Introducción

El íleo biliar es una complicación rara y potencialmente seria de la colelitiasis, debida a un cuadro de obstrucción intestinal mecánica endoluminal secundaria al paso al tracto gastrointestinal de un lito biliar, que en general debe tener un diámetro mayor a 2,5 cm para generar el efecto obstructivo ^1,2. El íleo biliar tiene una incidencia de cerca del 1- 4 % de todos los cuadros de obstrucción intestinal, y con el aumento de la edad puede llegar a hasta el 25 % ^3-5, dado que la enfermedad litiásica de la vesícula biliar es una patología de alta prevalencia en nuestro medio (puede variar entre el 8,6 - 15 %) ^6,7.

El principal sitio de obstrucción es el intestino delgado, a nivel de la válvula ileocecal (60 %), pero puede encontrarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal (estomago 15 %, yeyuno 15 % y en colon 8 %); el duodeno y el estómago son los sitios de obstrucción menos frecuentes ⁸. Cuando la obstrucción ocurre a nivel del bulbo duodenal recibe el nombre de Síndrome de Bouveret ⁹.

La principal forma de migración de los cálculos es a través de una fistula bilioentérica, siendo la fistula colecisto-duodenal la más frecuente (casi el 80 % de los casos). La morbimortalidad aumenta con la edad y las comorbilidades asociadas, con un rango que puede ir desde el 12 % hasta el 27 % ¹⁰.

Caso clínico 1

Paciente masculino de 60 años, con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y cardiopatía isquémica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 42 %, que recibió manejo endovascular en el año 2017. Consultó al servicio de urgencias por un cuadro clínico de 24 horas de evolución de dolor abdominal en flanco izquierdo, que se irradiaba a región lumbar izquierda, asociado a seis episodios eméticos e intolerancia a la vía oral; tenía flatos y la última deposición fue un día antes a su ingreso. En la evaluación inicial con frecuencia cardiaca de 98 latidos por minuto, signos de deshidratación y dolor a la palpación de flanco izquierdo, sin irritación peritoneal. Se documentó glucometría de 264 mg/dl.

Se inició manejo con líquidos endovenosos y se tomaron paraclínicos que mostraron leucocitosis, neutrofilia y elevación de la creatinina. Evolucionó tórpidamente presentando diaforesis, lipotimia y signos de mala perfusión; el electrocardiograma documento bloqueo de rama derecha, sin otros hallazgos relevantes, y su gasometría arterial un trastorno severo de la perfusión, con ácido láctico de 5,8 mMol/L. Se reanimó con cristaloides y se descartó origen infeccioso urinario. Por persistencia del dolor en flanco izquierdo fue valorado por cirugía general y en la urotomografía se observó una imagen hiperdensa en la luz de intestino delgado a nivel de flanco izquierdo con efecto obstructivo parcial (Figura 1), por lo que se indicó laparotomía para resolución de la obstrucción intestinal.

Figura 1. Tomografía abdominal simple en corte coronal. A: fístula colecisto -duodenal (flecha blanca). B: Triada de Rigler, donde se aprecian neumobilia, dilatación de asas delgadas y presencia de cálculo en la luz intestinal (flechas blancas). 

Dentro de los hallazgos quirúrgicos llamó la atención la distensión marcada de las asas intestinales, con líquido en su interior; a 1,8 m del ligamento de Treitz se encontró un segmento de intestino delgado marcadamente distendido, de paredes edematizadas, con formación de membranas de fibrina, con un calculo biliar de forma redondeada, de 5x4 cm aproximadamente. Este se desplazó distal para la realización de enterotomía y su posterior extracción. Su vesícula biliar estaba escleroatrófica, envuelta por adherencias firmes entre el epiplón mayor y el duodeno, por lo que no se exploró en su momento. Se trasladó el paciente a la unidad de cuidado intermedio para vigilancia postoperatoria, donde tuvo una evolución favorable y fue dado de alta cinco días después del procedimiento quirúrgico, para seguir control ambulatorio y posteriormente llevar a cabo la corrección quirúrgica de la fistula bilioentérica secundaria de síndrome de Mirizzi grado V.

Caso clínico 2

Paciente de 70 años, sin comorbilidades, que consultó al servicio de urgencias por cuadro clínico de tres días consistente en dolor abdominal, de tipo cólico, en hipogastrio, irradiado ocasionalmente a región lumbar bilateral, asociado a astenia, anorexia, nauseas intermitentes y diaforesis; con presencia de flatos y ultima deposición 2 días previo a su ingreso. Al examen físico se encontró el paciente con taquicardia, deshidratación, dolor abdominal a la palpación de hipogastrio, sin irritación peritoneal. Se manejó con cristaloides y antiespasmódico en urgencias, pensando en cuadro de urolitiasis. La urotomografía descartó cálculos en las vías urinarias, pero evidenció imagen hiperdensa intraluminal a nivel de intestino delgado, además neumobilia y fistula colecisto entérica (Figura 2).

Figura 2. Tomografía abdominal simple en corte coronal. A: neumobilia (flecha blanca). B: Triada de Rigler, con neumobilia (flecha blanca), dilatación de asas intestinales (flechas rojas) y calculo biliar obstructivo (flecha azul). 

Con diagnóstico de íleo biliar se indicó manejo quirúrgico. Se realizó abordaje laparoscópico, localizando el sitio de obstrucción el cual se encontraba a 40 cm del ligamento de Treitz. Mediante uso de separador de Alexis se exteriorizó el asa intestinal, se realizó enterotomía con extracción de un cálculo biliar de 4x3 cm y posterior enterorrafia en un plano de PDS 3-0, sin complicaciones (Figura 3).

Figura 3. Fotografías de la cirugía. A: Enterotomía para extracción de cálculo biliar. B: Cálculo biliar de 4 x 3 cm. 

Se llevó a la unidad de cuidados intensivos para vigilancia postoperatoria, pero presentó una evolución tórpida, con necesidad de soporte vasopresor y posterior fallo ventilatorio, que requirió ventilación mecánica invasiva. Se diagnosticó neumonía derecha, con progresión a choque séptico y fallecimiento al décimo día postoperatorio.

Discusión

El íleo biliar es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal, con una incidencia que oscila entre el 1-4 %, pero con un potencial de morbimortalidad alto, que puede llegar ser de hasta el 25 % ^10,11. Las manifestaciones clínicas del íleo biliar son inespecíficas y varían dependiendo del nivel donde se encuentre la obstrucción y si el compromiso endoluminal es parcial o total. Los síntomas más comunes son dolor abdominal de inicio agudo, náuseas y emesis (95 % de los casos), ausencia de flatos o deposiciones y distensión abdominal. Esto hace que con frecuencia se demore el diagnóstico y tratamiento de la obstrucción intestinal.

Dentro del abordaje diagnostico suele utilizarse como método inicial la radiografía de abdomen simple, en la cual se busca identificar hallazgos sugestivos de la patología, que se han descrito de manera clásica como la triada de Rigler, la cual consiste en neumobilia, dilatación de asas intestinales y visualización de un lito en tracto gastrointestinal. Sin embargo, estos hallazgos se presentan en menos del 30 % de los pacientes.

Con la expansión de la tomografía y su uso rutinario en cuadros de obstrucción intestinal, se ha logrado una efectividad diagnóstica de más del 90 %, con sensibilidad del 93 % y especificidad del 99 %, teniendo gran relevancia a la hora del planeamiento quirúrgico ^11,12. Dentro de los hallazgos más frecuentes en la tomografía se encuentran signos de obstrucción intestinal de asas delgadas, neumobilia, nivel hidroaéreo en la vesícula biliar y cálculos biliares ectópicos ¹³.

En los dos casos presentados, el diagnóstico se hizo mediante tomografía abdominal simple, en la cual se observó el lito a nivel de intestino delgado, además de la triada de Rigler.

El manejo el íleo biliar suele ser quirúrgico, de carácter emergente para evitar progresión a casos severos y aumento de la morbimortalidad, por eso se requiere manejo en unidad de cuidado intensivo o intermedio. Dentro de las posibilidades quirúrgicas se encuentran las estrategias de cirugía abierta, extracción endoscópica del cálculo y litotripsia ¹⁴. El manejo quirúrgico abierto ha mostrado disminución de morbimortalidad. Continúa siendo tema de discusión si el manejo debe realizarse con la estrategia de uno o dos pasos, la primera con enterotomía para la extracción del cálculo más corrección de la fistula bilioentérica y finalmente colecistectomía, y la segunda con un primer tiempo quirúrgico para la enterotomía con extracción del cálculo y posteriormente, en un segundo tiempo, la corrección de la fistula y colecistectomía ^15,16.

En el primer caso se optó por el manejo en dos tiempos, siendo el primero para la extracción del cálculo y resolución del cuadro obstructivo, y posteriormente planear de manera ambulatoria la corrección de la fistula bilioentérica, que fue la causa de la migración del cálculo al intestino. Posterior al tratamiento quirúrgico este paciente presentó una evolución satisfactoria y fue dado de alta, mientras el segundo paciente falleció secundario a sepsis pulmonar.

Conclusiones

El íleo biliar es una complicación poco frecuente de la litiasis vesicular. Suele presentar síntomas inespecíficos, dependiendo del nivel de la obstrucción, lo cual hace que el diagnostico sea tardío. La tomografía sigue siendo el método diagnostico con mayor sensibilidad, además permite descartar otras etiologías y planear el abordaje quirúrgico. El manejo operatorio suele ser el más efectivo; puede realizarse con abordaje abierto (laparotomía) o mínimamente invasivo (laparoscópico). La estrategia de dos pasos es la más ampliamente utilizada. Es una patología que genera importante morbilidad y presenta aumento de la mortalidad, relacionada con la edad avanzada de los pacientes.