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Introducción
La fiebre se define como el aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales, es decir, de los 37,5 °C en la cavidad oral 1. De igual manera, en función del ritmo circadiano, deben considerarse como fiebre los registros matinales mayores a 37,2 °C 1. Mediante la fiebre, el organismo humano se defiende de agresores denominados pirógenos exógenos a partir de la activación de los pirógenos endógenos, cuya función es la de inducir la fiebre y así destruir los microorganismos que pretenden atacar. Luego, aparecen la reacción inflamatoria y la memoria inmunológica que guarda esta información para responder a futuros ataques de manera más contundente 2. La fiebre es uno de los principales motivos de consulta y hospitalización de los niños 3-5.
La fiebrefobia, considerada como la aversión o miedo injustificado del profesional de la salud o de cuidador familiar a enfrentarse al niño febril, se manifiesta en las prácticas de cuidado 6,7, por ejemplo, con el baño de esponja y el uso de antipiréticos para combatirla, lo que demuestra la concepción negativa que se tiene de este fenómeno de elevación térmica 8,9. Ahora bien, la disciplina de enfermería no es ajena a la creciente inclusión del concepto en el cuidado que se le brinda al niño con fiebre, como lo demuestran, entre otros, los estudios de Kiekkas et al.10 y Purssell 11. Así pues, el término fiebrefobia, que inicialmente se ubicaba en las prácticas de los cuidadores familiares, hoy permea la práctica de enfermería.
La importancia del presente artículo radica en la posibilidad de identificar la problemática de la fiebrefobia para los profesionales de enfermería y la manera como ésta se relaciona con las prácticas actuales de cuidado al niño febril al convertirlas en prácticas que se alejan de la evidencia científica 12-14, las cuales influyen negativamente en el estado de salud de los niños 15-17.
Por otro lado, surge el desafío de los profesionales de la salud de buscar un cuidado que se fundamente en estudios que conciban la fiebre no como enfermedad, sino como una respuesta a la misma, pues se reduce la viabilidad del patógeno, se proporciona un ambiente óptimo desde el punto de vista inmunológico y se acelera la reparación de los tejidos 18,19. Estas ventajas incentivan la implementación de estrategias de cuidado al niño con fiebre que incluyan enfoques teóricos y prácticos para transformar los conocimientos y las prácticas de cuidado hasta hoy realizadas, con la certeza de que la fiebre no es un enemigo.
Frente a estas inquietudes, se propone describir el ejercicio de revisión con el objetivo de analizar crítica y reflexivamente las prácticas rutinarias en el cuidado al niño con fiebre por parte de los profesionales de enfermería y de los cuidadores familiares y promover la búsqueda de prácticas de cuidado basadas en la evidencia científica que aseguren el bienestar y la salud de los niños.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica a partir de la búsqueda de artículos científicos en las bases de datos EBscohost, ScienceDirect, MEDLINE, PubMed, CINAHL, Web of Science y CUIDEN*. Para lo anterior, se utilizaron los descriptores y sus combinaciones en español, portugués e inglés Fiebre; Cuidadores; Niño. El operador booleano utilizado para cruzar las palabras fue "AND". Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) artículos derivados de investigación publicados entre 2007 y 2017; b) que su contenido diera respuesta a la pregunta sobre los cuidados al niño con fiebre; c) que los artículos estuvieran en texto completo; d) que fueran escritos en los idiomas español, portugués e inglés.
Inicialmente se obtuvieron 137 artículos; de éstos, se excluyeron 92, los cuales hacían referencia a enfermedades de base como la malaria, rinitis y otras enfermedades infectocontagiosas, debido a que las prácticas de cuidado difieren cuando la fiebre está asociada a otras enfermedades y no fueron motivo de la presente revisión. Se realizó una matriz que contenía la siguiente fórmula: título-autor-disciplina-año-país-métodos-conceptos o controversias, que permitió dar inicio al análisis de los artículos.
Posterior a lo anterior, se elaboró un compendio que contenía las prácticas de cuidado y las convergencias, divergencias y complementariedades, que permitió a través del análisis la agrupación en cinco temas: Concepción histórica de la fiebre; La fiebrefobia: una concepción en las actuales prácticas de cuidado; El baño de esponja: una práctica ancestral controvertida; El uso de antipiréticos: una rutina en contravía de la salud y de la vida de los niños; y La fiebre: en busca de una mirada desde su beneficio. Cabe aclarar que se incluyeron artículos con más de 10 años de publicación, ya que fueron la base de algunos artículos de la revisión, expresaban información relevante a la concepción histórica de la fiebre y aportaban desde sus posturas al análisis de las prácticas de cuidado. La Tabla 1 muestra el número de artículos que fueron seleccionados de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión.
Resultados y Discusión
Concepción histórica de la fiebre
Es difícil entender el fenómeno de la fiebre sin un contexto histórico que la soporte cuando se la considera arraigada a la cultura de manera milenaria. Alpizar et al., en 1999, explicaron cómo en la antigua Grecia la fiebre era considerada un signo benéfico durante un proceso infeccioso y se creía que los problemas radicaban en la tierra, el aire, el fuego y el agua 20. Esto con el tiempo se fue convirtiendo en teorías que fueron seguidas por otros, entre los que estuvo Hipócrates, quien describió los cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra.
Según lo anterior, la enfermedad aparecía cuando se alteraba el balance entre los humores y uno de ellos se producía en exceso. Así pues, la fiebre se originaba con el fin de destruir el exceso de humor y recobrar el equilibrio del cuerpo. Se dice, además, que Hipócrates y Galeno estuvieron de acuerdo con que la fiebre era favorable e incluso la propusieron como terapia, idea que permaneció más o menos hasta la década de los 60 del siglo XX 21.
Sin embargo, a partir del año 1876 se empieza a controvertir el papel beneficioso de la fiebre con los estudios realizados por Claude Bernard et al., los cuales demostraron que algunos de sus efectos fisiológicos eran perjudiciales 22.
En consecuencia, es importante considerar las diversas posiciones y controversias sobre la fiebre que han surgido a través de la historia, a fin de analizar cómo estas afectan las prácticas de cuidado. Así mismo, es imperativo que estas prácticas estén soportadas en teorías, las cuales, a su vez, serán modelos sustentados en las evidencias. Sólo en esta relación inseparable es que se asegura un cuidado pertinente, pues, como dice Durán, "El conocimiento científico, entonces, se convierte en el soporte central de la práctica diaria y ello requiere de un trabajo de doble vía, en donde la teoría y la evidencia se generen a partir de las necesidades de la práctica y, a su vez, se validen y prueben en la misma" 23.
La fiebrefobia: una concepción en las actuales prácticas de cuidado
A pesar de la evidencia que señala la fiebre como un signo no perjudicial para los niños, las investigaciones a nivel mundial continúan demostrando que persiste la fobia hacia ella, razón por la que las prácticas de cuidado apuntan a combatirla.
El término fiebrefobia fue acuñado en Estados Unidos en 1980 por Schmitt, quien lo presenta como un concepto erróneo al referirse a él como un miedo exagerado de los padres hacia la fiebre del niño, lo cual no está relacionado con las experiencias negativas anteriores 24.
Gunduz, Usak, Koksal, Canbal y Enarson et al. demuestran en sus investigaciones los altos niveles de preocupación que muchos padres expresan por la fiebre de sus hijos y cómo continúa siendo un problema importante para los padres 25,26. Así mismo, Clarke reporta en los resultados de su estudio que existen entre los padres y el personal de salud ideas erróneas y temores acerca de la fiebre que repercuten en el mal manejo que se le da al fenómeno 27. Este autor encuentra el uso de los antipiréticos y el baño de esponja como prácticas de cuidado inadecuadas. Cuestiona, además, a los profesionales de la salud por no hacer lo suficiente para educar a los padres sobre el carácter beneficioso de la fiebre, debido a que los considera conocedores y personas clave para enseñar todo lo relacionado con el cuidado seguro de los niños con fiebre.
Por su parte, Chiappini et al., en una investigación de corte cuantitativo, además de la fiebrefobia en los padres y los pediatras, encontró lo que consideran "conductas erróneas" en el manejo de la fiebre en los niños 28. Entre éstas se destacan el baño, la administración de acetaminofén e ibuprofeno y el uso -muy controvertido- del ácido acetilsalicílico. Saettini y Bettinelli muestran en su estudio cómo la fiebrefobia lleva a los cuidadores italianos a tratar la fiebre de manera agresiva con el uso de antipiréticos y que, no obstante, terminan acudiendo innecesariamente a los servicios de urgencias pediátricas 29. Sakai et al.30, por su parte, señalan cómo la fiebrefobia también se presenta en el Japón. De la misma manera, Purssell concluye en una revisión sistemática realizada en 2015 que la fiebrefobia sigue siendo común y no ha disminuido significativamente en el tiempo 31.
No obstante, existen estudios, como los de Polat et al., Monsma y el de Fieldston, que demuestran que las experiencias positivas de los padres con fuentes de información acerca de la fiebre y su manejo influyeron de manera efectiva en sus conocimientos, creencias y prácticas, al tiempo que les redujo las preocupaciones, el uso de servicios de salud y de antipiréticos 32-34. Detallan, además cómo los conocimientos basados en la evidencia científica por parte del personal de enfermería mejoraron tanto la cantidad como la calidad de las asesorías a los padres de los niños febriles. De otra parte, los autores identificaron la necesidad que tienen los padres y los profesionales de la salud de entender mejor las ventajas fisiológicas de la fiebre.
Sin embargo, luego de hacer un recorrido por varias latitudes y después de más de tres décadas de haberse descrito el término fiebrefobia, puede evidenciarse que aún, hoy en día, persiste el miedo a la presencia de fiebre en el niño, no sólo en los padres, sino también en los profesionales de la salud 35. Esto influye en las prácticas de cuidado 36-38, al tiempo que obliga a pensar en la creación de estrategias basadas en la evidencia científica que mejoren las prácticas. De igual manera, surge en los profesionales de enfermería el reto de comprometerse con la educación a los padres 39-41 y el adecuado acompañamiento durante el proceso que implica el manejo del niño con fiebre hasta lograr que se sienta seguro y tranquilo 42.
El baño de esponja: una práctica ancestral pero controvertida
La práctica de cuidado de los antepasados que buscaba apagar el fuego con agua en la actualidad ha sido cuestionada por falta de la evidencia para sustentarla, aunque es importante encontrarle sentido desde la fisiología. La aplicación de medidas físicas que buscan el enfriamiento corporal de manera abrupta provoca un desnivel en los termorreceptores y produce un estímulo contrario a nivel del hipotálamo. En consecuencia, éste genera más calor para alcanzar el nivel adecuado de termorregulación. Así pues, si existe fiebre, al realizar un baño de esponja, lo que se produce es un cambio brusco de temperatura, que obliga al organismo mediante sus mecanismos de autorregulación a compensar la pérdida de calor a partir de la activación de la región posterior del hipotálamo. De esta manera, el efecto inmediato es la conservación de calor con una mayor producción de calor, provocando un fenómeno de rebote por el aumento de la temperatura. Si bien es cierto que inicialmente se disminuye la fiebre, también lo es que luego se estimula el efecto contrario, además de la incomodidad que esto puede producirle al niño 43.
Carey 43 les recomienda a las enfermeras no usar métodos de enfriamiento externos, ya que reducen la temperatura a causa de potentes mecanismos efectores que producen escalofríos, aumentan la tasa metabólica y generan incomodidad en el paciente. La incomodidad puede evaluarse cuando el niño se comunica a través del intenso llanto después del baño de esponja, aunque esta manifestación suele pasar inadvertida a los profesionales de enfermería. Sumado a esto, en una revisión sistemática Rueda y Cáceres 44 concluyen de los estudios analizados que no hay evidencia científica que los recomiende. Por lo anterior, es necesario reorientar la práctica del baño de esponja en los niños con fiebre y, en todos los casos, se deberá iniciar la búsqueda de un cuidado que propenda hacia las acciones que aseguren el bienestar del niño y lo mantenga en un ambiente térmico neutro que no aumente sus demandas energéticas.
El uso de antipiréticos: una rutina en contravía de la salud y de la vida de los niños
Es importante, como ya se dijo, contemplar que en el cuidado del niño con fiebre el objetivo primordial deberá ser la búsqueda de su confort, no la normotermia, como hasta ahora se ha pretendido. Es por esto que el uso de los antipiréticos deberá estar sustentado en un uso racional, pues no se trata de un medicamento inocuo. Por el contrario, existen múltiples evidencias que cuestionan el uso rutinario de antipiréticos, sustentadas en el riesgo al que se someten los niños debido a su toxicidad 45-47. Sin embargo, se deben considerar los niños que no toleran el aumento de las demandas metabólicas y los que poseen condiciones específicas de base, como la presencia de enfermedades crónicas o graves, en las que el manejo deberá ser diferencial y enfocado en lograr la normotermia, ya que en ellos las reservas metabólicas se encuentran disminuidas, por tanto se debe mejorar el reconocimiento, la evaluación y el manejo de la fiebre en lo que respecta a enfermedades subyacentes en los niños 48.
El síntoma y la enfermedad subyacente son cuestiones separadas y la clara separación de los conceptos puede conducir a que el miedo a la fiebre desaparezca y se facilite el control. Se sabe, inequívocamente, que la fiebre no causará daño al niño, sino que le producirá bien; pero las preocupaciones, muy exageradas con respecto al daño cerebral y a la muerte como consecuencia de la fiebre, no se justifican. Lo importante es que los cuidadores comprendan que la fiebre es una respuesta fisiológica normal, que no representa ningún peligro y que debe distinguirse de la condición subyacente, pues sólo en un número relativamente pequeño de casos puede presentarse como una enfermedad grave 49-51.
La intoxicación sigue siendo una preocupación, debido a que el acetaminofén es ampliamente utilizado en los niños con fines antipiréticos. En este sentido, hay estudios que sostienen que la percepción de seguridad que sienten los padres sobre este medicamento puede contribuir al uso de una dosis inadecuada 52,53 y a la falta de reconocimiento de los niños con mayor riesgo de presentar intoxicación, lo cual puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuados 54-56.
Entre los factores asociados a la hepatotoxicidad de algunos de los antipiréticos, se encuentran los siguientes: edad menor de 10 años; dosificación inadecuada; retraso en el inicio de los síntomas después de una ingestión potencialmente tóxica; demora para comenzar el tratamiento; sobredosis involuntarias e ingestión de acetaminofén junto a otro fármaco hepatotóxico. Estos factores pueden agravarse si se considera la confianza ciega que se tiene en este medicamento y el uso indiscriminado que se hace de él, tanto por parte de los profesionales de la salud como de los cuidadores. Como botón de muestra, Muthukrishnan y Raman encontraron que la intoxicación por acetaminofén es común en los recién nacidos y se manifiesta como una infección viral. En la mayoría de los neonatos se hallaron hepatomegalia y enzimas hepáticas elevadas 57.
Otro de los factores que contribuyen a la toxicidad suele ser la ingesta de múltiples dosis de antipiréticos por un inadecuado cálculo. Es de vital importancia tener presente que en el medio existe fácil acceso al acetaminofén; incluso, la mayoría de las veces puede adquirirse sin fórmula médica. Como agravante, la sustancia se puede obtener sin la debida explicación por parte de los profesionales de la salud sobre la dosis y la frecuencia requeridas según el peso y la edad del niño, lo que puede incidir de manera significativa en el recrudecimiento del estado de salud del infante.
Ahora bien, en cuanto a la posible prevención de las convulsiones febriles mediante el uso de antipiréticos, existen aportaciones científicas que controvierten el planteamiento 58,59. Rueda y Cáceres advierten que ninguna intervención sobre el control de la fiebre, incluyendo los antipiréticos, tiene influencia en la aparición de las convulsiones febriles 44. Tampoco Clarke encontró evidencia que demuestre que la terapia con antipirético prevenga las convulsiones, por el contrario, cuestiona el uso profiláctico de acetaminofén, de ibuprofeno o la combinación de ambos 27. Con respecto a lo anterior, cabe preguntarse sobre la utilidad de los antipiréticos cuando realmente lo que los cuidadores buscan al disminuirla es evitar las convulsiones en el niño.
De las evidencias analizadas, se puede concluir que las prácticas de cuidado al niño febril, como el baño de esponja y el tratamiento con antipiréticos, carecen de sustento científico que las soporte. En todo caso, a los niños que tengan de base una enfermedad grave y a los que se les deba evitar el aumento de las demandas metabólicas por alguna condición especial se les evaluará de manera individualizada para justificar su uso.
En consecuencia, el cuidado básico del niño con fiebre estará fundamentalmente encaminado a ofrecer confort y un ambiente fresco y tranquilo 51,60. Acompañar a los padres y brindarles una adecuada educación acerca del cuidado del niño febril marcará la diferencia en la actitud frente a cómo abordarlo, tanto de los profesionales de la salud como de los cuidadores familiares.
La fiebre: en busca de una mirada desde su beneficio
Garder 61 sugiere que el aumento de la temperatura, denominado fiebre, puede considerarse como una cura, ya que ella forma parte de la respuesta autónoma para eliminar la infección, creando, además, un entorno favorable para los antibióticos. Por su parte, El-Radhi 62 observa como una fiebre moderada -y además beneficiosa- la que se presenta con menos de 40 oC, en tanto que cumple una función protectora en la defensa del huésped frente a la infección.
Es así como los profesionales de la salud pueden encontrar en el manejo de los niños febriles un propósito particularmente desafiante, dado que la fiebre es un mecanismo adaptativo de origen natural. Ésta puede indicar que el sistema inmune está funcionando, y que, a su vez, está proporcionando una protección inmune futura contra infecciones similares 63,64.
Desde este enfoque, vale la pena hacerse los siguientes cuestionamientos que van más allá de la búsqueda de respuestas inequívocas, pues pueden generar en los profesionales de enfermería y en los cuidadores familiares una actitud reflexiva: ¿qué ocurre cuando lo que se hace en las prácticas de cuidado es erradicar la fiebre? ¿Acaso en vez de atacar la fiebre se están atacando los mecanismos de defensa? ¿De qué se debe defender: de los aspectos que protegen o de los que atacan? Así las cosas, ¿qué se está combatiendo desde las prácticas actuales de cuidado?
De lo anterior se deriva la importancia de que profesionales de la salud, así como los cuidadores, comprendan los beneficios fisiológicos de la fiebre y los posibles efectos del tratamiento agresivo y a menudo injustificado.
Así pues, la Academia debe rediseñar y reorientar sus currículos y la formación de los profesionales de la salud en términos de la integración teórica, práctica e investigativa, y usar estrategias que disminuyan las brechas que existen entre éstas 65. Como señala Moreno, "[...] es el momento de replantear la enseñanza de la disciplina en las aulas de clase y llevarla a los escenarios de práctica, en donde se promueva el análisis de las situaciones particulares de las personas, familias y comunidades, se estimule la consulta de la literatura científica y se analicen las mejores opciones para tomar las decisiones de cuidado" 66.
Para el caso de la enfermería, no basta la producción de conocimiento: debe considerarse la ingente necesidad que tiene ésta de enlazar el conocimiento que se produce desde la investigación con la práctica. Es aquí donde la Academia debe idearse estrategias pedagógicas que permitan la introyección de esta unión en el quehacer de la enfermería, como lo manifiesta Friedmann ml acerca de la integración de la teoría, la práctica y la investigación como una unidad: "No se puede usar una sola, sin las otras dos. En la práctica de enfermería, los enfermeros deben mantenerse informados de las investigaciones recientes y usar teorías de cualquier tipo para tomar decisiones" 67.
Conclusiones
La fiebre, como uno de los síntomas más comunes en el período de la infancia, implica grandes desafíos para la disciplina de enfermería para develar las prácticas de los cuidadores familiares y de los profesionales de la salud a la luz de los estudios que las afiancen o las controviertan.
La presente revisión destaca, desde los antecedentes históricos de la fiebre, unas prácticas de cuidado sustentadas en el miedo que la fiebre produce en los cuidadores, además de otras, aún incipientes, que abogan por el beneficio que la fiebre genera. Por lo tanto, el concepto de fiebrefobia parece permanecer aún después de más de tres décadas de haberse desarrollado en el cuidado de los niños con fiebre.
También se colige de nuestra revisión el efecto contraproducente de los métodos de enfriamiento, entre ellos, el baño de esponja, debido a la alteración y a la afección que produce en las demandas metabólicas y en el estado general de los pacientes.
Así mismo, el uso rutinario de los antipiréticos queda controvertido y debe limitarse a un manejo individualizado y prudente por los efectos nocivos que pueden producir. Por otra parte, se ha demostrado la ineficacia para evitar las convulsiones.
Examinar el concepto de la fiebrefobia en el cuidado del niño con fiebre e identificar los efectos perjudiciales de las prácticas de cuidado más frecuentes permite a los profesionales de la salud el replanteamiento de tales prácticas. Adicionalmente, los incentiva a explorar nuevas aproximaciones que velen por el estado de salud de los niños.
Las escasas investigaciones encontradas en Latinoamérica exhiben la importancia de derivar inquietudes investigativas, tendientes a confrontar las diversas miradas del fenómeno según el contexto. Del mismo modo, estimulan el análisis de las intervenciones actuales y el enfoque desde la investigación cualitativa, la cual permitirá comprender lo que subyace de las prácticas de cuidado para abordarlas más ampliamente.
Para finalizar, el cuidado al niño durante el proceso febril, sin enfermedad subyacente, debe estar encaminado a proveer su confort y un ambiente fresco y a aumentar la ingesta de líquidos para evitar la deshidratación u otras complicaciones que puedan derivarse.
