Introducción
A medida que la pirámide poblacional se ha modificado y ha aumentado la esperanza de vida de la población, se ha incrementado también la prevalencia de disfunción eréctil (DE), que es uno de los principales motivos de consulta en urología.1
Si bien la principal causa de DE es vascular, existen múltiples condiciones que se relacionan con esta patología. De hecho, muchos de los pacientes afectados tienen otras enfermedades asociadas, siendo una de las más estudiadas hoy en día la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). (2
Más de 36,9 millones de personas alrededor del mundo viven hoy infectadas por el VIH, y desde el surgimiento de la terapia antirretroviral ha pasado de ser una de las principales causas infecciosas de muerte a nivel mundial a una condición médica crónica que acarrea consigo patologías asociadas a la edad avanzada, como lo han sido muchas de las disfunciones del ámbito sexual. (2,3
En el caso de la dificultad para obtener o mantener la erección, se ha estudiado no solo la prevalencia creciente de la condición en la población con VIH, sino que se ha visto que es aún mayor en ella que en la población general. (4
No se sabe con certeza cuáles son las causas de la DE en los hombres infectados por VIH. Sin embargo, hay estudios que afirman que pueden llegar a ser orgánicas, por patologías como el hipogonadismo y la neuropatía, o psiquiátricas, por trastornos como la depresión, la ansiedad, la disforia de género, y múltiples estigmas ligados a la infección por VIH, tales como el miedo a infectar y la sensación de culpa. (4,5
Se ha llegado a relacionar la terapia antirretroviral (TARV), especialmente los inhibidores de la proteasa, entre otros fármacos comúnmente usados para tratar a estos pacientes, como parte de la etiología de esta condición, lo cual es de extrema importancia, pues más de 21,7 millones de las personas con VIH en el mundo hoy en día tienen acceso a este tipo de manejo. (3,4
Pese a la existencia de múltiples estudios que han tratado de exponer estos hallazgos individualmente, no existe un estudio que sintetice todos los elementos mencionados anteriormente. El objetivo de esta revisión es exponer los factores que han sido asociados al desarrollo de DE en las personas con VIH y su prevalencia en esta población.
Métodos
Se siguieron las recomendaciones del Instituto Joanna Briggs. (6
Criterios de Elegibilidad
Participantes: hombres mayores de 18 años con diagnóstico de infección por el VIH.
Concepto: DE, su frecuencia de presentación, y posibles factores asociados.
Contexto: estudios realizados en cualquier país del mundo publicados en inglés o español entre 2000 y 2019.
Fuentes de Información
Se realizó una búsqueda en seis bases de datos: MEDLINE, CENTRAL, Embase, Scopus, Lilacs, y Psycinfo.
Recolección de los Datos
Se establecieron los criterios de búsqueda en forma de texto libre y términos indexados. Para caracterizar la DE, se utilizaron los términos: erectile dysfunction (disfunción eréctil), sexual dysfunction (disfunción sexual) e impotence (impotencia). Para definir el concepto de VIH, se incluyeron los términos: acquired immunodeficiency syndrome (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), AIDS (SIDA), human immunodeficiency virus (virus de la inmunodeficiencia humana), y HIV (VIH). También se hizo una búsqueda en la literatura gris, en las páginas del National Technical Information Service (NTIS) y de la European Association for Grey Literature Exploitation (EAGLE), en las cuales no se encontró información relevante.
Losartículosseleccionadosdebíanserestudios descriptivos que trataran sobre la prevalencia de DE en personas con VIH, o estudios analíticos que indagaran los posibles factores que pudieran relacionar estas dos entidades. No se identificó ningún artículo por búsqueda manual.
Síntesis de los Resultados
Las referencias fueron revisadas por título y resumen por dos revisores de forma independiente. En caso de desacuerdo, se consideraba el análisis por parte de un tercer revisor. A partir de la primera selección de artículos, se revisaron las referencias asegurando que estas tuvieran algún dato de interés para la elaboración de la revisión. Se eliminaron los artículos duplicados, y se ignoraron los estudios que estuvieran escritos en idiomas diferentes al inglés o al español.
Los artículos elegibles para lectura de texto completo se filtraron según el tipo de estudio, y resultaron finalmente los artículos útiles para el análisis cualitativo.
Se utilizó una tabla para extraer los datos obtenidos de las fuentes de evidencia resultantes. Esta incluyó los autores del artículo, el año de publicación, la revista en la que fue publicado, el título, el tipo de estudio, el tiempo de seguimiento, las características de la muestra, el tamaño de la muestra, los subgrupos, los resultados, y las conclusiones. Posteriormente, se analizó la información consignada de cada uno de ellos.
Resultados
Selección de los Resultados
La búsqueda arrojó un total de 2.726 referencias, que fueron revisadas por título y resumen. En total, se seleccionaron 46 referencias para revisión del texto completo, de las cuales se excluyeron 24, pues no eran artículos originales, eran resúmenes, pósteres, revisiones, reportes de caso, o series de casos. Se incluyeron finalmente 22 artículos para la evaluación (Figura 1).
Características de los Estudios Incluidos
La mayoría de los artículos incluidos eran de corte transversal. El resumen de sus características se presentó en la Tabla 1.
Abreviaturas: AGE h IV; CD4; DE, disfunción eréctil; HSHs, hombres que tienen sexo con otros hombres; IPs, inhibidores de proteasa; ITIANs, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos; SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; TARV, terapia antirretroviral; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
Desenlaces
Los desenlaces, resultados y conclusiones hallados en los estudios incluidos se resumieron en la Tabla 2. (1,7-14 La prevalencia más baja de DE fue descrita por Wang et al. (7) (2013), del 11%, seguida del estudio de Dijkstra et al., (19) (2018) en el que fue de 13%, y del de Hart et al. (8 (2012), quienes mostraron una prevalencia del 21%. La más alta se reportó en el estudio de Richardson et al. (17 (2006), del 92.6%, seguido de Enoma et al. (2017), del 82,3% (severa: 24,1%; moderada: 19,1%; y leve: 18,3%). En el estudio de Shindel et al. (15 (2011), se reportó, por medio de modelos de regresión logística, que la infección por VIH era un factor de riesgo para DE moderada o grave, con una razón de momios (RM) de 2,24 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1.433.51), y, en el de Zona et al. (16 (2012), calcularon que las personas con VIH tenían un mayor chance de tener DE respecto a las personas sin VIH, con una RM de 34,19 (IC95%: 8.28-141.17) (Tabla 2).
Abreviaturas: ARN; CD4; DE, disfunción eréctil, HSHs, hombres que tienen sexo con otros hombres; HTA, hipertensión arterial; IPs, inhibidores de proteasa; PDE5, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5. SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; TARV, terapia antirretroviral; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; VIH-1.
Factores Psicológicos
Cuatro artículos9,10,13,17 propusieron que la DE en pacientes con VIH podría tener una asociación con aspectos psicológicos. En su estudio, Bouhlel et al. (10 (2017) describieron que la mayoría de hombres infectados con VIH que padecían de DE leve a moderada tenían antecedentes psiquiátricos en el momento de la evaluación. Otros, como Fumaz et al. (9 (2017), hallaron que los pacientes con VIH y depresión o ansiedad tenían más riesgo de tener DE, con una RM de 1,112 (IC95%: 1,0761,148). Así mismo, Richardson et al. (17 (2006) mostraron que 75% de los pacientes con VIH y DE usaban drogas recreativas, y 58,5% de estos tenían depresión o ansiedad. Igualmente, Pérez et al. (13 (2013) encontraron que la ansiedad estaba asociada a DE en personas con VIH, y que esto se relacionaba con sentimientos de culpa por posible transmisión del virus (RM = 8,2; IC95%: 2,2-30,4).
Por último, Cove y Petrak18 (2004) reportaron que la DE se presentó en un 38% de los pacientes VIH positivos, y se elevó a 51% al usar preservativo. Lo mismo ocurrió en pacientes con CD4 menor a 5.200, quienes tuvieron una probabilidad mayor (45%) de tener DE al tratar de usar condón. Por lo anterior, en este último estudio18 concluyeron que había una fuerte asociación entre la DE y la toma de riesgos. Zona et al. (16) (2012) encontraron una asociación negativa con DE al tener un conteo más alto de CD4 (RM = 0,91; IC95%: 0,85-0,98). Dijkstra et al. (19 (2018) identificaron que los hombres que tienen sexo con hombres (HSHs) infectados por VIH tuvieron significativamente más probabilidades de reportar DE (13,0% versus 3,4%, respectivamente; p < 0,001), disminución de la satisfacción sexual (17,8% versus 11,8%, respectivamente; p = 0,02), y disminución del deseo sexual (7,0% versus 3,6%, respectivamente; p= 0,03), que los HSHs no infectados por VIH, con una RM de 1,25 (IC95%: 1,06-1,48). (19 Crum-Cianflone et al. (12 (2007) reportaron que un alto conteo de CD4 era un factor protector.
Factores Farmacológicos
Siete estudios7,12,20-24 relacionan la disfunción eréctil con la terapia antirretroviral en pacientes VIH positivos. Asboe et al (2007) identificaron que pacientes sometidos a TARV por un tiempo > 81 meses tenían una prevalencia del 35% de DE moderada o severa en comparación con un 22% en los pacientes con VIH y un reciente inicio de TARV (< 5 meses). No se encontró en este estudio una asociación entre DE y la exposición específica a diferentes tipos de terapia con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIANs) y los inhibidores de proteasa (IPs). (20) Así mismo, Adebimpe et al. (21 (2015) notaron que las personas que llevaban más de 5 años en TARV tenían 3 veces más frecuencia de DE. (21 Se ha establecido que los regímenes de antirretrovirales que contienen IPs tienen más probabilidad de generar DE, con uns RM de 2,16 (IC95%: 1,38-3,40). (22 Por otro lado, Crum-Cianflone et al. (12) (2007) no encontraron diferencia en la frecuencia de DE en personas con VIH que sometidas a TARV con IPs (RM = 1,58; CI95%: 0,92-2,75; p = 0,096). Así mismo, Wang et al. (7 (2013) concluyeron que los IPs, como efavirenz (utilizado por el 53% de los pacientes) y lopinavir (utilizado por el 37% de los pacientes), no generan una diferencia. Además, después de ajustar las variables, la DE se asoció únicamente con ITIANs y en fuvirtide con RMs de 1,29 (IC95%: 1,07-1,55) y de 1,28 (IC95%: 1,08-1,52), respectivamente. (7 Lallemand et al. (23) (2002) demostraron que no hubo una diferencia significativa en la presentación de DE entre el grupo A (pacientes en TARV con IPs) que resultaron con una prevalencia del 71,4%, el grupo B (pacientes sometidos a TARV sin IPs), que tuvieron una prevalencia del 65,2%, y el grupo C (pacientes no sometidos a TARV), con una prevalencia del 73,8%. Finalmente, Lamba et al. (24 (2004) concluyeron que no hubo diferencia entre pacientes con y sin tratamiento, pues en el grupo de hombres VIH positivos no sometidos a TARV hubo una prevalencia del 26% para DE, y en el grupo de hombres VIH positivos sometidos a TARV, la DE se presentó en un 25%.
Factores Orgánicos
Seis estudios15,17,25,2,13,8 encontraron otros factores asociados a la DE en personas con VIH, entre los cuales la edad y alteraciones metabólicas, como lipodistrofia, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, y diabetes mellitus. Shindel et al. (15 (2011) identificaron una asociación entre la prevalencia de DE y la edad (entre 30 y 39 años, el 5%; entre 40 y 49 años, el 12%; entre 50 y 59 años, el 11%; y en pacientes mayores de 60 años, el 20%), así como con la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, y la hipertensión arterial, secundarias al aumento en la esperanza de vida desde que se lanzó la TARV. Richardson et al. (17 (2006) asociaron la DE: con lipodistrofia en un 22%, con coinfección por hepatitis B/C en un 19,3%, y con neuropatía periférica en un 30%.17 De Ryck et al. (25 (2013) plantearon que, de los 151 hombres reportados con DE, 36,4% eran fumadores, el 18,5% recibían medicación antihipertensiva (p = 0.059), el 5,3% tenían diagnóstico de diabetes mellitus, y el 35,1% de los hombres tenían un perfil lipídico subóptimo (colesterol total > 190 mg/dL, y lipoproteína de alta densidad [high-density lipoprotein, HDL, en inglés] < 60 mg/dL). Además, el riesgo global (de la cohorte entera) a 10 años de cardiopatía coronaria fue del 4,3% (rango intercuartílico [RIC]: 3,6-5,7), significativamente mayor en hombres con DE (5,1%; RIC: 4,4-6,6) en comparación con hombres sin DE (3,1%; RIC: 2,5-4,2). (25
Otra de las alteraciones asociadas a la DE fue la dislipidemia, la cual se evaluó en el estudio de Romero-Velez et al. (2 (2014), quienes indicaron que la dislipidemia fue una variable con diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de pacientes con DE y el grupo de pacientes sin DE, con prevalencias de 40,8 y 18,4 respectivamente. (2) Pérez et al. (13 (2013) indicaron que varias condiciones comórbidas eran comunes en personas infectadas por VIH, como la enfermedad hepática, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la hipertensión arterial, la enfermedad vascular, y la dependencia al alcohol. Sin embargo, ninguna de estas se asoció con la DE en su estudio; (13 de hecho, el único factor además de la ansiedad que se asoció con una mayor prevalencia de DE fue la edad (RM = 4,5 por cada 5 años; IC95%: 4,3-4,7; p < 0,0001). (13 Finalmente, Hart et al. (8 (2012) concluyeron que la edad > 55 años (60%), la raza negra (48%), los años acumulados de consumo de cigarrillo (7%), el uso antihipertensivos (93%), y el uso de antidepresivos (59%) tuvieron asociaciones positivas significativas en relación a la prevalencia de DE en su muestra total.
Varios artículos relacionaron la DE con el hipogonadismo. Crum-Cianflone et al. (12 (2007) mostraron que el 20% de los pacientes con DE tienen hipogonadismo; (RM = 1,9; p = 0,07) y todos los hombres con hipogonadismo severo (definido como un nivel de testosterona de 150 ng/dL) tenían DE. (12) Guaraldi et al. (26 (2007) concluyeron que, en los pacientes con VIH, hay una mayor relación de la salud mental y de la imagen corporal con la disfunción sexual que el hipogonadismo y el uso de medicamentos antiretrovirales. Zona et al. (16 (2012) reportaron que la infección por VIH (RM = 42.26; IC 95%: 5.31-336.06; p < 0,001) y el hipogonadismo (RM = 2,63; IC95%: 1.16-5.97; p= 0,020) fueron los más fuertes predictores de DE después de ajustar por edad, índice de masa corporal (IMC), y categoría de riesgo. (16
Factores Sociales
Por último, otra asociación que se encontró fue entre el nivel educativo de los pacientes VIH positivos y la DE. Aghahowa et al. (2017), en su estudio, mostraron que el 82,3% (n = 179) de los hombres con VIH tenían DE (severa: 24,1%; moderada: 19,1%), y que hubo una relación entre el nivel educativo y dicha condición, pues los hombres sin educación superior tenían más probabilidad de tener DE (RM = 2,6; IC95%: 1,026,73).
Discusión
Los hallazgos de la presente revisión de alcance se asemejan a los encontrados en otras revisiones, como aquella realizada por Luo et al. (5 (2017), una revisión sistemática que realizó un metanálisis en el que se incluyeron 5 estudios realizados en Estados Unidos, Londres, Uganda e Italia, con un total de 1.568 pacientes con infección por VIH y 2.684 VIH negativos. Los autores5 encontraron que la prevalencia de DE en pacientes infectados con VIH fue mayor que en los pacientes VIH negativos (riesgo relativo [RR]: 2,32; IC95%: 1,52-3,55; p < 0,001).
Se identificaron diferentes factores asociados en la presente revisión, como el espectro psicógeno, en el que se describieron varios trastornos, tales como la ansiedad y la depresión, como posibles causantes de DE en un hombre VIH positivo.
La ansiedad se ha presentado en la literatura como posible causante de impotencia psicológica. Rajiah et al. (27 (2012) aseguran que la DE de esta naturaleza puede ocurrir por una problemática en particular, como el descubrir la seropositividad, la culpa de poder transmitir la infección, y la presión y el estrés que genera la vida moderna, teniendo en cuenta los estereotipos alrededor de la patología. (27
Nguyen et al. (28 (2017) también describen una asociación transversal entre la DE y los síntomas depresivos, demostrada en un estudio realizado en Suiza con más de 2.500 militares de 18 a 25 años, quienes fueron sometidos a una encuesta de función sexual como parte de su examen médico. En esta, se demostró que el 30% de ellos tenían DE, y que la salud mental era la única afección correlacionada que demostró una asociación independiente. (28 En la revisión sistemática realizada por Liu et al. (29 (2018), se eligieron 49 publicaciones, y se encontró que el riesgo de DE aumentaba en pacientes con depresión en un 39%, siendo la incidencia 1,39 vez mayor en ellos. (29 En el estudio de Seldman et al. se explica este fenómeno, dado que "la función sexual normal es un proceso biopsicosocial", y, por ende, al verse afectada, requiere una evaluación y un manejo multidisciplinario. (30
Los trastornos hormonales también se describen asociados con la DE en pacientes con VIH. De hecho, el hipogonadismo se ha estudiado como causa de DE de manera independiente desde hace muchos años, pues se considera la principal causa en adultos mayores. El hipogonadismo fue definido por Morales y Lunenfeld como "un síndrome bioquímico asociado con el avance de la edad, caracterizado por una deficiencia de los niveles séricos de andrógenos con o sin una sensibilidad genómica disminuida a andrógenos".31 El estudio longitudinal de Baltimore sobre el envejecimiento mostró que los niveles séricos de testosterona disminuyen 1% cada año en los hombres a partir de los 30 años, además de otras hormonas relacionadas, (32 razón por la cual Shabsigh33 (2003) propone la suplementación con testosterona en pacientes con hipogonadismo y también en otros pacientes con DE y síntomas hipogonadales. La terapia combinada de testosterona con otros fármacos se ha planteado como útil en pacientes refractarios a la monoterapia. (33
Finalmente, la terapia antirretroviral, más específicamente los IPs y su relación con la DE en pacientes con VIH, ha sido ampliamente cuestionada. En su revisión, Collazos34 expone que poco tiempo después de la generalización de la TARV como el estándar de tratamiento para los pacientes VIH positivos, surgió esta preocupación como una posible complicación de los IPs, a pesar de mejorar significativamente la condición clínica de los pacientes. (34 Se ha cuestionado esta afirmación, dado que en muchos casos la DE se ha presentado en pacientes que además poseen edad avanzada, hipogonadismo, trastornos psiquiátricos, entre otras posibles causas a relacionar con la DE que no necesariamente estuvieran relacionadas con la terapia, por lo que actualmente el tema sigue siendo evaluado. Sin embargo, Asboe et al. (20 (2007) mostraron que el grupo de pacientes experimentados en TARV (con más de 81 meses de tratamiento) tenía significativamente más probabilidades de tener DE, y Guaraldi et al. (26 (2007) afirmaron que los pacientes encuestados en su estudio con una duración más prolongada de TARV (> 5 años) tenían 3 veces más riesgo de desarrollar DE en comparación a los pacientes que habían estado en terapia menos de 5 años. Los pacientes con un nivel de adherencia calculado > 90% tenían 5 veces más probabilidad de desarrollar erecciones débiles en comparación con aquellos con una adherencia deficiente. Adicionalmente, en el estudio de Wang et al. (7 (2013), se asoció la DE con la exposición acumulada a zalcitabina (OR 1.29 por año de uso) y enfuvirtida (OR 1.28), en el de Schrooten et al los pacientes experimentados con IP tenían menos interés sexual (indinavir 2.56, ritonavir 2.02) y potencia sexual (indinavir 2.16, ritonavir 2.0) que los pacientes sin tratamiento con IP, y en el artículo de Dijkstra et al se asoció de forma significativa la DE con la duración del tratamiento actual y acumulativo con lopinavir/ritonavir (aOR 5.39 y 1.20 respectivamente) y con la exposición a ritonavir a cualquier dosis (aOR 2.52), lo cual sustenta la hipótesis de que la TARV, y sobretodo los IP, se asocian con mayores tasas de DE en pacientes con VIH.
Fortalezas y Limitaciones
Por medio de la revisión, se lograron identificar múltiples estudios, con el mayor nivel de evidencia encontrado en el tema, que concuerdan en la relación existente entre la infección por VIH y la DE, además de factores asociados que favorecen lo anterior. No obstante, presenta algunas limitaciones, como la escasa información disponible sobre el tema y la naturaleza de la información recuperada de los estudios referenciados, por lo que se debe tener precaución para interpretar la información presentada.
Conclusión
Evaluados los artículos relacionados con el tema, podemos concluir que, en hombres con VIH, la DE es más prevalente. Respecto a los factores asociados a esta condición, los pacientes con VIH presentan algunos en común con los pacientes VIH negativos, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia, el uso de preservativos, y el uso de drogas recreativas, pero también existen factores diferenciales que generan un mayor riesgo en esta población, como bajos conteos de CD4, mayores tasas de depresión y ansiedad, y la TARV, lo cual algunos autores incluso asocian con un riesgo de mala adherencia. Por lo anterior, es recomendable que ante el diagnóstico de VIH se ahonde respecto a la DE con el fin de modificar o iniciar conductas que aseguren un mejoramiento en la calidad de vida de estos pacientes.