Introducción

El test caminata de seis minutos (TC6 M) fue descrito por Guyatt et al.^1,2. Es una prueba de campo que inicialmente demostró utilidad en la evaluación de la tolerancia al ejercicio físico en pacientes con patología respiratoria crónica³, y posteriormente se utilizó para evaluar el impacto terapéutico en pacientes con falla cardiaca, para convertirse hoy en una herramienta eficaz en la evaluación de la capacidad funcional y el pronóstico de morbimortalidad en el paciente cardiovascular⁴.

Uno de los componentes de la rehabilitación cardiaca es el test ergométrico, el cual se usa para cuantificar tolerancia al esfuerzo, especificar estado funcional, evaluar eficacia terapéutica y orientar modalidades de entrenamiento⁵. La ergo-espirometría proporciona toda esta información^6,7 y sigue siendo el ''estándar de oro'' en este objetivo, sin embargo, requiere recursos humanos y técnicos que aumentan los costos en la práctica clínica habitual y puede no ser representativa de las actividades de la vida real diaria⁸. En consecuencia, el test de caminata con medición de parámetros fisiológicos emerge como alternativa eficaz y segura, reflejando una actividad humana cotidiana ^9,10.

El TC6 M es una prueba cardiopulmonar validada¹¹, de bajo costo, no invasiva, reproducible, bien tolerada¹², en su mayoría de intensidad submáxima y aproximadamente equivalente al primer umbral ventilatorio¹³. Permite evaluar en forma global no sólo la respuesta de los sistemas cardiovascular y pulmonar, sino de todos los demás sistemas involucrados con el intercambio gaseoso¹⁴. El resultado de la prueba generalmente se cita como el número de metros cubiertos en 6 minutos y el porcentaje correspondiente de un predicho teórico calculado teniendo en cuenta la edad y los parámetros antropométricos del paciente¹⁵.

Para su interpretación correcta se requieren los valores de referencia de la población en la que se efectúa la prueba. En Colombia la falta de valores de referencia obliga a utilizar valores obtenidos en estudios extranjeros^14-17, que tal vez pudieran no reflejar las condiciones propias de pacientes cardiovasculares colombianos con exposición a hipoxia por altura; de hecho, recientemente se ha demostrado que las ecuaciones extranjeras no son adecuadas para poblaciones brasileñas, chilenas, tunecinas entre otras^18-25. También es importante reconocer que la disminución de la presión de oxígeno por una altitud moderada puede no afectar las funciones de un sujeto en reposo, pero sí la respuesta fisiológica y el rendimiento en ejercicio de intensidad moderada y alta²⁶.

El propósito de este estudio ha sido caracterizar y analizar la respuesta fisiológica durante el TC6 M en una población de pacientes cardiovasculares ubicados en altitud de 2.550 metros sobre el nivel del mar (msnm) en Colombia, con miras a determinar su importancia clínica y generar valores de referencia que ayuden en el abordaje la prueba.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo que incluye 487 test de caminata de 6 minutos en pacientes que asistieron al programa de rehabilitación cardiaca en el centro de cardiología de Mediagnostica Tecmedi ubicado a 2.550 msnm en Duitama (Boyacá, Colombia) durante el transcurso de febrero de 2014 a agosto de 2015. El protocolo utilizado para la aplicación del TC6 M es el recomendado por la Sociedad Americana de Tórax¹⁷.

Se incluyeron pacientes con indicación de rehabilitación cardiaca y se excluyeron aquellos con angina inestable, frecuencia cardiaca basal ≥ 120 latidos por minuto o con presión arterial en reposo mayor o igual 180/100 mm Hg. Todos firmaron el consentimiento informado. Los procedimientos se ajustan a las normas éticas del comité de experimentación humana y a la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

La prueba se realizó en un corredor de 30 metros de longitud, ubicado en el interior de la institución prestadora de servicio. Desde el inicio y hasta el final de la prueba se midió la frecuencia cardiaca con cardio-frecuenciómetro (Polar^® FT1), mientras que la saturación arterial de oxígeno con un oxímetro de pulso (Nonin Medical Inc., Plymouth, Mn., USA) y la percepción del esfuerzo con escala de Borg modificada.

Resultados

En a tabla 1 se muestran la distribución y las características de la población total de estudio y separadas por género. Se evidenció mayor número de participantes masculinos con peso y talla superiores a los del género femenino, pero sin diferencia significativa en el índice de masa corporal ni en la edad entre géneros.

Tabla 1 Distribución y características de la población 

IMC: índice de masa corporal,

^* p < 0,05.

La población de estudio tiene una distribución etaria que incluye sujetos en diferentes décadas de la vida; jóvenes entre 18 y 39 años (8%), mediana edad 40-64 años (56%) y adulto mayor de 65-80 años (36%). La mayoría de las pruebas se aplicaron a pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria posterior a evento isquémico agudo y con revascularización miocárdica (71%); el porcentaje restante de caminatas correspondió a pacientes con diagnóstico de corrección de valvulopatías y cardiopatías congénitas (12%), falla cardiaca estable y portadores de dispositivos (11%) y síncope (5%). Entre tanto, para los factores de riesgo la proporción en la población total está dada por hipertensión arterial (63%), diabetes (17%), dislipidemia (80%), obesidad (17%), sobrepeso (49%), obesidad abdominal (74%) y sedentarismo (42%); es importante resaltar que solo el 27% de la población presentó tres o menos factores de riesgo y que el 94% consume betabloqueador, condición relevante en la respuesta cardiovascular al ejercicio físico.

El comportamiento de las variables fisiológicas de un sujeto promedio previas a iniciar el TC6 M se muestra en la tabla 2, donde no se evidencian diferencias significativas entre hombres y mujeres. Los cambios experimentados durante el TC6 M en frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, percepción de esfuerzo, velocidad y capacidad funcional en MET (calculada por formula de Roos¹⁴) para un sujeto promedio y diferenciado por género, se describen en la tabla 3. Los valores en distancia recorrida, delta de frecuencia cardiaca, frecuencia cardiaca máxima, capacidad funcional y velocidad son superiores en hombres respecto a los valores obtenidos en el género femenino. Por ejemplo, la distancia recorrida fue significativamente superior en hombres que en mujeres (513,6 ± 5,6 vs. 458,7 ± 6,8 respectivamente, p < 0,0001).

Tabla 2 Parámetros fisiológicos previos al inicio del test de caminata de 6 minutos 

FC: frecuencia cardiaca, lpm: latidos por minuto, PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica, SaO₂: saturación de oxígeno.

Cuando se comparó entre los diferentes diagnósticos o indicaciones de rehabilitación cardiaca, como lo muestra la tabla 4, se pudo evidenciar que los pacientes con diagnóstico de falla cardiaca tienen una distancia recorrida promedio al final de los seis minutos, inferior a 40,7 metros comparada con las distancias recorridas por pacientes con enfermedad coronaria o con otros diagnósticos (enfermedad coronaria 496,9 ± 5,18 vs. falla cardiaca 456,2 ± 13,58, p < 0,005); sin embargo, en las demás variables fisiológicas medidas, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos diagnósticos.

Tabla 4 Variables fisiológicas en el test de caminata de 6 minutos según tipo de diagnóstico o indicación de rehabilitación cardiaca 

FC: frecuencia cardiaca, lpm: latidos por minuto, PAS: presión arterial sistólica, SaO₂: saturación de oxígeno, Borg: escala de percepción del esfuerzo

^* p < 0,005

Discusión

Este estudio proporciona información sobre los cambios en las variables fisiológicas obtenidas en caminatas de seis minutos en pacientes de un programa de rehabilitación cardiovascular, desarrolladas en una altitud de 2.550 msnm en Colombia. Tiene, además, dos características diferenciales; la primera es que cuenta con gran cantidad de pruebas hechas en diferentes patologías cardiovasculares (enfermedad coronaria, falla cardiaca, valvulopatías y síncope), en distintas fases de rehabilitación cardiovascular, con amplia distribución etaria y características morfológicas que concuerdan con los datos publicados en la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional - ENSIN 2010²⁷, de modo que incrementa la validez externa de los resultados y genera confiabilidad para su uso y aplicación en pacientes cardiovasculares en Colombia. La segunda característica está dada por ser una población con sujetos expuestos a hipoxia hipobárica por residir en altitud entre 2.500 a 3.500 msnm, determinante importante en la respuesta cardiopulmonar al ejercicio físico²⁶; incluso, esta misma población cuenta con un altísimo porcentaje (94%) de sujetos bajo el efecto farmacológico de betabloqueador, condición que influye también de forma ostensible en la respuesta cardiopulmonar²⁸. Con base en lo anterior este estudio intenta determinar la importancia de estas variables en la ejecución e interpretación del TC6 M, ya que la mayoría de estudios efectuados hasta ahora son a nivel del mar (de 0 a 1.500 msnm) y se desconocen valores de referencia para poblaciones en altitud y con patología cardiovascular.

El primer hallazgo de importancia en este estudio corresponde a que el TC6 M es una prueba de ejercicio bien tolerada y segura para el paciente de rehabilitación cardiovascular en altitud moderada; durante los 18 meses de seguimiento no se evidenció evento adverso durante la caminata, todos los pacientes terminaron el test sin complicaciones, y aunque el objetivo no era determinar la morbimortalidad se pudo confirmar que distancias recorridas inferiores a 300 metros pronostican el requerimiento de un mayor número de hospitalizaciones, así como de probabilidad de muerte, como se ha demostrado en estudios de otras poblaciones del mundo⁴.

Un segundo hallazgo se relaciona con que la distancia recorrida en la caminata de 6 minutos (DRC6 M) por pacientes cardiovasculares colombianos, es inferior a la calculada por fórmulas extranjeras; las distancias recorridas son en promedio inferiores en 26,8 metros respecto a las calculadas por fórmula de Enright y Sherril¹⁶ (realizada en 173 mujeres y 117 hombres norteamericanos), e inferiores en 102,9 metros por fórmula de Troosters et al.¹⁷ (53 sujetos de ambos géneros en Bélgica). La búsqueda de estudios que incluyeran población colombiana arrojó resultados escasos; entre ellos figura el estudio multicéntrico de Casanova et al.²⁹ que incluyó 39 sujetos colombianos y halló una DRC6 M de 632 ± 63 metros, distancia también superior a la encontrada en el presente estudio. Las causas que posiblemente expliquen menores DRC6 M en este estudio, están dadas por edades y pesos promedio superiores a los de estudios en comparación, ya la literatura ha demostrado correlación directa entre menor DRC6 M y personas mayores, con sobrepeso o con obesidad secundario a una longitud de paso más corta^15,18,21. Otro condicionante importante que podría explicar una menor DRC6 M en este estudio es la gran proporción de pacientes con posoperatorio temprano de cirugía cardiaca y estadios avanzados de falla cardiaca; ambas situaciones se asocian con distancias notablemente inferiores como lo demostraron los estudios de Fiorina et al.³⁰ con 1.370 pacientes de posoperatorio cardiaco y el de Lipkin et al.³¹ con 56 pacientes con falla cardiaca, encontrando una DRC6 M promedio entre 304 a 405 metros. Si se tiene en cuenta la diferencia entre la DRC6 M encontrada en los pacientes de rehabilitación cardiaca en Colombia y la calculada por fórmulas extranjeras, se sugiere diseñar y validar una fórmula de regresión específica para la población colombiana y por el momento elegir la fórmula teórica que cuente con las menores diferencias respecto a los resultados encontrados en este estudio, ya que la elección equívoca de una fórmula de referencia puede traducirse en errores de interpretación del nivel de aptitud física y de seguimiento a intervenciones^19,32.

Los resultados también confirman que el número de metros recorridos es significativamente superior en hombres que en mujeres, con una diferencia promedio de 54,9 ± 9,4 metros (p < 0,0001). Múltiples estudios en diferentes poblaciones del mundo comparten este hallazgo, el cual obedece a que el género femenino es de talla más baja y tiene una longitud de paso más corta^21-25.

El tercer hallazgo importante y centro objetivo de investigación, está relacionado con los parámetros de respuesta fisiológica en el TC6 M, que a pesar de ser de frecuente medición es difícil encontrar en la literatura valores de referencia que puedan usarse en el abordaje del TC6 M de personas sanas y pacientes cardiovasculares. Este estudio proporciona los posibles valores de un sujeto expuesto a una altitud intermedia con patología cardiovascular en reposo previo a iniciar una caminata de 6 minutos y los posibles cambios fisiológicos en frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y percepción de esfuerzo al final del test (tablas 2 y 3), que permiten afrontar el abordaje del TC6 M del paciente cardiovascular colombiano de una forma más dinámica.

En cuanto a la respuesta cronotrópica en el TC6 M, se evidenció que los sujetos alcanzan el 65,6 ± 9% de la frecuencia cardiaca máxima (%FCM) y un delta de frecuencia cardiaca ((FC) de 42 ± 17 lpm, con lo cual se infiere que el TC6 M es un test de ejercicio predominantemente submáximo, que genera cambios significativos en la respuesta cronotrópica. Resultados similares fueron reportados por Chetta et al.³³ con sujetos que alcanzaron el 67 ± 10% de la FCM, mientras que investigaciones como la de Osses et al.²² hallaron el 74 ± 12% y Casanova et al.²⁹ con población colombiana encontraron el 88 ± 10% de la FCM. En cuanto a la discusión de esta diferencia, la fórmula para calcular la frecuencia cardiaca máxima puede ser diferente; en la presente investigación la fórmula elegida fue Tanaka³⁴, y en segundo lugar, como se había enunciado, está el gran porcentaje (94%) de población que consume betabloqueador, hecho que puede llevar a asumir que pacientes en rehabilitación cardiaca alcanzaran menores porcentajes de frecuencia cardiaca máxima. Es importante tener en cuenta que los betabloqueadores interfieren no sólo en la frecuencia cardíaca final alcanzada en ejercicio sino también con la frecuencia cardiaca en reposo, de modo que en el abordaje del TC6 M el %FCM y el (FC ayudan en la evaluación de la respuesta cronotrópica permitiendo determinar si un paciente se encuentra bien betabloqueado, dado que una frecuencia cardiaca basal baja y un incremento en la frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm así lo indican, y en caso contrario el TC6 M permitirá ayudar en la titulación y ajuste de dosis de dichos medicamentos.

Un cuarto hallazgo en esta investigación está en relación con la saturación de oxígeno (SaO₂), pues se evidenció que en reposo es inferior a la encontrada en estudios hechos a nivel del mar^20,22,33. La SaO₂ basal promedio en reposo de la población de estudio fue 94% y estudios realizados a nivel del mar han reportado valores de 96 a 98%. También, en este estudio se evidenció un descenso en la SaO₂ hasta de 5 puntos porcentuales durante el test, hallazgo que tampoco ha sido evidenciado en investigaciones hechas a nivel del mar. La disminución más marcada en la saturación de oxígeno para una población expuesta a hipoxia hipobárica relacionada con altitud moderada, puede explicarse por una disminución en la presión atmosférica y en la disponibilidad de oxígeno que desencadena una SaO₂ basal menor y una tendencia a la desaturación durante el ejercicio submáximo²⁶. Sin embargo, se sugiere continuar con investigaciones que permitan esclarecer las diferencias en la respuesta fisiológica por la altura, y se propone que saturaciones basales más bajas en reposo y en ejercicio pudieran ser hallazgos no necesariamente patológicos en sujetos expuestos a la altura, como los de este estudio.

El quinto hallazgo está relacionado con la percepción del esfuerzo cuantificado mediante escala de Borg. El TC6 M genera sintomatología significativa en el paciente cardiovascular; esta investigación muestra un incremento tanto a nivel central como de fatiga periférica, con cambios entre el inicio y el final de hasta 4 puntos en la escala de Borg. Hallazgos similares encontraron Baeza-Barría et al.³⁵ en 30 pacientes chilenos con enfermedad pulmonar crónica, pero no fueron evidenciados en sujetos sanos, hecho que probablemente se justifique en que los pacientes cardiopulmonares presentan disminución en la fuerza y la resistencia secundaria a una baja en la proporción de fibras musculares, así como en la irrigación muscular y en la actividad enzimática aeróbica³⁵. Con base en lo anterior, puntuaciones superiores a cuatro puntos en la escala de Borg modificada para percepción central y periférica, sugieren angina o enfermedad arterial periférica respectivamente, y se requerirán estudios complementarios.

Por último, esta investigación encontró que la velocidad promedio alcanzada por los pacientes de rehabilitación cardiaca es de 4,9 km por hora, similar a la encontrada en un reciente estudio multicéntrico internacional³². Esta variable permite determinar la funcionalidad e independencia física de un individuo; estudios han demostrado que una velocidad inferior a 4,4 km por hora es predictor de alta probabilidad de caídas, dependencia urbana y mal pronóstico de supervivencia³⁶. Por tanto, esta variable es relevante dentro del programa de rehabilitación cardiaca para determinar el riesgo de caídas y la aptitud de desplazamiento de los pacientes con o sin compañía dentro y fuera del programa.

Conclusión

El TC6 M es seguro y bien tolerado por el paciente cardiovascular, pues no se evidenciaron eventos adversos durante su realización. En su mayoría, es un test submáximo que genera un espectro de cambios en la respuesta cardiopulmonar, que va más allá de la sola interpretación de la distancia recorrida en seis minutos, aportando información relevante al clínico en cuanto a evaluación de la capacidad funcional, independencia física, riesgo de caídas, ajustes en la medicación y valoración integral de comorbilidades; así mismo, la evaluación de la respuesta cronotrópica y presora permite evaluar la eficacia terapéutica farmacológica, los cambios en la saturación de oxígeno permiten determinar la necesidad de prescripción de oxígeno suplementario, los cambios en la percepción de esfuerzo permiten hacer seguimiento de comorbilidades como la enfermedad arterial periférica, y los valores de velocidad predicen independencia y riesgo de caídas.

El TC6 M se convierte entonces en una herramienta valiosa en la aproximación diagnóstica y de seguimiento terapéutico del paciente cardiovascular; no obstante, los valores encontrados en pacientes de altitud difieren a los encontrados a nivel del mar, característica que sugiere que la adopción de fórmulas extranjeras puede no reflejar la realidad, y por tanto se debe continuar en el diseño de investigaciones que permitan construir y validar valores de referencia específicos para cada población, además de dilucidar el efecto de variables externas como la altitud y otras no incluidas dentro de este estudio.

De acuerdo con la revisión y el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que describe las variables fisiológicas del TC6 M en pacientes cardiovasculares en altitud moderada y evidencia su utilidad clínica y la necesidad de emprender más estudios que permitan validar valores de referencia específicos para cada población con mira a esclarecer el efecto de variables externas como la altitud.