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Introducción
Un incidentaloma adrenal (IA) se define como una lesión mayor de 1 cm localizada en la glándula suprarrenal, la cual se detecta mediante una imagen que se realiza por un motivo diferente a la búsqueda de alguna patología sospechada en las adrenales. La gran mayoría de las lesiones adrenales son adenomas no funcionales, que no representan un riesgo y no requieren manejo adicional o seguimiento. Sin embargo, existen lesiones tumorales como carcinoma adrenocortical, feocromocitoma, adenoma productor de hormonas o metástasis, que requieren manejo específico1-3.
Reconociendo la necesidad de un manejo estandarizado de esta patología que se ajuste a la situación propia del país, se desarrolla la presente guía de práctica clínica, que tiene como objetivo brindar recomendaciones a los médicos urólogos y profesionales de la salud que se enfrentan al diagnóstico de un IA, basadas en la mejor evidencia científica disponible. Se analizaron las recomendaciones basados en los temas principales: definición, diagnóstico imagenológico (para establecer si la lesión es benigna o maligna, evitando manejos innecesarios y costosos), diagnóstico funcional (para determinar la secreción autónoma hormonal, se determina cuáles son los estudios iniciales que se deben realizar y determinar la presencia de comorbilidades como hipertensión arterial o diabetes), manejo quirúrgico (definiendo cuáles son los pacientes que se benefician de manejo quirúrgico), seguimiento (establecer a quiénes y de qué manera se realiza). Adicionalmente, esta guía aborda los pacientes con incidentalomas adrenales bilaterales y en embarazadas.
Metodología
La presente guía fue desarrollada por el grupo de investigación Urología Avanzada de la especialización de urología de la Fundación Universitaria Sanitas para la Sociedad Colombiana de Urología. Mediante la creación de un grupo de trabajo y revisión con un panel de expertos se desarrolló la adopción y generación de las recomendaciones mediante consenso y basados en la mejor evidencia científica disponible. Para la realización se acogió la metodología GRADE, junto con la guía de práctica clínica del Ministerio de Salud colombiano y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS). Mediante la aplicación de la herramienta AGREE-REX para adopción de guías se obtuvo un puntaje mayor para la guía en manejo de incidentalomas adrenales de la Sociedad Europea de Endocrinología, y las demás recomendaciones desarrolladas en la guía de práctica clínica basada en la evidencia se diseñaron con base en la revisión actualizada de la literatura con la herramienta GRADE.
Resultados
Definición y epidemiología
Se define como IA a una masa localizada en la glándula suprarrenal, con un tamaño mayor o igual a 1 cm1-3) sin haber una sospecha clínica previa de esta y detectada por imágenes, más frecuentemente por tomografía computarizada (TC)4,5. Las masas incidentales menores a 1 cm no requieren estudios adicionales6,7. Los IA en su mayoría son no funcionales, se estima que entre 70 al 80%, no obstante, siempre debe evaluarse: a) si presenta algún riesgo de malignidad y, b) si es funcional8, un 5-16% pueden ser adenomas funcionales, 4-6% feocromocitomas, 2.5% a metástasis o carcinoma adrenocortical7,9,10. Todas las lesiones descubiertas en síndromes hereditarios con compromiso extraadrenal o en estudio por alteraciones hormonales o metabólicas se descartan dentro de esta clasificación7. Debido a la naturaleza incidental de estas lesiones, no es posible determinar factores de riesgo específicos, y se trata más de un aumento de la detección de estas lesiones debido al uso más amplio de imágenes diagnósticas con mejor resolución7,9,11) y la prevalencia de IA varia entre 1.2% al 8.9% con un promedio de 6%, con un aumento directo con la edad12,13. La probabilidad de encontrar un IA en población entre 20 y 29 años es de 0.2%, mientras que aumenta a 7% en mayores de 70 años, asociado a hipertensión arterial, obesidad y diabetes7,11,12. En Colombia, un estudio de series de casos del Instituto Nacional de Cancerología describió en 24 pacientes que la prevalencia de neoplasias funcionantes fue de 66.7%14, no obstante, no se cuentan con estudios de mejor evidencia en nuestro país para establecer un perfil epidemiológico.
Diagnóstico
La evaluación del IA obliga, además de la valoración clínica, establecer 2 características adicionales de la masa, que una vez establecidos permitirán definir la necesidad de manejo adicional o seguimiento; estas evaluaciones deben permitir definir si existen hallazgos imagenológicos sugestivos de malignidad y según el análisis bioquímico si estamos abordando el caso de una lesión con función secretora hormonal8. De esta forma, la evaluación imagenológica con TC, resonancia (RM) y tomografía por emisión de positrones con 18F-2-desoxi-d-glucosa (18FDG-PET/TC) son los estudios con mejor evidencia para evaluar malignidad2.
La TC mediante el análisis de la densidad de los tejidos medidos por unidades Hounsfield (UH), permite establecer en el caso de lesiones con ≤ 10 UH como adenomas debido a la gran composición por lípidos15, aunque el 30% de los adenomas benignos pueden tener una atenuación > 10 UH, que son pobres en lípidos, dejando este punto de corte con una sensibilidad del 71% y especificidad del 98% para lesiones malignas16-19. Por otro lado, el washout es una técnica donde se evalúa el aclaramiento del adenoma con la administración de contraste intravenoso, siendo poco sugestivas de malignidad aquellas lesiones con lavado relativo > 40 y absoluto > 60%17,18,20; se ha demostrado sensibilidad del 82-92% y especificidad del 75-92% para el punto de corte del 40% en el lavado relativo, mientras que la sensibilidad es del 84-86% y especificidad del 79-92%, con un valor absoluto del 60% en el washout19.
En la RM basada en el principio de la oscilación de protones en imágenes fuera de fase, aquellas donde se pierde intensidad en la señal son altamente sospechosas de corresponder a adenomas, con una sensibilidad y especificidad del 67% y 89-100%, respectivamente19,21,22. La 18FDG-PET/TC mediante el índice de medida clínico (SUV) permite evaluar relaciones de intensidad de los tejidos como el cociente adrenal/esplénico, no obstante, es un estudio reservado para evaluar actividad metabólica2,6,19. Es decir, el valor predictivo negativo de la TC es lo suficientemente confiable para recomendar que no es necesario realizar imágenes adicionales cuando se encuentren características benignas en una masa suprarrenal < 4 cm y la RM debe ser la primera opción solo en donde una TC es menos deseable (p. ej., embarazo, niños o insuficiencia renal). Las características diagnósticas del IA en imágenes se resumen en la tabla 1. Existen otras imágenes diagnósticas que no son consideradas en el abordaje inicial del paciente con IA y están detallados en la guía.
Tabla 1 Características imagenológicas del incidentaloma suprarrenal
18F-FDG PET/TC: tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con 18 fluorodesoxiglucosa; IA: incidentaloma adrenal; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada. Adaptada de Sherlock et al., 20206).
Por otra parte, la evaluación funcional del IA va a depender del escenario que podría hacer sospechar alguna hiperproducción hormonal. Debido a que no es el objetivo de discutir los trastornos de secreción hormonal adrenal en profundidad, se darán pautas para el inicio de su evaluación de acuerdo con la consideración clínica del evaluador2. En caso de sospechar hiperaldosteronismo primario (1-6-3.3% de los casos) por hipertensión, refractariedad al tratamiento, hipopotasemia o antecedente familiar de eventos cardiovasculares antes de los 40 años, se recomienda realizar un estudio del cociente o ratio aldosterona/renina, con la medición realizada en la mañana23,25. Para la evaluación de la hiperproducción de catecolaminas correspondiente a un feocromocitoma (hasta 5% de los IA), donde pacientes con hipertensión desde temprana edad, refractariedad, cefaleas, hiperhidrosis, temblor, entre otros, pueden generar el cuadro clínico sospechoso, se recomienda la medición de metanefrinas libres en plasma en supino o metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas con medición de creatinina urinaria25-28. Y, por último, para el análisis de hipercortisolismo (hasta 5-29% de los casos), se recomienda realizar medición de cortisol con la prueba de supresión nocturna con dexametasona 1 mg debido a su disponibilidad y usando el punto de corte posprueba de 1.8 μg/dl o 50 nmol/ml como criterio diagnóstico29-31
Tratamiento
En el caso de sospecha de malignidad mediante los estudios de imágenes o funcionales, la conducta apropiada es la cirugía sin retraso32. La principal amenaza de un paciente con IA es presentar un carcinoma adrenocortical, ya que es determinante su adecuada identificación temprana y un tratamiento adecuado y oportuno. En este caso, se recomienda la medición de hormonas sexuales debido a que en la mitad de los escenarios puede existir aumento sérico de estas moléculas33-36. Los múltiples abordajes quirúrgicos que existen son seleccionados de acuerdo con el estado clínico del paciente y sus comorbilidades, las características tumorales de la masa adrenal y los recursos tecnológicos disponibles para cada cirujano, así como su experiencia con los distintos abordajes37,38. Existe una preferencia de manejo laparoscópico en lesiones localizadas con sospecha de malignidad o funcionales, gran parte debido a la menor pérdida sanguínea y recuperación postoperatoria. No obstante, no se han demostrado diferencias significativas en desenlaces oncológicos39,40.
En el manejo de la lesión adrenal unilateral con función hormonal secretora, el abordaje laparoscópico es el recomendado por consenso26,41,42. En el caso de una lesión secretora hormonal debe evaluarse cada caso para manejo con corticosteroides43 o farmacoterapia adicional perioperatoria y disminuir la morbilidad de estos pacientes. Adicionalmente, en aquellos pacientes en donde existe una lesión unilateral no funcional y de características benignas en las imágenes, la recomendación es no llevar a cirugía a estos individuos2. Aunque no existe un punto de corte claramente establecido, aquellas lesiones ≤ 6 cm sin evidencia de invasión local son las masas en donde mayor beneficio tendría la realización de un abordaje laparoscópico; caso contrario donde la sospecha de invasión local indique un manejo quirúrgico abierto37-40.
Seguimiento del incidentaloma adrenal
Se sugiere que si la masa suprarrenal es indeterminada en la TC sin contraste y los resultados del estudio hormonal no indican un exceso hormonal significativo, hay tres opciones que se deben considerar por un grupo multidisciplinario teniendo en cuenta el contexto de la clínica del paciente: imagen adicional inmediata con otra modalidad, imagen de control en un intervalo de 6 a 12 meses en pacientes sin una fuerte sospecha de malignidad y pacientes mayores, o cirugía sin más retraso2,32,44.
En pacientes que no fueron llevados a adrenalectomía, se recomienda un periodo de control en 6-12 meses para evaluar el crecimiento de la lesión, y tener un punto de corte del 20% para el manejo quirúrgico de estas. Un crecimiento > 20% del tumor en el diámetro más grande junto con un aumento de al menos 5 mm en este diámetro debe ser considerado como sospechoso de malignidad45. No se recomienda repetir la evaluación hormonal completa en pacientes con resultados iniciales normales, excepto si la clínica lo amerita24,30,46,48.
Incidentalomas adrenales bilaterales
Se recomienda que la evaluación sea de cada lesión según el mismo protocolo de imagen utilizado en masas unilaterales49, y todos los pacientes deben someterse a una evaluación clínica y hormonal idéntica a los sujetos con incidentalomas unilaterales30,42,50,51. En los casos donde la cirugía se encuentre indicada mediante los mismos criterios de IA unilateral, se puede considerar la cirugía de conservación suprarrenal49. En caso de «secreción autónoma de cortisol» sin signos clínicos de síndrome de Cushing manifiesto, la suprarrenalectomía bilateral no se recomienda, y una adrenalectomía de la lesión dominante podría ser considerada en un enfoque individualizado teniendo en cuenta la edad, el grado de exceso de cortisol, la condición general, las comorbilidades y la preferencia del paciente52-56.
Incidentaloma adrenal en el embarazo
Al igual que en la población general, la evaluación inicial de los incidentalomas en las pacientes embarazadas debe enfocarse en definir las características de la lesión y determinar si son compatibles con una lesión benigna o maligna, con el fin de poder definir seguimiento y requerimiento de tratamiento incluso durante el embarazo57,58. Debido a la baja sensibilidad y especificidad de la ecografía de abdomen, se ha utilizado de forma complementaria la RM para el diagnóstico y definir tratamiento58-61. La evaluación funcional inicial debe ser realizada de forma idéntica a la de la población general62,63. En masas pequeñas de características benignas y no funcionantes, se sugiere mantener la observación y reevaluar una vez en puerperio57,62. Ante el diagnóstico de una lesión adrenal funcionante o malignidad, se recomienda un manejo interdisciplinario con el fin de definir el mejor tratamiento64,65. En caso de sospecha de feocromocitoma, la adrenalectomía se prefiere en el segundo trimestre antes de las 24 semanas, ya en tercer trimestre, durante o posterior al parto, prefiriéndose la vía del parto por cesárea ante el mayor riesgo de liberación de catecolaminas durante el estrés del parto vía vaginal66,67. Por otra parte, ante la sospecha de carcinoma adrenocortical, el cual es extremadamente raro, debido a los riesgos de complicaciones maternas se indica manejo quirúrgico prioritario, debido a que el agente de quimioterapia adyuvante, el mitotano, está contraindicado durante el embarazo por riesgos potenciales teratogénicos58,68-70.
Conclusiones
Los incidentalomas adrenales son masas mayores de 1 cm, predominantemente benignas, que en su mayoría no requieren adrenalectomía, especialmente tratándose de una lesión de aspecto benigno, unilateral, asintomática y no secretora de hormonas (o no funcionante). No obstante, existen patologías que demandan un estudio para ser descartadas, dado que son condiciones que requieren de algún manejo específico por su potencial malignidad o afectación de la salud del paciente. Es de gran importancia realizar un abordaje organizado y estructurado en cada caso, destacando que en la intervención quirúrgica se debe guiar el tratamiento por la probabilidad de malignidad, grado de secreción hormonal, edad, estado de salud y preferencia del paciente. Los IA bilaterales en general se van a manejar similar a los casos unilaterales, con mayor consideración de la cirugía preservadora de suprarrenal; y en casos durante el embarazo es vital tener un equipo multidisciplinario con experiencia para tomar decisiones.
