INTRODUCCIÓN

Se sabe que las enfermedades de la tiroides son más frecuentes en la mujer. Además, se ha descrito que tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden afectar a la mujer gestante¹. Se calcula que el hipotiroidismo está presente entre el 0,5 y el 2,5 % de todos los embarazos, mientras que la tirotoxicosis se presenta con menor frecuencia, con una prevalencia entre el 0,1-1 %. Una importante proporción de la enfermedad tiroidea se ha asociado a trastornos de la inmunidad².

Los anticuerpos antitiroideos más frecuentemente hallados en la población general son los antiperoxidasa (ATPO). Estos anticuerpos están dirigidos contra la peroxidasa mitocondrial tiroidea, son citotóxicos y se han asociado a tiroiditis posparto y sintomatología psiquiátrica puerperal. Otros anticuerpos que pueden detectarse son los antitiroglobulina (ATG), cuya determinación cobra importancia en las áreas de bocio endémico y como marcador del cáncer de tiroides³. También existen anticuerpos antirreceptor de hormona tiroestimulante (TSH). Estos son heterogéneos y se clasifican en estimulantes y bloqueantes, y pueden ocasionar tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo. Se ha descrito una tercera clase de anticuerpos antirreceptor de TSH de tipo neutral⁴.

Como factores de riesgo ambientales para el desarrollo de autoinmunidad tiroidea se ha señalado la sobrecarga de yodo y la deficiencia de selenio. Para el caso del yodo se han postulado como posibles mecanismos inmunogénicos: la producción de citoquinas proinflamatorias, el aumento del estrés oxidativo con injuria tisular, y el aumento en la actividad antigénica de la tiroglobulina⁵. Con relación al selenio, micronutriente que participa en las reacciones bioquímicas de la hormonogénesis tiroidea, se ha descrito una disminución en los niveles de ATPO ante la suplementación dietaria con selenio⁶. Sin embargo, hasta la fecha la evidencia es controvertida⁷.

Los anticuerpos antitiroideos han sido detectados en aproximadamente el 50 % de las gestantes con hipotiroidismo subclínico y más del 80 % con hipotiroidismo clínico⁸, pero algunos estudios indican que ellos también pueden estar presentes en pacientes con TSH y hormonas tiroideas normales⁹. Por otra parte, hay reportes de presencia de anticuerpos antiperoxidasa o antitiroglobulina en el embarazo, pero sin que se acompañen de enfermedad tiroidea manifiesta o hipotiroidismo subclínico. Los informes varían según los diversos autores, con cifras que oscilan entre el 2 y el 20 %^8,10. Además, La’ulu y Roberts informan variaciones étnicas en la prevalencia de autoinmunidad tiroidea gestacional. Sobre un total de 3064 muestras de suero encontraron anticuerpos ATG positivos en 10,6 % de las pacientes asiáticas, 1,8 % de las negras, 6,2 % de las hispanas y 6,5 % de las blancas. Con relación a los anticuerpos ATPO, fueron positivos en el 12,4 % de las pacientes asiáticas, 4,1 % de las negras, 11,8 % de las hispanas y 12,3 % de las blancas¹¹.

Mientras que el hipertiroidismo subclínico no ha sido asociado con complicaciones obstétricas, el caso es diferente para el hipotiroidismo subclínico y la autoinmunidad tiroidea². Algunas investigaciones han informado presencia de anticuerpos antitiroideos asociados a menores tasas de implantación, y a una frecuencia más elevada de aborto en los procedimientos de fertilización in vitro^12-14. Otras han sugerido una asociación entre autoinmunidad tiroidea positiva y la presencia de complicaciones obstétricas como parto pretérmino^15,16; sin embargo, la evidencia es contradictoria respecto a la diabetes gestacional y la hipertensión asociada al embarazo^17,18. De acuerdo con las guías de la American Thyroid Association (ATA)⁸, no existe evidencia suficiente para recomendar el tamizaje universal de autoinmunidad tiroidea en la gestación. Hasta el momento se reserva el estudio para pacientes con factores de riesgo (p. ej. Antecedentes familiares, abortos espontáneos recurrentes u otras enfermedades autoinmunes asociadas).

A nivel regional son pocos los informes de rangos hormonales de referencia específicos para diferentes tipos de población (mestizos, afroamericanos y etnias indígenas), como también hay escasos estudios de prevalencia de autoinmunidad tiroidea gestacional o de asociación de anticuerpos antitiroideos con complicaciones obstétricas. Teniendo en cuenta las variaciones étnicas mencionadas en la literatura, tanto en los rangos de hormona tiroestimulante como en la prevalencia de anticuerpos, y dada la ausencia de datos disponibles para nuestra población, el objetivo del presente estudio es describir la prevalencia de autoinmunidad tiroidea en una población de gestantes de base hospitalaria del distrito de Santa Marta, Magdalena (Colombia), y hacer un análisis exploratorio sobre la detección de niveles de los anticuerpos ATPO y ATG, y la presencia de complicaciones obstétricas del tipo aborto, amenaza o parto pretérmino y trastornos hipertensivos del embarazo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Estudio de corte transversal, descriptivo. La población base estuvo conformada por las gestantes atendidas en Centros Hospitalarios del Caribe (CEHOCA), en el periodo comprendido entre el 1 de agosto al 31 de octubre de 2017. Esta institución prestadora de servicios (IPS) de naturaleza privada ofrece servicios de atención primaria y, a la vez, es centro de referencia para la atención de pacientes de alta complejidad (adultos, niños y gestantes). Recibe pacientes provenientes del departamento del Magdalena en la costa Caribe de Colombia.

Se incluyeron pacientes mayores de edad y con embarazo único, que consultaron por urgencia (a cualquier edad gestacional) o ingresaron en trabajo de parto espontáneo (a término) o para realizar cesárea programada, y que voluntariamente aceptaron participar de la investigación. Se excluyeron pacientes con embarazo múltiple, con enfermedad tiroidea pasada o presente conocida (hipotiroidismo o hipertiroidismo), o con otras morbilidades maternas previas al embarazo. Para el cálculo del tamaño muestral se tomó una población base de 900 gestantes, una prevalencia esperada de autoinmunidad tiroidea gestacional de un 10 %¹⁸, nivel de confianza del 95 %, y un margen de error del 5 %. Tamaño muestral: 120 sujetos. Se efectuó muestreo por conveniencia.

Procedimiento. A cada gestante candidata a ingresar se le explicaron los objetivos de la investigación y se la invitó a participar; se procedió a la firma de un consentimiento informado en caso afirmativo. Previa inducción del personal de la clínica sobre la modalidad de recolección de datos, se puso a su disposición un material impreso para el registro y asiento de la información. Personal de la clínica colaboró con el proceso de muestreo, el envío de especímenes al laboratorio y el tratamiento confidencial de los datos.

Se obtuvieron muestras de sangre venosa periférica que se conservaron en viales. Las muestras que se utilizaron dentro de las siguientes 48 horas fueron refrigeradas a una temperatura entre 2-8 grados Celsius (oC), en tanto que las muestras procesadas en los siguientes 30 días se guardaron a -20 oC. Con cada muestra se determinó en suero tiroxina libre (T4L), triyodotironina libre (T3L) y TSH, con la finalidad de detectar pacientes con tiroideopatía previa no conocida. La medición de TSH ultrasensible se realizó por técnica de tercera generación: análisis quimioluminiscente de micropartículas (CMIA). Asimismo, se determinó por la misma metodología T4 y T3 libres. Además, se determinaron anticuerpos antitiroideos: antitiroglobulina (ATG) y antiperoxidasa (ATPO), para lo cual se utilizó análisis quimioluminiscente de micropartículas para la detección de anticuerpos IgG. Con el fin de evitar sesgos, el personal del laboratorio encargado del procesamiento de las muestras desconoció en todo momento los datos clínicos de las pacientes y los fundamentos del estudio.

Para los rangos hormonales se consideraron las guías de la ATA del 2017 (Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum)⁸, las cuales sugieren para el caso de la TSH, y a partir del primer trimestre, un límite superior en el rango de referencia de 4 mU/L. Se definió hipotiroidismo ante valores de TSH superiores 4 mU/L con T4 libre disminuida, o TSH ≥ a 10 miliunidades por litro (mU/L) y con T4 libre normal. El hipertiroidismo se definió ante una TSH suprimida (≤ 0,1 mU/L), con valores elevados de triyodotironina (t3) o tiroxina (t4) libre⁸. Una vez obtenidos, los datos fueron tabulados para su análisis posterior. Para garantizar la calidad de la información se efectuó revisión por pares.

Variables por medir. Edad materna, paridad, edad gestacional, índice de masa corporal⁽¹⁵⁾, nivel socioeconómico, escolaridad, estado civil, antecedentes patológicos personales y familiares, niveles de TSH, T3 y T4 libres, niveles de ATPO y ATG, presencia de hipotiroidismo subclínico y niveles de los anticuerpos en gestantes eutiroideas e hipotiroideas, y presencia de complicaciones del embarazo (aborto, amenaza o parto pretérmino, hipertensión asociada al embarazo y restricción del crecimiento intrauterino).

Análisis estadístico. Para el manejo de los datos se utilizó Epi-Info 7®¹⁹. Las variables continuas se expresaron con media y desviación estándar, o mediana y rango según normalidad, en las gestantes sin complicaciones se determinaron los percentiles 3 y 97 para los valores de TSH, T3 y T4 libres. Las variables categóricas se expresaron con proporciones. La prevalencia se calculó como: número de mujeres con anticuerpos ATG o ATPO positivos/número de mujeres encuestadas, y se categorizó por tipo de anticuerpo positivo y función tiroidea (normal o hipotiroidismo). Para determinar la presencia de complicación, el grupo de gestantes con anticuerpos positivos y negativos se comparó por medio de la razón de oportunidades u Odds ratio (OR).

Aspectos éticos. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Magdalena y autorizado por Centros Hospitalarios del Caribe (CEHOCA). Todas las participantes firmaron un consentimiento informado. Se garantizó la confidencialidad de la información. Los investigadores se comprometieron a informar a los médicos tratantes y a las pacientes en caso de diagnosticarse enfermedad tiroidea, para su tratamiento y seguimiento posterior.

RESULTADOS

Entre el 1 de agosto y el 31 de octubre de 2017 ingresaron en Centros Hospitalarios del Caribe (CEHOCA) un total de 966 gestantes, tanto por consultas obstétricas como para la atención de parto vaginal (a término), o realización de cesárea programada. De este universo cumplieron los criterios de inclusión exclusión del estudio 117 pacientes. Durante el desarrollo de la misma, por inconvenientes en el procesamiento de especímenes, o por la presencia de datos incompletos, seis participantes fueron excluidas, por lo que la muestra quedó conformada con un total de 111 gestantes (figura 1).

Figura 1 Representación del proceso de muestreo 

La mediana de edad en la muestra analizada fue de 23 años, con un rango entre 14 y 40. El rango de edad gestacional al momento de la prueba fue de 6 a 41 semanas, que abarcó los tres trimestres. La mediana de paridad fue 2. De acuerdo con los datos consignados en las historias clínicas, la mayor proporción de embarazadas se hallaba con peso normal, siguiendo en frecuencia el grupo con sobrepeso y obesidad. Las gestantes en su mayoría declararon encontrarse en unión libre; el grado de escolaridad más frecuente fue secundaria (completa o incompleta) (tabla 1).

Tabla 1 Características basales de una población de gestantes de la Clínica CEHOCA, Santa Marta (Colombia), entre el 1 de agosto y el 31 de octubre de 2017 

De las 111 gestantes, 77 cursaban embarazo sin mención de complicación, en tanto que 11 presentaban diagnóstico de aborto espontáneo, 6 amenaza o parto pretérmino, y 17 fueron diagnosticadas con trastornos hipertensivos del embarazo.

Valores de TSH, T4 y T3 libres: la media de TSH en las 77 gestantes con embarazo sin mención de complicación fue de 2,2 miliunidades por litro (mU/L), con un desvío estándar (DS) de ± 1,56. Para la T3 libre la media fue de 2,59 pg/ml (DS ± 0,42), y la T4 libre: media 0,85 ng/dl (DS ± 0,12). La distribución de los valores de TSH y hormonas tiroideas se muestra en la tabla 2.

Tabla 2 Distribución de los valores de TSH y hormonas tiroideas en pacientes sin complicaciones, estudiadas en una población de gestantes de la Clínica CEHOCA, Santa Marta (Colombia), entre el 1 de agosto y el 31 de octubre de 2017 

* Percentiles

** miliunidades por litro

† picogramo por mililitro

‡ nanogramo por decilitro

Autoinmunidad tiroidea: cinco pacientes (4,5 %) presentaron anticuerpos ATPO positivos, 14 pacientes (12,61 %) anticuerpos ATG positivos, en tanto que 3 pacientes mostraron positividad para ambos tipos de anticuerpos.

La frecuencia de hipotiroidismo subclínico (TSH ≥ 4 mU/L y ≤ 10 mU/L, con T3 y T4 libres normales) fue del 9,9 %. Utilizando un valor de corte inferior (TSH ≥ 3 mU/L y ≤ 10 mU/L), la frecuencia de hipotiroidismo subclínico fue del 19,82 %.

La frecuencia de autoinmunidad tiroidea positiva fue del 13,5 % en pacientes eutiroideas, mientras que en pacientes con hipotiroidismo subclínico (TSH entre 3 y 10 mU/L) la frecuencia fue del 18,9 %. Las determinaciones hormonales y de autoanticuerpos se detallan en la tabla 3.

Tabla 3 Determinaciones hormonales y de autoanticuerpos en una población de gestantes de la Clínica CEHOCA, Santa Marta (Colombia), entre el 1 de agosto y el 31 de octubre de 2017 

En cuanto a la asociación entre autoinmunidad y complicaciones obstétricas, la frecuencia de autoinmunidad tiroidea fue del 14,29 % (11/77) en las gestantes con embarazo normal, en tanto que la frecuencia fue del 14,71 % (5/34) en aquellas que presentaron complicaciones obstétricas (OR = 1,03; IC 95 %: 0,32-3,24, p valor de 0,95). La frecuencia de autoinmunidad tiroidea fue del 27,3 % (3/11) para las pacientes con aborto y del 11,8 % (2/17) para las pacientes con trastornos hipertensivos. No se detectó autoinmunidad en las pacientes con amenaza o parto pretérmino, y una de las 2 pacientes a quien se diagnosticó restricción del crecimiento intrauterino presentó positividad para anticuerpos antiperoxidasa y valor elevado de hormona tiroestimulante.

DISCUSIÓN

Este estudio hace una aproximación para establecer la prevalencia de autoinmunidad tiroidea en el embarazo en nuestro medio. Se halló una prevalencia de positividad para ATPO de 4,5 % y de ATG de 12,61 %, y del 2,7 % para ambos anticuerpos positivos. Hubo una prevalencia de hipotiroidismo subclínico que osciló entre el 9,9 y el 19,82 %, dependiendo de los valores de corte utilizados. La frecuencia de autoinmunidad tiroidea fue del 13,5 % en pacientes eutiroideas, y del 18,9 % en pacientes con hipotiroidismo. Se encontraron valores de TSH de 2,18 mU/L (DS ± 1,5), de T3 de 2,57 pg/ml (DS ± 0,42) y de T4 de 0,86 ng/dl (DS ± 0,11) para la población estudiada. No se encontró asociación entre presencia de autoinmunidad y complicaciones obstétricas.

En cuanto a la presencia de anticuerpos ATG y ATPO, si bien la literatura reporta una prevalencia mayor de anticuerpos antiperoxidasa en la población general²⁰, en nuestro estudio hallamos mayor positividad de anticuerpos antitiroglobulina, lo cual pondría en consideración tanto la sensibilidad de la metodología analítica, como la posibilidad de variaciones étnicas.

En cuanto a la prevalencia de hipotiroidismo subclínico, nuestros resultados coinciden con algunos reportes que señalan una frecuencia entre el 3,5-18 %, dependiendo de los valores de hormona tiroestimulante utilizados en la definición^21-23. Sin embargo, la frecuencia de hipotiroidismo subclínico reportada en otros estudios es mucho menor, lo que nuevamente pone de relieve la necesidad de caracterizar localmente las poblaciones^1,24,25.

Respecto de los niveles de TSH, T4 y T3 libres, las medias halladas en nuestro estudio se encuentran dentro de los valores esperados⁸; se menciona que 22 de las 111 pacientes encuestadas (19,82 %) presentaron niveles de TSH ≥ 3 mU/L, límite superior del rango normal de referencia referido en las antiguas guías ATA⁽²⁰⁾, siendo todas gestantes que cursaban tercer trimestre de embarazo.

Respecto al análisis exploratorio entre la presencia de autoinmunidad y complicaciones, en nuestro estudio no hallamos asociación. Esto difiere con reportes de algunos autores, en poblaciones más grandes^26-28.

En cuanto a las debilidades del estudio se tiene que dado que se efectuó muestreo por conveniencia es posible el riesgo de sesgos de selección, y que los hallazgos no son extrapolables a la población general. Como fortalezas del estudio se debe tener en cuenta la metodología para la estimación de los niveles de TSH, T4 y T3 libres y anticuerpos.

CONCLUSIONES

La prevalencia de positividad para ATPO fue de 4,5 % y para ATG fue de 12,61 %. No se encontró asociación entre presencia de autoinmunidad y complicaciones obstétricas. Se requieren estudios poblacionales a fin de establecer rangos de normalidad en la población local.