Introducción
La telorragia, definida como una descarga sanguinolenta por los pezones, puede generar altos índices de ansiedad cuando se presenta durante el embarazo o en el periodo de amamantamiento, por el estrés en la madre y porque ocasiona la interrupción de la lactancia (1). La principal causa de la telorragia durante este periodo es la mastitis, presente sobre todo en madres primíparas, con una prevalencia del 1 % al 2 % (2). Sin embargo, existe una condición clínica poco conocida, denominada síndrome de tuberías oxidadas o síndrome de rusty pipe, capaz de producirla en los primeros días de lactancia y que tiene una prevalencia del 0,1 % (3). Esta entidad, de características autolimitadas y benignas, aparece con más frecuencia en pacientes primíparas, hacia el final del embarazo o al inicio de la lactancia, debido al aumento de la vascularización ductal y alveolar (4).
El diagnóstico es de exclusión y podrá realizarse si el examen físico de la mujer es normal y los resultados citológicos y el cultivo de la secreción son negativos (5). El manejo de la patología es expectante y no debe ser causante de la suspensión de la lactancia materna exclusiva (4).
Este artículo buscaba llevar a cabo una revisión no sistemática de la literatura del síndrome de tuberías oxidadas, pues, aunque la entidad es de carácter autolimitado y benigno (4), es poco conocida y genera gran ansiedad tanto en la madre como en el servicio médico tratante (5). Así mismo, se busca brindar herramientas al personal de salud para ayudar a obtener un adecuado diagnóstico y poder establecer un manejo conveniente, sin la interrupción de la lactancia materna.
Presentación del caso
El caso corresponde a una mujer de 33 años de edad, sin antecedentes de importancia, G4P2V2A1, con 41 semanas de embarazo, quien ingresó al servicio de urgencias en trabajo de parto en fase expulsiva. Se atendió un parto vaginal eutócico, con un recién nacido de sexo masculino, de 3430 gramos de peso, 52 centímetros de talla y puntaje de Apgar de 7-8-10 al primer, quinto y décimo minuto, respectivamente. Cuatro horas posteriores al alumbramiento, la paciente fue llevada a salas de cirugía para la esterilización tubárica.
En las primeras 2 horas del postoperatorio, la paciente presentó telorragia, indolora y bilateral. En el examen físico no había signos clínicos de infección sistémica, los pezones se encontraban sanos, sin signos de inflamación local, ni fisuras o grietas, ni se evidenciaban masas palpables en la mama. Sin embargo, dadas las características de la leche, se decidió suspender la lactancia materna inmediatamente.
El neonato fue hospitalizado en alojamiento conjunto con la madre y las primeras 24 horas fue alimentado con leche de fórmula, la cual fue prescrita por el grupo de neonatología del hospital. Al día siguiente, la telorragia persistió, por lo que se tomó una muestra de la secreción para estudio de coloración de Gram, en la cual se evidenció poca reacción leucocitaria y cocos grampositivos escasos, sin evidencia de células malignas. Una vez obtenidos los resultados, se reinició la lactancia materna por parte de neonatología.
Adicionalmente, se realizó un estudio ultrasonográfico de las glándulas mamarias de la mujer, sin evidencia de imágenes nodulares sólidas ni quísticas, el cual fue clasificado como BIRADS I. El examen físico seguía siendo normal. Posteriormente, la telorragia se resolvió de manera espontánea, por lo que se consideró que la paciente cursaba con un síndrome de tuberías oxidadas. Previo al egreso, se obtuvo el reporte del cultivo que fue negativo. Se dio salida a la paciente y al recién nacido con recomendaciones, signos y síntomas de alarma y una cita de control con medicina general una semana después. La paciente no continuó sus controles de seguimiento en el hospital donde fue reportado el caso, por lo que el último contacto que se tuvo con ella fue a las 48 horas posparto.
Revisión de literatura
El presente es un reporte de caso sobre una paciente tratada en el Hospital San Rafael de Tunja (Colombia), en 2019. Se presentaron sus datos clínicos, así como una revisión no sistemática de la literatura respecto a la patología, que busca proveer información sobre los diagnósticos diferenciales de las telorragias en mujeres en estado de embarazo o posparto.
La literatura fue obtenida en el periodo junio de 2019-febrero de 2020, a partir de tres bases de datos: Pubmed, SciELO y Embase. Fueron incluidos exclusivamente artículos publicados en español e inglés. Se tomó como ventana de tiempo de la búsqueda desde enero de 2000 hasta febrero de 2020.
Los descriptores en ciencias de la salud empleados para la búsqueda de literatura en español fueron: lactancia materna, leche humana, periodo posparto . trastornos puerperales; para los artículos en inglés, los medical subject headings de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos fueron: breast feeding, breast milk, postpartum period . puerperal disorders. Adicionalmente, en la búsqueda se incluyeron los términos síndrome de rusty pipe y telorrea sanguinolenta. Se seleccionaron todos los artículos con reportes de casos y revisiones de literatura sobre telorragias y el síndrome de tuberías oxidadas.
La búsqueda arrojó 211 artículos. Se leyeron los resúmenes y se excluyeron los casos de telorrea en hombres, en mujeres en edades no fértiles, en mujeres no puerperales o no embarazadas. Adicionalmente, se excluyeron los reportes de casos asociados a telorrea en la infancia y las revisiones de literatura sobre patologías exclusivamente malignas. Así, se obtuvieron 14 artículos, incluidos para la revisión de la literatura (tabla 1). En cada artículo se analizó la paridad, la edad y el seguimiento de las pacientes que habían sido diagnosticadas con síndrome de tuberías oxidadas. No se encontraron artículos similares en Colombia. A nuestro conocimiento, este es el primer reporte de caso en este país.
Título del artículo | Autor y año de publicación | Tipo de estudio | Población del estudio | País de reporte |
Rusty pipe syndrome, a cause of bloody nipple discharge: case report | Silva et al. (2014) | Reporte de caso | Primigrávida de 31 años | Portugal |
Sindrome de las tuberías oxidadas: reporte de caso | Navarro et al. (2016) | Reporte de caso | Paciente de 30 años, con embarazo de 40 semanas | Perú |
Rusty-pipe syndrome: a rare cause of change in the color of breastmilk | Cizmeci et al. (2013) | Carta al editor | Pacientes puérperas o embarazadas con telorrea sanguinolenta | Turquía |
Rusty pipe síndrome | Çintesun et al. (2017) | Reporte de caso | Primigrávida de 28 años | Turquía |
Rusty-pipe syndrome | Virdi et al. (2001) | Reporte de caso | Primigrávida de 26 años | India |
Rusty pipe syndrome in a 22-year-old primigravida at 26 weeks’ gestation | Guèye et al. (2013) | Reporte de caso | Primigrávida de 22 años | Senegal |
Rusty pipe syndrome: a case report | Thota et al. (2013) | Reporte de caso | Primigrávida de 21 años | India |
Blood-stained colostrum and human milk during pregnancy and early lactation | Barco et al (2014) | Reporte de caso | Primigrávida de 26 años | Barcelona |
Rusty pipe syndrome: counselling a key intervention | Faridi et al. (2013) | Reporte de serie de casos | Paciente en puerperio inmediato con telorrea sanguinolenta | India |
Se encontró una mayor incidencia en mujeres primíparas y en la tercera década de la vida. El seguimiento de las pacientes no fue una variable mencionada en la mayoría de los casos.
Análisis clínico del síndrome de tuberías oxidadas
El síndrome de tuberías oxidadas es un cuadro clínico poco descrito en la literatura, caracterizado por la aparición de telorragia durante el embarazo o en los primeros días posparto, sin ningún otro signo o síntoma asociado. Es de carácter benigno y autolimitado y se presenta principalmente en primíparas (6). Su nombre se debe al color que adquiere el calostro al mezclarse con la sangre, lo que genera una secreción de color naranja o café que se asemeja al agua de una “tubería oxidada” (7).
Etiología
El síndrome de tuberías oxidadas ocurre por el incremento en la vascularización del alvéolo mamario. Se presenta, sobre todo, en el tercer trimestre o en el puerperio, cuando la vascularización de las mamas está significativamente aumentada y la red de capilares es susceptible al trauma durante la lactancia (8). En ese caso, al succionar los conductos galactóforos, el recién nacido genera una presión negativa que facilita así la ruptura y descamación de los capilares que envuelven los conductos, lo que lleva a salida de leche con sangre a través de los pezones (7).
Abordaje diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de tuberías oxidadas es inicialmente clínico, por lo que es precisa una buena anamnesis y un examen físico minucioso. En ocasiones, la madre refiere haber visto la secreción sanguinolenta o la regurgitación de leche rojiza del recién nacido (9). Es frecuente que esta condición pase inadvertida, pues las mujeres no tienen dolor ni cambios inflamatorios en los senos (10).
El diagnóstico será realizado luego de un examen físico normal y de la obtención de resultados citológicos y cultivos negativos de la secreción sanguinolenta (5). La interpretación de la citología debe ser cuidadosa, pues es frecuente encontrar acumulación de células epiteliales en mujeres sanas que pueden parecer micropapilomas como resultado de la formación de alvéolos (11).
Manejo
Una vez realizado el diagnóstico de síndrome de tuberías oxidadas, es esencial una consejería sobre la lactancia. Deberá emplearse una escucha activa, teniendo en cuenta las preocupaciones de la madre y siempre será importante brindarle información en un lenguaje comprensible y dando recomendaciones. Lo anterior con el fin de evitar la suspensión innecesaria de la lactancia (12).
Si el recién nacido tolera adecuadamente la secreción, la lactancia materna debe promoverse (13); no obstante, el consumo de la leche sanguinolenta puede generar regurgitación y vómito en el recién nacido, en cuyo caso se podría considerar el uso temporal de leche de fórmula mientras la telorragia se resuelve (13). Es importante tener en cuenta que la presencia de vómito sanguinolento en el neonato podría hacer pensar en una hemorragia digestiva del recién nacido. Desde el punto de vista pediátrico, se puede considerar realizar la prueba de Apt-Downey como abordaje diagnóstico inicial, la cual permite diferenciar la sangre fetal de la sangre materna (1).
Diagnóstico diferencial
Durante el embarazo y la lactancia, las causas más comunes de telorragia son la congestión vascular y el trauma; este último se refleja como grietas o fisuras en los pezones, que suelen ser dolorosas y evidentes al examen físico, por lo que su diagnóstico es más sencillo (9).
Al evaluar a mujeres lactantes con telorragia, el principal propósito es diferenciar las secreciones de origen benigno de aquellas que puedan explicarse mediante una patología maligna o potencialmente maligna (14). Por lo general, los tumores mamarios son los mismos en mujeres embarazadas, mujeres lactantes y mujeres no embarazadas; no obstante, las patologías de la mama suelen manifestarse con mayor frecuencia durante la lactancia y el embarazo, debido a los cambios hormonales por los que cursan las mujeres en este periodo (7).
Todas las masas mamarias encontradas durante el embarazo y la lactancia deben ser evaluadas cuidadosamente, pues el diagnóstico de masa no maligna podrá ser realizado solamente posterior a una evaluación clínica y radiológica meticulosa (15)
Adicionalmente, es importante tener en cuenta la lateralidad de la telorragia, pues en caso de unilateralidad u obtener hallazgos en el examen físico compatibles con una masa, se debe realizar siempre un ultrasonido para descartar alguna lesión intraductal proliferativa (9). Así mismo, el seguimiento es aconsejado y en caso de encontrar alteraciones en el examen físico o de persistencia de telorragia, es necesaria una galactografía para excluir tumores intraductales (9).
La importancia en el reconocimiento del síndrome de tuberías oxidadas radica en poder descartar malignidad y disminuir estrés en la madre y el grupo médico, así como en garantizar una alimentación adecuada al recién nacido (9,10). Los beneficios de la lactancia materna son indiscutibles; no solo reducen el riesgo de enfermedades infecciosas, de enfermedades atópicas y de obesidad infantil, sino que también reduce el síndrome de muerte súbita del lactante (16).
Conclusión
El síndrome de tuberías oxidadas es una condición clínica poco conocida, que no suele estar dentro de los diagnósticos diferenciales en los casos de telorragia asociada a la lactancia. Sin embargo, es primordial que el personal de salud conozca esta patología, pues a pesar de ser un cuadro benigno y autolimitado, puede generar mucho estrés en la madre y en el servicio tratante. Adicionalmente, puede generar la interrupción innecesaria de la lactancia materna en un momento crítico para el recién nacido.