo 7,8, aunque se debe reseñar que todos los pacientes manifestaron síntomas de tipo 1 o 2 de Morrison y Dalsing, sin restricciones importantes para sus actividades diarias.
En este estudio, se ha intentado evaluar la duración de la incapacidad temporal tras una safenectomía quirúrgica (tabla 1, figura 1) constatando las siguientes ‘evidencias’:
La media del número de días que tardan nuestros pacientes para reincorporarse al puesto de trabajo, es menor que la prevista por las autoridades sanitarias que establecen un periodo de 20 a 30 jornadas para esta intervención 27.
Los pacientes sometidos a una safenectomía corta retornan antes a su actividad en todas las situaciones analizadas. Sin embargo, en el caso de los trabajadores autónomos y por cuenta propia, las diferencias no son significativas con respecto a los sometidos a una safenectomía larga: parece indudable que la necesidad de atender los negocios propios o generar recursos económicos, es un estímulo para acortar el período de ausencia laboral.
La modalidad del desempeño laboral es un factor clave en la duración del periodo de incapacidad temporal. Comparando los box-plot en la figura 1, resulta evidente que los funcionarios y trabajadores por cuenta ajena tienden a prolongar su recuperación, por lo que el diagrama muestra un rango intercuartílico mucho más amplio y una distribución asimétrica de los datos (desplazamiento de la mediana hacia la derecha de la caja y longitud del ‘bigote’ (whisker) del tercer cuartil). En este sentido, se detectaron incapacidades que se alargaron cuatro o cinco semanas en safenectomías no complicadas, pese al control por atención primaria y el régimen de prestaciones mutuas.
La cirugía de las várices ha experimentado una demanda creciente y un aumento de los costos derivado del uso de las técnicas endovasculares de oclusión venosa térmica (láser, radiofrecuencia o vapor de agua) o MOCA con Clarivein®. Actualmente, la tarifa en la medicina privada de una ablación oscila entre los USD$ 2.500 y los USD$ 4.000, que se reducen a USD$ 1.500-2.000 en el caso de una safenectomía. Como consecuencia, la mayoría de los servicios públicos de salud a nivel mundial excluyen la ablación de su lista de coberturas asistenciales gratuitas 1,28.
En el caso de una safenectomía quirúrgica unilateral ambulatoria concertada con el Sistema Público Aragonés de Salud, nuestra Clínica factura USD$ 950, incluidos los honorarios del cirujano y del anestesista, consulta, estudio preoperatorio, material fungible y gastos de hospitalización; esto, en vista de las buenas prestaciones que se han obtenido y su bajo costo, le permiten mantener su vigencia.
Como conclusión, la safenectomía clásica sigue siendo una técnica útil, barata y con excelentes resultados. En ausencia de insuficiencia distal del eje safeno interno, la safenectomía corta es electiva por su menor morbilidad. El seguimiento de la incapacidad temporal tras la cirugía es un aspecto que debería preocupar al Sistema Público de la Seguridad Social. La mejora de las medidas de control y establecer incentivos, permitirían reducir el ausentismo y ahorrar muchas jornadas laborales que se pierden en bajas no justificadas desde el punto de vista clínico.